Вентиляция с положительным давлением может быть инвазивной или неинвазивной. Ивл с интубацией трахеи называют инвазивными методами.

 

 Неинвазивные методы ИВЛ.

 

В конце 80-х годов XX века для длительной вентиляции легких был предложен новый метод респираторной поддержки - неинвазивной, или вспомогательной, ИВЛ с помощью носовых и лицевых масок (НШВЛ).

Для полного понимания методов неиназивнои ИВЛ положительным давлением, необходимо рассмотреть процесс дыхания.

Во время спонтанного вдоха сокращение дыхательных мышц уменьшается внутригрудное давление и становится ниже атмосферного, что способствует поступлению воздуха в легкие. Объем газа, поступающего в легкие с каждым вдохом, определяется величиной отрицательного давления в дыхательных путях и зависит от силы дыхательных мышц и податливости легких и грудной клетки. Во время спонтанного выдоха давление в дыхательных путях становится слабо положительный. Таким образом, вдох при спонтанном (самостоятельном) дыхании происходит при отрицательном давлении, а выдох - при положительном давлении в дыхательных путях. Так называемый средний внутригрудное давление при спонтанном дыхании, рассчитанный по величине площади выше и ниже нулевой линии атмосферного давления, во время всего дыхательного цикла будет равен нулю.

Любой механический вдох может быть описан исходя из ответов на три вопроса: как он начинается, как осуществляется и как заканчивается. Начало вдоха называется тригерированием. Тригерирование по давлению - это начало механического вдоха при уменьшении давления в дыхательных путях ниже установленного уровня, названного чувствительностью триггера. Тригерирование по потоку осуществляется при появлении в дыхательном контуре признаков потока воздуха, создаваемого дыхательной попыткой больного. Третий тип тригерування - по времени. В этом случае респиратор начинает механический вдох без учета дыхательных попыток больного - по окончании установленного врачом промежутка времени, прошедшего после последнего предыдущего вдоха.

ИВЛ способом положительного давления можно разделить на два основных вида:

• вентиляцию с перемежающимся положительным давлением (ВППД; intermittent positiv pressure ventilation - IPPV английских авторов), то есть с активным вдохом и пассивным выдохом,

• вентиляцию с перемежающимся положительно-отрицательным давлением (ВППОД; intermittent positive-negative pressure ventilation - IPNPV, NEEP английский авторов), то есть с активным вдохом и активным выдохом.

 Вентиляция с перемежающимся положительным давлением имеет две разновидности:

а) вентиляцию с перемежающимся позитивно-нулевым давлением (Zero end-expiratory pressure - ZEEP английских авторов), при которой пассивный выдох происходит свободно, без задержки, и легкие пациента приходят при выдохе до размеров функциональной остаточной емкости,

б) вентиляцию с перемежающимся положительно - положительным давлением (Positive end-expiratory pressure - PEEvY английских авторов), при которой из-за сопротивления пассивному выдоха (или противодавления) легкие пациента за время выдохе совершенно не испражняются в функциональной остаточной емкости. При этом возникают постоянные по знаку, но разные по величине давления в конце вдоха и выдоха.

Наибольшее распространение получили методы ИВЛ, при которых с помощью респиратора в дыхательные пути пациента вводят газовую смесь с заданным объемом или с заданным давлением. При этом в дыхательных путях и легких создается положительное давление. После окончания искусственного вдоха подача газовой смеси в легкие прекращается и происходит выдох, во время которого давление снижается. Эти методы получили название ИВЛ с перемежающимся положительным давлением (Intermittent positive divssure ventilation - IPPV). При ИВЛ с перемежающимся положительным давлением средний внутригрудное давление будет положительным, поскольку обе фазы дыхательного цикла - вдох и выдох - осуществляются с положительным давлением.

 Высокочастотная ИВЛ

Несмотря на широкое применение методов ВЧ ИВЛ, они в основном применяются как вспомогательные методы при проведении респираторной терапии. Как самостоятельный вид ВЧ ИВЛ для поддержки газообмена нецелесообразна. Частичное применение сеансов этого метода продолжительностью 40 минут может быть рекомендовано всем больным, которым проводится ИВЛ более 24 часов. Комбинация ВЧ ИВЛ с традиционной ИВЛ - прерывистая ВЧ ИВЛ - является перспективным методом поддержания адекватного газообмена и профилактики легочных осложнений в послеоперационном периоде. Суть метода заключается в том, что в режим ВЧ ИВЛ вводятся паузы, чтобы обеспечить снижение давления в дыхательных путях до необходимой величины. Эти паузы соответствуют фазе выдоха при традиционной ИВЛ. Паузы создаются путем отключения электромагнитного преобразователя аппарата ВЧ ИВЛ на 2-3 с 6-10 раз в минуту под контролем уровня газов в крови.

