33. Аномалии положения, деформации век (трихиаз, энтропион, эктропион, симблефарон, лагофтальм, птоз).

Трихиаз — неправильный рост ресниц передней пластины века, со¬ провождающийся раздражением ро¬ говицы и конъюнктивы, вторичным инфицированием. Трихиаз бывает врожденным и приобретенным. Он может развиться как следствие блефарита, а может быть вызван щелочным ожогом, руб¬ цовым пемфигоидом, трахомой или опухолью. Клинически проявляется слезотечением, ощущением инород¬ ного тела, поверхностным точечным кератитом. Для защиты роговицы можно ис¬ пользовать мягкие контактные лин¬ зы. После обычной эпиляции ресни¬ цы вырастают вновь в полную вели¬ чину через 10 нед. При ограничен¬ ных поражениях для разрушения не¬ скольких неправильно растущих рес¬ ниц применяют электролиз волося¬ ных луковиц, а при обширных про¬ водят пластику края века. Прогноз благоприятный, но зависит от этио¬ логии процесса. Возможно рециди вирование

Заворот века (син. энтропион) — заболевание, при котором край века и ресницы повернуты к глазному яб¬ локу. Это приводит к постоянному раздражению глаза, образованию эро¬ зии и язв роговицы, инъекции конъюнк¬ тивальных сосудов, слезотечению. Раз¬ личают следующие формы заворота век: врожденный, возрастной, спа¬ стический, рубцовый. Врожденный заворот века чаще наблюдается у представителей мон¬ голоидной расы и является следстви¬ ем утолщения кожи и гипертрофии волокон круговой мышцы глаза у ресничного края. Лечение врожден¬ ного заворота состоит в дозирован¬ ной полулунной резекции кожи и круговой мышцы глаза, а в случае необходимости резекция может быть дополнена наложением выворачи¬ вающих швов. Врожденный заворот часто исчезает в течение первых ме¬ сяцев жизни ребенка. Возрастной заворот возникает вследствие растяжения связок век, атонии ретрактора нижнего века, не¬ стабильности тарзальной пластинки. Возрастной заворот корригируют пу¬ тем горизонтального укорочения на¬ ружной связки век, пластики ретрак¬ тора, резекции кожно-мышечного лоскута, а также сочетания этих ме¬ тодик. Прогноз хороший. Спастический заворот характери¬ зуется возрастным растяжением структур нижнего века, которое при возрастном энофтальме приводит к нестабильности нижнего века. Во¬ локна круговой мышцы глаза посте¬ пенно смещаются по направлению к краю века, происходит их гипертро¬ фия. Возникновение такого заворота века провоцируется блефароспаз- мом. При спастическом завороте ве¬ ка оправдано сочетание горизон¬ тального укорочения его наружной связки, а в случае необходимости операцию дополняют пластикой рет¬ рактора нижнего века и удалением кожного лоскута нижнего века. В от¬ личие от возрастного заворота спа¬ стический чаще рецидивирует.

Выворот края века (син. эктропи- он) — заболевание, при котором веко отходит от глаза, вследствие чего об¬ нажается пальпебральная и бульбар¬ ная конъюнктива. Практически все¬ гда происходит выворот нижнего ве¬ ка. Даже при незначительной степе¬ ни выворота нижнего века смещает¬ ся нижняя слезная точка, что приво¬ дит к слезотечению. Эпителий паль¬ пебральной части конъюнктивы нижнего века начинает ороговевать. Веко провисает, выворот нижней слезной точки приводит к слезостоя- нию и тягостному для пациентов по¬ стоянному слезотечению, развитию хронического блефарита и конъюнк¬ тивита. Выраженный лагофтальм мо¬ жет способствовать образованию яз¬ вы роговицы. Различают следующие формы вы¬ ворота края века: врожденный, воз¬ растной, паралитический, рубцовый. Врожденный выворот, особенно изолированный, — наиболее редко наблюдающаяся форма; обусловлен укорочением наружной — кожно¬ мышечной — пластинки века. При невысокой степени дезадаптации ве¬ ка, как правило, нет необходимости хирургической коррекции. Возрастной выворот — наиболее часто встречающаяся форма; вызы¬ вается чрезмерным растяжением связок век, что приводит к провиса¬ нию века. Лечение хирургическое — горизонтальное укорочение нижнего века (рис. 7.4). При изолированном вывороте нижней слезной точки ам¬ булаторно производят вертикальное укорочение конъюнктивы и наложе¬ ние швов, репонирующих нижнюю слезную точку. Паралитический выворот наблю¬ дается при параличе лицевого нерва, может произойти после денервации волокон круговой мышцы глаза (бо- тулотоксин). Лечение заключается в постоянном увлажнении глаза; на период лечения веки заклеивают. При длительно сохраняющейся па¬ тологии (более 6 мес) производят го¬ ризонтальное укорочение наружной связки века, при необходимости вы¬ полняют блефарорафию. Рубцовый выворот развивается вследствие ожога, после травм и операций, при инфекциях кожи. В момент термического ожога плот¬ ное зажмуривание может предот¬ вратить повреждение краев век. Ле¬ чение рубцового эктропиона слож¬ ное, как правило, длительное. В са¬ мые ранние сроки после появления выворота целесообразно произвести блефарорафии, а в отсроченный пе¬ риод может потребоваться свобод¬ ная кожная пластика. Часто возни¬ кает необходимость в местном при¬ менении протеолитических фер¬ ментов, проведении физиотерапии. Прогноз при выполнении соответ¬ ствующего вмешательства хороший, эффект, как правило, стабильный, но в тяжелых случаях возможны ре¬ цидивы.

