38. Опухоли глазницы. Диагностика. Лечение.

В глазнице могут развиваться все виды опухолей, встречающихся у человека. Они имеют различное происхождение: распространяются из соседних областей (из полости черепа, верхней челюсти, сосудистой оболочки и т. д.), представляют собой метастазы опухолей других органов и наконец первично возникают из стенок или клетчатки глазницы и расположенных в ней образований - мышц, сосудов, нервов. У большинства больных встречаются первичные новообразования глазницы.

Основным признаком опухоли глазницы является прогрессирующий экзофтальм. Глаз может быть не только выпячен, но и отклонен в ту или иную сторону. Обычно в большей или меньшей степени нарушается подвижность глазного яблока в направлении локализации опухоли. Сохранение подвижности и отсутствие отклонения глаза наблюдаются только в случаях расположения новообразования в мышечной воронке. Развитию экзофтальма предшествуют, хотя далеко не всегда, отек век, парестезии периорбитальной области; боли различной интенсивности, иррадиирующие в соседние участки, встречаются весьма редко. В дальнейшем с появлением экзофтальма наблюдаются снижение остроты зрения, диплопия, сужение поля зрения или центральная скотома. На глазном дне обнаруживаются застойный диск, атрофия зрительного нерва, складчатость сетчатки. Возможны изменения рефракции, повышение внутриглазного давления, изъязвление роговицы. Перечисленные симптомы наблюдаются в различных сочетаниях в зависимости от расположения, величины, темпа роста и характера опухоли. Но порой наличие экзофтальма долго служит единственным проявлением орбитального новообразования.

Весьма характерный симптом опухоли глазницы - уменьшение степени или полное отсутствие репозиции глаза при надавливании на глазное яблоко (в норме смещаемость глазного яблока в глазницу составляет 6 мм). В последнее время стали использовать специальные приборы - орбитотонометры, позволяющие производить дозированное давление на глаз и вычислять степень его репозиции в зависимости от величины нагрузки. По орбитотонометрическим данным можно до известной степени судить о сущности процесса и его локализации.

Доброкачественные новообразования глазницы преобладают среди других опухолей (около.80 %). Тем не менее, будучи доброкачественными, они могут приводить к потере зрения, а иногда (при прорастании в череп) и более тяжелым последствиям.

Гемангиома - наиболее часто встречающаяся опухоль глазницы. Она может быть капиллярной, ветвистой и кавернозной. Последняя всегда окружена капсулой. Кавернозные ангиомы составляют примерно 3/4 сосудистых опухолей орбиты.

Гемангиома - врожденная опухоль. Она растет на протяжении 5-10 лет и дольше, хотя рост может быть неравномерным: то медленным, то быстрым. Гемангиома наблюдается обычно у лиц в возрасте 30-35 лет, причем у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. Располагается обычно ретробульбарно, в большинстве случаев в мышечной воронке.

Для сосудистых опухолей характерны повторные подконъюнктивальные кровоизлияния, о которых всегда следует расспрашивать больных в случае подозрения на сосудистую опухоль. При расположении новообразования в переднем отделе глазницы оно просвечивает через конъюнктиву или ткани век в виде припухлости фиолетового цвета, мягкой или эластичной консистенции.

Диагностика облегчается при обнаружении на рентгенограммах плотных теней (ангиолиты).

Кисты глазницы - опухолеподобные образования различной величины, характеризующиеся наличием капсулы и заключенного в ней кашицеобразного или слизистого содержимого. По происхождению и структуре они неодинаковы. В клинической практике чаще встречаются дермоидные кисты и распространяющиеся в глазницу слизистые кисты придаточных пазух (mucocele).

Дермоидные кисты локализуются главным образом у края глазницы, однако могут быть и ретробульбарными. Они возникают как порок развития в результате отщепления отдельных участков эктодермы. Структура стенок дермоидных кист соответствует структуре кожи. Они содержат волосяные фолликулы, сосуды и т. д. Кисты могут быть одно- и многокамерными, диаметр их достигает 8-10 см, консистенция мягкоэластичная. Рост кисты вначале медленный, но в дальнейшем, например после травмы или в пубертатном периоде, ускоряется.

Мукоцеле возникает чаще в лобной, реже в решетчатой и верхнечелюстной пазухах. В основе процесса лежит скопление невоспалительного секрета в них. Заболевание прогрессирует медленно.