 

Высокочастотной принято считать ИВЛ с частотой дыхательных циклов более 60 в минуту. Такая величина выбрана потому, что при указанной частоте переключения фаз дыхательных циклов проявляется основное свойство ВЧ ИВЛ - постоянный положительное давление (ППТ) в дыхательных путях. Естественно, что границы частоты, от которых проявляется это свойство, достаточно широкие и зависят от условий, растяжимости легких и грудной клетки, скорости и способа вдувания дыхательной смеси и других причин. Однако в подавляющем большинстве случаев именно при частоте дыхательных циклов 60 в минуту в дыхательных путях больного создается ППД.

 Классификация респираторов

Единой и общепризнанной классификации аппаратов ИВЛ пока нет. Обычно она предусматривает деление их на группы по ряду характерных признаков: вида энергии, используемой при работе вентилятора, способа переключения фаз дыхательного цикла, по принципу действия системы сигнализации и тому подобное. С другой стороны, аппараты ИВЛ разделяют по назначению (стационарные, транспортные), по конструкции (передвижные, перевозимые, переносные), по способу движения механизма (централизованный источник сжатого газа, внутренний или внешний компрессор, мех и т.д.) и др.

 

         Основа предлагаемой классификации аппаратов ИВЛ - место и цель их использования. В зависимости от этого все респираторы можно разделить на несколько классов:

1. аппараты для проведения респираторной поддержки в домашних условиях и хосписах (нереанимацийни модели), а также транспортные респираторы;

2. аппараты для проведения стандартной респираторной поддержки в неспециализированных отделениях интенсивной терапии (базовые модели);

3. аппараты для проведения респираторной поддержки у больных с тяжелыми расстройствами дыхания в условиях неспециализированных отделений интенсивной терапии (модели с расширенными функциями);

4. аппараты для проведения респираторной поддержки в условиях респираторных центров и специализированных отделений реанимации у больных с особой тяжестью дыхательных расстройств, как правило, в сочетании с другими проявлениями полиорганной недостаточности (модели высшего уровня)

5. респираторная техника для специальных целей - аппараты для проведения высокочастотной ИВЛ, устройства для подачи оксида азота, гелиево-кислородной смеси, экстракорпоральной оксигенации и выведение углекислоты.

 Рассмотрим подробнее технические особенности респираторов разных групп.

Нереанимационные и транспортные модели.Особенностями этих респираторов являются:

• необходимость всего одного источника сжатого газа - кислорода. Воздух подсасывает из внешней среды или обеспечивается системой невысокого давления - воздуходувкой;

• упрощенная система подготовки кислородно-воздушной смеси. В результате содержание кислорода является приблизительным и отсутствует возможность тонкой регулировки его концентрации;

• небольшая масса и простота управления;

• отсутствие возможности создания положительного давления в дыхательных путях - PEEP. Если эта возможность есть, то осуществляется с помощью механического лепесткового клапана вдоха-выдоха. Устройство клапана не позволяет поддерживать высокую точность создаваемого PEEP. При проведении длительной ИВЛ лепестки клапана могут слипаться друг с другом под воздействием влаги выдыхаемого воздуха и перестать адекватно функционировать. Наличие лепесткового клапана не позволяет включить в контур респиратора активный увлажнитель. Следует исключить даже кратковременное использование активного увлажнителя из-за опасности обструкции клапана выдоха с развитием гипоксии и гиперкапнии. Единственная возможность обеспечить увлажнение дыхательной смеси - использование фильтра-тепловлагообменника;

• минимум режимов вентиляции и тревог. Количество режимов тревог ограничено. Одной из причин ограничений является отсутствие датчика потока в колене выдоха респиратора, не позволяющий измерять соответствие потока и объема поступающего в легкие воздуха заданных врачом величинам. Как правило, в респираторах описываемой группы есть только датчик давления в дыхательном контуре. Указанный датчик обеспечивает контроль только над самым необходимым параметром: избыточным давлением в дыхательных путях.