Симблефарон – это сращение конъюнктивы века с конъюнктивой глазного яблока. Может быть полным или частичным. Симптомы патологии зависят от первичного заболевания, возможны боли, рези, слезотечение, наличие косметического дефекта и пр. Для диагностики симблефарона используют внешний осмотр, визиометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, биомикроскопию с использованием щелевой лампы. Дополнительно применяют лабораторные методы – соскоб с конъюнктивы, пробу Ширмера и пробу Норна. При необходимости назначают консультации других специалистов. Лечение симблефарона хирургическое с последующей длительной медикаментозной терапией.

Симблефарон возникает в результате термической или химической травмы (ожог глаз кислотой или щёлочью), хронического кератоконъюнктивита или конъюнктивита. В ряде случаев патология является осложнением после таких системных заболеваний, как рубцующий пемфигоид и болезнь Стивенса-Джонсона. Выделяют полный и частичный симблефарон. При полном симблефароне сращение происходит на всем протяжении конъюнктивы века, при частичном возникают отдельные спайки, охватывающие часть слизистой века.

Клинические проявления посттравматической формы патологии зависят от тяжести ожога. Обычно заболевание сопровождаются интенсивным болевым синдромом в области глаза, слёзотечением, помутнением роговицы, резким отеком конъюнктивы вплоть до некроза. Происходит поражение конъюнктивальной оболочки и подлежащих тканей, что в дальнейшем приводит к рубцовому сращению конъюнктивы, укорочению сводов и образованию симблефарона. При системных патологиях на первый план выходят клинические проявления данных заболеваний.

Птоз верхнего века (син. блефа- роптоз) — аномально низкое поло¬ жение века по отношению к глазно¬ му яблоку. Данная патология может быть врожденной и приобретенной. Врожденный птоз — заболевание с аутосомно-доминантным типом на¬ следования, при котором развивает¬ ся изолированная дистрофия мыш¬ цы, поднимающей верхнее веко (миогенный), или имеется аплазия ядра глазодвигательного нерва (ней¬ рогенный). Различают врожденный птоз с нормальной функцией верх¬ ней прямой мышцы глаза (самый частый тип врожденного птоза) и птоз со слабостью этой мышцы. Птоз часто односторонний, но может про¬ являться на двух глазах. При частич¬ ном птозе ребенок приподнимает ве¬ ки, используя лобные мышцы, и за¬ прокидывает голову (поза "звездоче¬ та"). Верхняя пальпебральная бороз¬ да обычно выражена слабо или от¬ сутствует. При взгляде прямо верх¬ нее веко опушено, а при взгляде вниз

расположено выше противополож¬ ного. Палъпебромандибулярный синдром (синдром Гунна) — редко наблюдаю¬ щийся врожденный, как правило, односторонний птоз, связанный с синкинетической ретракцией опу¬ щенного верхнего века при стимуля¬ ции крыловидной мышцы на сторо¬ не птоза Непроизволь¬ ное поднимание опущенного верхне¬ го века происходит при жевании, от¬ крывании рта или зевоте а отведение нижней челюсти в сто¬ рону, противоположную птозу, так¬ же может сопровождаться ретракци¬ ей верхнего века При этом синдроме мышца, поднимаю¬ щая верхнее веко, получает иннерва¬ цию от моторных веточек тройнич¬ scanned by К. А. А. ного нерва.

