Эталоны ответов к тестовым заданиям по теме: «Приобретенные пороки сердца в амбулаторно-поликлинической практике. Дифференциальная диагностика. Ведение больных на амбулаторном этапе»

№ вопроса		№ вопроса
1	Д	11	Г
2	Г	12	Д
3	Д	13	Б
4	Б	14	В
5	Д	15	Д
6	В	16	Д
7	Г	17	В
8	А	18	В
9	А	19	В
10	Б	20	Б

6. Практическая работа.

1. Опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование больного с приобретенным пороком сердца на амбулаторном этапе.

2. Определение тактики ведения больного с приобретенным пороком сердца на амбулаторном этапе.

3. Определение необходимости и выписка листка нетрудоспособности больному с приобретенным пороком сердца.

5. Оформление посыльного листа на МСЭК при пороках сердца.

7. Задания на закрепление темы занятия.

Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.

Ситуационные задачи по теме «Приобретенные пороки сердца в амбулаторно-поликлинической практике. Дифференциальная диагностика. Ведение больных на амбулаторном этапе».

Задача № 1

Больная Г., 20 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на выраженную одышку, сердцебиение, усиливающиеся при малейшем движении. Больна ревматизмом с 6-летнего возраста, состоит на диспансерном учете. Регулярно получает противорецидивное лечение. Ухудшение состояния отмечает в течение 3 дней, связывает это с переохлаждением. Объективно: температура 37,2⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, умеренной влажности. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы. ЧДД 30 в мин. Левая граница сердца определяется по левой средне-ключичной линии. Над верхушкой грубый систолический шум, 1-й тон здесь ослаблен. ЧСС 98 в мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу дальнейшую тактику.

5. Проведите экспертизу трудоспособности.

Эталон к решению задачи №1

1. Повторная ревматическая лихорадка Недостаточность митрального клапана в стадии декомпенсации.

Обоснование: данные анамнеза – ухудшение состояния в связи с переохлаждением и физическим переутомлением; состоит на диспансерном наблюдении по поводу ревматизма; жалобы – одышка и сердцебиение в состоянии покоя;объективные данные: при осмотре: лихорадка, влажность кожи, ЧДД - 30 в мин.; при перкуссии: расширение границ сердца влево; при аускультации: на верхушке сердца ослабление 1 тона и грубый систолический шум.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, альфа₂-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки.

3. Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о его хирургической коррекции.

5. Необходимо выписать листок нетрудоспособности (в стационаре).

Задача № 2

Больная 32 лет обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на одышку при ходьбе в течение полугода. В детстве отмечает частые ангины, в 15-летнем возрасте болели и припухали суставы. В возрасте 20 лет диагностирован порок сердца.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2,0 см, грубый систолический шум, акцент II тона во II межреберье слева. ЧСС-72 в минуту. АД-120/70 мм.рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.

1.О каком пороке сердца можно думать?

2.Какая причина порока сердца?

3. Что необходимо уточнить и какими способами?

4. Тактика ведения в поликлинике.

Эталон к решению задачи №2

1. О недостаточности митрального клапана.

2. Ревматизм.

3. Активность ревматизма (анализ крови, ревматические пробы), состояние митрального клапана, степень регургитации (ЭхоКГ).

4. Необходимо выписать листок нетрудоспособности, направить к кардиохирургу для решения вопроса о возможности хирургической коррекции митральной недостаточности.

Задача № 3

Больной 36 лет до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, работал. Накануне после значительной физической нагрузки появилось сердцебиение, одышка. Обратился в поликлинику: ритм сердца правильный, грубый интенсивный систолический шум во второй точке. АД- 110/95 ммрт.ст.

1. Какой порок сердца можно предполагать?

2. Куда должен проводиться шум?

3. Что помимо шума характерно для данного порока у больного?

4. Что может быть обнаружено на ЭКГ?

5. Тактика врача поликлиники.

Эталон к решению задачи № 3

1. Аортальный стеноз.

2. На сосуды шеи.

3. Малое пульсовое давление.

4. Признаки гипертрофии ЛЖ.

5. Выписать листок нетрудоспособности, провести дообследование (в т.ч. ЭхоКГ), направить к кардиохирургу для решения вопроса о возможности хирургической коррекции данного порока.

Задача № 4

Больной,25 лет вызвал участкового терапевта на дом. Жалобы- на лихорадку 38,7⁰С в течение 2-х дней, до этого температура в течение недели была 37,4⁰С, потливость, сердцебиение, одышка при небольшой физической нагрузке или в покое, боли в области сердца, длительные, умеренной интенсивности, боли в суставах. Из анамнеза известно: около 2-х недель назад была экстракция зуба, страдает хроническим тонзиллитом. Наличие операции, травм, гемотрансфузий отрицает.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с серовато-желтым оттенком, петехиальные геморрагические высыпания на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах; петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века или на слизистой полости рта. Положительная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, ЧДД=22 в мин. Смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок. При аускультации I и II тоны сердца ослаблены. Во II м/р справа от грудины , а также в точке Боткина появляется тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Шум имеет характер decrescendo и проводится на верхушку сердца. АД=130/60 мм рт.ст. ЧСС=96 в мин. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову 10*9*8 см, селезенка. Стул, диурез в норме.

1. Установите правильный диагноз. Наиболее вероятный возбудитель.

2. Как интерпретировать наличие петехиальных геморрагических высыпаний на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах; петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века или на слизистой полости рта.

3. Какой клапан предположительно поражен?

4. Ваша тактика.

Эталон к решению зачади № 4

1. Инфекционный эндокардит. Недостаточность аортального клапана. ХСН I, ФК2. Стрептококк группы А.

2. Многочисленные иммунопатологические реакции во внутренних органах, связанные, в частности, с отложением иммуноглобулинов и ЦИК на базальных мембранах.

3. Аортальный клапан.

4. Экстренная госпитализация, забор крови на стерильность, срочное проведение ЭхоКГ.