Клинически мукоцеле - мягкая, эластическая, подкожная опухоль, порой флюктуирующая. Большое диагностическое значение имеет наличие дефекта в стенке глазницы и ее сообщение с одной из пазух, устанавливаемое при рентгенографии или пальпации. Дефект образуется вследствие атрофии костной стенки под влиянием давления кисты.

Изменения в виде экзофтальма, смещения глазного яблока и других явлений при кистах обусловлены их положением в глазнице, величиной, временем и темпами развития. При глубоком расположении кист диагноз может быть установлен только в ходе оперативного вмешательства.

Остеома - опухоль из зрелой костной ткани, по внешнему виду мало отличающаяся от нормальной кости. Возникает обычно в придаточных полостях, чаще всего в лобной, и отсюда, разрушая кость, прорастает в глазницу. Поверхность остеомы покрыта надкостницей, подслизистой и слизистой оболочками синуса. Опухоль связана со стенкой пазухи ножкой, болезненная, очень плотная, растет медленно, может сочетаться с мукоцеле. Степень выпячивания глаза варьирует. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, позволяющим установить величину, форму и отношение опухоли к окружающим тканям. Из других доброкачественных опухолей глазницы можно назвать фибромы, хондромы, невриномы, смешанные опухоли слезной железы.

Лечение доброкачественных опухолей в основном оперативное. Хирургическое удаление опухолей глазницы осуществляют путем простой или костной орбитотомии. Простая орбитотомия позволяет удалять новообразования, расположенные в переднем и среднем отделах глазницы. При глубоком ретробульбарном положении новообразования обычно прибегают к временной резекции наружной стенки глазницы (костно-пластическая орбитотомия).

Опухоль удаляют по возможности тупым путем. При новообразованиях зрительного нерва его приходится резецировать на некотором протяжении. Во избежание рецидива важно удалить опухоль полностью.

Злокачественные опухоли в отличие от доброкачественных характеризуются не только быстрым ростом, но и способностью к метастазированию. Они могут развиваться также из ранее доброкачественных новообразований вследствие их малигнизации. Малигнизации подвергаются, например, смешанные опухоли слезной железы и другие новообразования.

Саркома - наиболее часто встречающаяся из злокачественных опухолей глазницы, развивающаяся из надкостницы, влагалища глазного яблока, мышц жировой клетчатки, нервных элементов и т. д. Располагается чаще в верхней половине глазницы. Особой злокачественностью отличаются рабдомиосаркомы. Они характеризуются ранним метастазированием в легкие, мозг и другие органы, весьма склонны к рецидивированию. Опухоли поражают преимущественно детей первого десятилетия жизни, но могут наблюдаться и в более старшем возрасте. Иногда саркомы развиваются в течение нескольких недель, заставляя подозревать воспалительный процесс в глазнице.

Карцинома - эпителиальная опухоль. Как первичное новообразование встречается редко, лишь в случаях дистопии эпителиальных элементов. Значительно чаще развивается вторично, распространяясь в глазницу с кожи век, конъюнктивы, слезного мешка, придаточных пазух носа. Может возникнуть и как метастаз при раке других органов (молочной железы, матки, печени и др.). Карцинома растет медленно. Клиническая картина зависит от первичной локализации процесса. В запущенных случаях опухоль заполняет всю глазницу, захватывая глазное яблоко, зрительный нерв и прорастая в придаточные пазухи.

Лечение злокачественных опухолей оперативное и лучевое, причем лучевая терапия может иметь и самостоятельное значение. Наилучший непосредственный эффект она дает при некоторых видах сарком. Обычно хирургическое и лучевое лечение комбинируют: вначале производят операцию, а затем назначают курс телегамматерапии. При вторичных и метастатических опухолях глазницы лучевое лечение и химиотерапия представляют в сущности единственный метод лечения.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей заключается в экзентерации орбиты. Лишь в редких случаях, при наличии инкапсулированных опухолей, может быть произведена орбитотомия с сохранением глазного яблока.

Экзентерацию орбиты осуществляют с удалением век (если они вовлечены в опухолевый процесс) или с их сохранением. Кожу (или слизистую оболочку) разрезают до кости по окружности орбиты. Также рассекают надкостницу и отделяют ее от кости до вершины глазницы. Пересекают зрительный нерв, сосуды и мышцы. Все содержимое глазницы удаляют. В случаях распространения опухоли на придаточные пазухи производят комбинированную операцию - экзентерацию орбиты и синусов. Все операции на глазнице необходимо производить под интратрахеальным наркозом.