Лагофтальм — неполное смыкание глазной щели. Причины его возник¬ новения — поражение лицевого нер¬ ва. ретракция, рубцие век, экзоф¬ тальм, симблефарон. Поражение ли¬ цевого нерва может быть врожден¬ ным, идиопатическим (паралич Бел¬ ла), развиться как следствие охлаж¬ дения, заболевания уха, травмы, опе¬ рации, опухоли, менингита, ВИЧ- инфекции и других заболеваний. Объективно глазная щель на сто¬ роне поражения заметно шире, ниж¬ нее веко опущено и отстает от глаз- гическая синки- незия этого вида обусловлена пора¬ жениями ствола мозга. ного яблока. Вследствие выворота нижнего века и слезной точки появ¬ ляется слезотечение. Из-за несмыка- ния век глаз открыт во время сна. Постоянный или временный лаго- фтальм приводит к развитию сухости глаза, возникают дистрофии рогови¬ цы, кератиты, язвы роговицы (рис. 7.11). Лечение зависит от причины воз¬ никновения лагофтальма. При пара¬ личе лицевого нерва проводят лече¬ ние у невролога под постоянным на¬ блюдением офтальмолога. Местное лечение на начальном этапе направ¬ лено на увлажнение роговицы (ис¬ кусственная слеза, 20 % раствор сульфацил-натрия, облепиховое масло, мази с антибиотиками, осо¬ бенно на ночь) и уменьшение слезо¬ течения (веко временно подтягивают пластырем). Латеральное и медиаль¬ ное сшивание век производят в про¬ цессе лечения как при временном, так и при стойком лагофтальме, что¬ бы избежать поражения роговицы. С целью функциональной реабилита¬ ции вводят золотые имплантаты в верхнее веко, а также осуществляют горизонтальное укорочение нижнего века, чтобы подтянуть его к глазному яблоку. Прогноз, как правило, благопри¬ ятный, но при наличии язвы рогови¬ цы он значительно ухудшается. Эссенциальный блефароспазм — идиопатическое прогрессирующее заболевание, сопровождающееся непроизвольными тоническими спастическими сокращениями кру¬ говых мышц век обоих глаз продол¬ жительностью от нескольких секунд до нескольких минут и с годами приводящее к полному закрытию век. Причина развития заболевания неизвестна, предполагается цен¬ тральный генез поражения. Заболе¬ вание обычно возникает у лиц стар¬ ше 50 лет, часто сопряжено с болез¬ нью Паркинсона. Женщины заболе¬ вают в 3 раза чаще. Спазмы практически всегда дву¬ сторонние, обычно начинаются с легких подергиваний, с течением времени могут перейти в контракту¬ ры и спазмы мышц верхней части лица. В тяжелых случаях заболевание может прогрессировать до тех пор, пока пациент не становится практи¬ чески слепым. Провоцирующими факторами являются стрессы, яркий свет, зрительная нагрузка. Дифференциальную диагностику проводят с гемифациальным спаз¬ мом, для уточнения диагноза требу¬ ется проведение МРТ или МРТ-ан- гиографии. Невралгия тройничного нерва, экстрапирамидальные заболе¬ вания (энцефалит, рассеянный скле¬ роз), психогенные состояния также могут сопровождаться блефароспаз- мом. Дифференцируют от рефлек¬ торного блефароспазма, возникаю¬ щего при стимуляции ветвей трой¬ ничного нерва (язва роговицы, ино¬ родное тело в роговице, иридоцик- лит). scanned by К. А. А. 166 Лечение может быть консерватив¬ ным и хирургическим. Медикамен¬ тозные способы лечения эссенци- ального блефароспазма, как прави¬ ло, малоэффективны. Методом вы¬ бора являются местные инъекции токсина ботулизма (тип А), который вызывает временный паралич круго¬ вой мышцы глаза. Хирургическое ле¬ чение (миоэктомия) проводят при непереносимости ботулотоксина или неэффективности лечения этим пре¬ паратом. Эссенциальный блефароспазм в целом плохо поддается лечению, ре¬ цидив заболевания после инъекции ботулотоксина возникает через 3— 4 мес, в связи с чем требуется прове¬ дение повторных курсов инъекций.