Механизм дыхания.

Движение воздуха в дыхательных путях обусловлено работой дыхательных мышц. К основным из них относят диафрагму, внешние и внутренние межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса, обеспечивают дыхательный акт при спокойном дыхании.

Вдох происходит вследствие роста отрицательного давления в полости грудной клетки в связи с увеличением ее объема при опускании диафрагмы, поднятии ребер и расширении межреберных промежутков в результате сокращения диафрагмы и наружных межреберных мышц. Расслабление этих мышц создает условия для выдоха, который происходит частично пассивно (под влиянием эластичной тяги растянутых легких и в связи с опусканием ребер под весом грудной стенки), частично вследствие сокращения внутренних межреберных мышц и мышц брюшного пресса. При затрудненном и усиленном дыхании в осуществлении дыхательного акта могут принимать участие вспомогательные мышцы (шеи, а также практически все мышцы туловища).

Алгоритм оценки дыхание и восстановление проходимости дыхательных путей

(Сектор укрытия, сектор эвакуации)

Як тільки завершили контроль кровот

Допомога повинна надаватися з найменш агресивної процедури до найагресивнішої.

Причинами непроходимости дыхательных путей могут быть:

наличие посторонних (твердых или жидких) тел в трахее или бронхах;

механическое сдавление гортани, отек гортани или глотки, спазм голосовых связок (ларингоспазм) или их повреждения;

западение языка, язычка, мягкого неба;

опухоли гортани и носоглотки, парезы голосовых связок.

Перед началом контроля за проходимостью дыхательных путей расстегивают сжимая одежду на пострадавшем, вынимают съемные зубные протезы. При наличии инородных тел в полости рта и гортани их удаляют. Твердые инородные тела устраняют пальцами, обмотав их платком, марлей, полотенцем. Жидкости (аспирированные кровь, желудочное содержимое, воду) удаляют созданием дренажной позиции. Тело потерпевшего размещают лицом вниз так, чтобы голова находилась ниже грудной клетки (маленьких детей можно поднять за ножки вниз головой). Инородные тела из гортани можно попробовать удалить: постукиванием по спине основанием ладони в межлопаточной области;

энергичными сжиманиями грудной клетки, обхватив ее обеими руками на уровне нижней трети грудины;

сжатием верхних отделов живота ниже мечевидного отростка обеими руками (этот прием нельзя применять у беременных женщин и детей).

Однако даже при отсутствии посторонних тел анатомические образования ротоглотки (язык, мягкое небо, надгортанник) становятся препятствием для прохождения воздуха в трахею, поскольку расслаблены мышцы языка и шеи не могут удержать корень языка над задней стенкой глотки. Чтобы поднять язык в правильное положение, применяют так называемый «тройной прием", который направлен на обеспечение проходимости дыхательных путей - отгибают голову пострадавшего максимально назад, высовывают (смещают) нижнюю челюсть вперед, открывают рот. Дополнительно можно под плечи положить валик из одежды. При подозрении на перелом или вывих в шейном отделе позвоночника (при нырянии на мелководье, дорожных случаях) нельзя разгибать шею в атлантозатылочном сочленении. В таких случаях освобождения дыхательных путей достигается выдвижением вперед нижней челюсти пальцами обеих рук реаниматолога.

При этом шею и грудную клетку удерживают в одной плоскости так, чтобы не наносить дополнительной травмы спинного мозга. При обструкции верхних дыхательных путей на уровне гортани или верхней трети трахеи (вследствие наличия инородного тела, спазма голосовых связок, значительного отека гортани различного генеза, значительной ротолицевои травмы, перелома перстневидного хряща) в неотложной ситуации допускается создание искусственного дыхательного пути методом крикотиреотомии или пункции крикотиреоиднои связи. (В) - выполнение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) Убедившись, что дыхательные пути свободны, реаниматор делает глубокий вдох, затем плотно прижимается своими губами к открытому рту пострадавшего (или обхватив губами его нос, а у новорожденных - и нос, и рот) и вдувает воздух (500-600 мл для взрослого) в его легкие, закрывая нос пальцами руки. Искусственную вентиляцию легких через нос выполняют в тех случаях, когда трудно добиться герметизации при проведении дыхания изо рта в рот, а также при ранении губ, полости рта, нижней челюсти. В начале реанимации всегда осуществляется подряд 3-5 глубоких вдохов, а затем переходят на ритм: 1 дыхания через 5 секунд (то есть 12 дыханий в 1 минуту), у детей - до 24-30 дыханий в 1 минуту. Не следует слишком форсированно проводить вдох, так как при частичном перекрытии дыхательных путей происходит раздувание желудка, что может привести к регургитации (пассивного затекание содержимого желудка в полость рта) и аспирации желудочного содержимого в легкие. Движения грудной клетки в такт вдувания (контролируется визуально) является признаком правильного применения метода. При этом методе дыхания воздух может попасть в желудок, что проявляется вздутием эпигастральной области. Воздух удаляют осторожным нажатием ладонью под мечевидным отростком грудины. Для предотвращения регургитации можно применить прием Селлика - нажать на трахею в месте расположения перстневидный хряща в направлении позвоночника (при этом перекрывается отверстие пищевода).