Базовые модели

Характерные черты:

• использование двух систем сжатого газа - кислорода и сжатого воздуха. Эти две системы сжатого газа необходимы для обеспечения точного смешивания кислородно-воздушной смеси в заданных пропорциях;

• наличие дополнительного контроля концентрации вдыхаемого кислорода. Контроль может осуществляться механическим путем с помощью тарельчатого клапана или специальным кислородным датчиком;

• наличие клапана выдоха, расположенного на респираторе дистально по отношению к больному. В базовых моделях клапан выдоха пассивный, поскольку он открывается выдыхается больным воздухом и закрывается при окончании выдоха. Его устройство позволяет достаточно точно дозировать величину PEEP. Конструкция клапана предусматривает как использование тепловлагообменника, так, при необходимости, и активного увлажнения дыхательных путей с помощью встроенного в дыхательный контур увлажнителя;

• наличие датчиков давления и потока. Использование двух типов датчиков позволяет обеспечить необходимые звуковые и световые тревоги при несоответствии установок респиратора и действительных параметров вентиляции пациента;

• возможность проведения ИВЛ по двум основным алгоритмам - Assist Control и SIMV.

 Обязательные вдохи в каждом из этих алгоритмов обеспечиваются как в режиме объемной вентиляции (Volume Control), так и вентиляции по давлению (Pressure Control). Вспомогательные вдохи при использовании алгоритма SIMV поддерживаются в режимах Pressure Support или СРАР. Есть возможность апнойнои вентиляции, то есть механической вентиляции при отсутствии обязательных или вспомогательных вдохов в течение определенного времени;

• возможность создания пауз вдоха и выдоха. Паузы создаются с целью оценки давления плато на вдохе и внутреннего PEEP (ауто-РЕЕР)

• обеспечение синхронности дыхательных попыток пациента и работы аппарата ИВЛ с помощью триггеров по потоку и по давлению. В базовых моделях время отклика триггера составляет обычно 300 -400 мс.

Модели с расширенными функциями

Кроме опций, представленных в базовых моделях, в аппаратах данной группы дополнительно должны быть:

• улучшенные возможности синхронизации дыхательных попыток пациента с работой респиратора. Время отклика триггера на дыхательную попытку больного не должно превышать 100 - 150 мс. При такой величине времени отклика больной не реагирует на задержку подачи вдоха. В ряде моделей столь короткое время отклика реализуется с помощью двух датчиков: потока - на вдохе и на выдохе. В других современных респираторах триггер по потоку функционирует без наличия базового потока;

• графическое представление кривых объема, потока и давления в дыхательных путях;

• возможность изменения скорости и профиля потока при проведении вентиляции в режимах по давлению. Регуляция указанных параметров нужна для улучшения совпадения дыхательного паттерна больного и работы респиратора;

 • активный клапан выдоха. Его открытия и закрытия регулируются микропроцессора респиратора отдельно от клапана вдоха. Это позволяет проводит ИВЛ с двумя уровнями давления в дыхательных путях (типа BIPAP

• двойные режимы вентиляции - PRVC и, возможно, VAPS;

• автоматическое измерение респиратором сопротивления дыхательных путей, динамической податливости, а также возможность определения активности дыхательного паттерна пациента.

 

 Модели высшего уровня

Респираторами высшего уровня должны быть оснащены крупные специализированные отделения реанимации. Однако из-за их высокой стоимости количество аппаратов высшего уровня в респираторном парка не должно превышать 20 -30%. Использование такой техники оправдано только при крайней тяжести дыхательных расстройств, а также при поражении других систем, например при сочетании черепно-мозговой травмы и тяжелого абдоминального компартмент-синдрома.

К респираторов высшего класса, кроме тех возможностей, которыми обладают модели с расширенными функциями, предъявляют следующие требования:

• способность к поддержанию спонтанного дыхания больного в любой фазе дыхательного цикла и в любом режиме вентиляции (так называемый виртуальный Pressure Support)

• возможность изменения критериев выдоха в режиме Pressure Support;

• возможность многокомпонентного мониторинга легочной механики с использованием трахеальных и пищеводных датчиков;

• наличие одной или нескольких интегрированных программ для определения статической кривой давление-объем, проведение рекрутмента легких, автоматического определения оптимальных параметров вентиляции и отлучения пациента от респиратора.

Рис.5. Здоровые легкие (А) и пневмоторакс (Б)

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости и повышение давления в ней. Основные части аппарата ИВЛ

 Аппарат ИВЛ состоит из следующих составных частей (рис. 4):

• центра управления;

• источники медицинских газов;

• смесителя кислорода и воздуха;

• устройств для увлажнения и очистки дыхательной смеси;

• дыхательного контура с клапанами вдоха и выдоха;

• датчиков контроля потока и давления.

Основную задачу, которую решает респиратор, можно сформулировать следующим образом: респиратор должен смешать в заданных пропорциях воздуха и кислород, очистит и увлажнять их, после чего подать под положительным давлением в дыхательные пути больного согласно определенному алгоритму. При этом аппарат ИВЛ должен осуществлять контроль безопасности всех производимых им действий.Повитря может попасть в плевральную полость при ранениях, проникающих в грудную клетку и при закрытой взрывной травме, заброньовий травме, переломах ребер.

Различают открытый, закрытый и напряжений (клапанный) пневмоторакс.

Пациент с проникающим ранением грудной клетки или закрытой травмой (взрывная волна, удар), у которого затрудненное дыхание с принудительным выдохом, считается находящимся в состоянии напряженного пневмоторакса пока не будет доказано обратное.

При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создается давление, равное атмосферному. То есть, при вдохе воздух дополнительно поступает в плевральной полости, а при выдохе выходит в таком же количестве. При открытом пневмотораксе не происходит накопления воздуха в плевральной полости. Однако, при этом легкое спадает, поскольку важнейшим условием для расправления легкого является отрицательное давление в плевральной полости. Легкое, что вспышке, выключается из дыхания, у нее не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться гемотораксом - кровью в плевральной полости.

Руководствуясь алгоритмом «Предоставление домедицинской помощи при проникающем повреждении грудной клетки», открытый пневмоторакс, при наличии отверстия на стенке грудной клетке, необходимо перевести в закрытый путем наложения окклюзионной повязки (рис. 6,7).

Попроси раненого сделать глубокий выдох. При отсутствии в ране инородного тела прижми ладонь к ране и закрой в нее доступ воздуха. Если рана сквозная, закрой входной и выходной раневые отверстия.

Закрой рану повязкой, которая не пропускает воздух, например, можно порекомендовать полиэтиленового пакета или пластиковой обертки. Если этого нет под рукой, возьми кусок материи или что-нибудь из одежды и смажьте вазелином поверхность ткани. Закрепи повязку лейкопластырем, по всему периметру на глубоком выдохе.

Рис. 6 Техника наложения специальной окклюзионной повязки:

Открой упаковку с окклюзионной повязкой, вытри кожу вокруг раны салфеткой из набора или одеждой раненого, разлепите окклюзионную пленку, наложи на рану на выдохе липким боком так, чтобы рана была в центре пленки. Повтори наложения второй окклюзионной повязки для выходного отверстия (если есть). Если окклюзионная повязка имеет клапан, то клапан расположи в проекции отверстия раны.

Рис. 7. Наложение оклюзийной повязки (BolinChestSeal)

В случае ухудшения состояния раненого после наложения окклюзионной повязки без клапана необходимо:

отлепить край окклюзионной повязки и восстановить состояние открытого раневого отверстия. Если это не помогло, то в дальнейшем ранен требует немедленной игольной декомпрессии.

Клапанный пневмоторакс от открытого отличается тем, что во время выдоха сообщения плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей ( "прикрытие клапана»). Поэтому во время вдоха в плевральную полость попадает больше воздуха, чем получается при выдохе. Таким образом, при дыхании происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости. Наряду с этим с каждым вдохом увеличивается смещение органов средостения в противоположную (здоровую) сторону.

симптомы:

- Имеется ранение грудной клетки или закрытая травма (удар)

- Нарастающее затрудненное дыхание с принудительным выдохом;

- Частота дыхания - 30 в минуту. или более

- Асимметрия грудной клетки при дыхании, ранена сторона расширена и не дышит;

- Цианоз (посинение) носогубного треугольника;

- Наполнение вен шеи;

- Смещение трахеи в здоровую сторону;

- Вынужденно сидячая поза раненого (если в сознании).

Немедленное распознавания и лечения напряженного пневмоторакса является важными мероприятиями для сохранения жизни в условиях боевых действий. Асимметрия грудной клетки при дыхании (ранена сторона расширена и не дышит), наполненные шейные вены, смещение трахеи, ослабление дыхательных звуков, усиление резонанса в пораженной половине грудной клетки и гипотония являются важными признаками напряженного пневмоторакса. Раненый требует немедленной игольной декомпрессии.

Предоставление домедицинской помощи:

Декомпрессия грудной клетки на стороне повреждения выполняется с помощью иглы / катетера 14-го размера по алгоритму выполнения декомпрессии при напряженном пневмотораксе.

Техника выполнения декомпрессии:

1. Определите место постановки декомпрессионной иглы:

- 2-й или 3-й межреберье по среднеключичной линии;

- 5-й или шестой межреберье по среднеподмышечной линии.

2. Обработай операционное поле спиртовой салфеткой.