При регургитации пациента поворачивают на бок, пальцем освобождают рот и глотку от желудочного содержимого и продолжают реанимацию. Основным признаком эффективности ИВЛ являются движения грудной клетки на вдохе и выдохе. (С) - поддержка искусственного кровообращения Реаниматор становится сбоку от пострадавшего и кладет кисть одной руки на нижнюю треть грудины, а кисть второй - сверху, поперек первой. Правильный выбор точки нажатия предотвращает возникновение опасных осложнений (перелома грудины, ребер, повреждения плевры, легких, перикарда, сердца). Ритмичными толчками проксимальной частью кисти, не сгибая рук в локтевых суставах, нажимают на грудину с целью смещения ее в направлении к позвоночнику примерно на 4-5 см у взрослых (на 3-4 см у детей). Во время массажа сердца у взрослых целесообразно использовать не только силу рук, но и массу тела. После нажатия на грудину руки не отрывают от грудной клетки, но и не давят на нее, чтобы дать ей возможность восстановить исходное состояние. По продолжительности периоды сжатия и расслабления уровне, число сжатий грудной клетки должно быть в пределах 60- 80 за 1 минуту. У детей до 10 лет массаж сердца выполняют одной рукой с частотой 80 надавливаний в 1 минуту, у новорожденных детей - двумя (II и III) пальцами с частотой 120 компрессий в 1 минуту.

Прекордиальный удар - применяют у лиц старшего возраста в случае, если реаниматор непосредственно наблюдал на мониторе начало фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса, хотя эта мера имеет смысл только в первые 10 секунд остановки кровообращения. Существует два варианта этого этапа СЛЦР. При первом - реанимацию осуществляет один человек и после каждых 2-3 вдуваний воздуха делает 10-15 сжатий грудной клетки. При втором варианте реанимация выполняется двумя реаниматорами, один из которых выполняет ИВЛ, а другой - закрытый массаж сердца (после вдувания воздуха делается 5 компрессий грудной клетки). Правильность выполнения массажа контролируется реаниматором, который проводит ИВЛ (при наличии пульсовых толчков, синхронных с нажатием на грудину). Через каждые 2 минуты СЛЦР на несколько секунд прекращают, чтобы проверить, не появился пульс на магистральных артериях. Если реанимация начата своевременно и выполняется правильно, то должны появиться признаки ее эффективности - сужение зрачков, восстановление тонуса век (закрывается глазная щель), изменение цвета кожи и слизистых оболочек, появление пульсовой волны на периферийных и центральных артериях, появление спонтанных дыхательных движений. Необходимо помнить, что только вдох потерпевшего является признаком спонтанной вентиляции, а наличие пульса на крупных сосудах - адекватного кровообращения. Массаж сердца и ИВЛ необходимо продолжать.

ВНИМАНИЕ! Смотри Алгоритм "Восстановление проходимости дыхательных путей".

Не делай попыток восстановления проходимости дыхательных путей, если

раненый в сознании и самостоятельно хорошо дышит.

Позволь раненому перенять для себя удобную позу, которая лучше всего обеспечивает проходимость его дыхательных путей - полусидя.

Для того, чтобы санитарный инструктор научился правильно оказывать домедицинскую расширенную помощь, он должен знать технику восстановления дыхания у раненого в боевых (секторе укрытия) и небоевых условиях.

Проверка реакции раненого на раздражители.

Если кажется, что ранен без сознания, проверь его реакцию на раздражители. Спроси его громко, но мягко: "С тобой все в порядке?" Также осторожно потрясени или похлопай его по плечу. Если раненый не отвечает, тебе необходимо уложить его на спину и открыть его дыхательные пути.

Размещение раненого

Если раненый не лежит на спине, укладиего на спину. Это положение позволит тебе лучше оценить состояние раненого и проходимость дыхательных путей.

ПРИМЕЧАНИЕ: Этот способ переворачивания раненого используется, чтобы минимизировать возможные дальнейшие повреждения позвоночника, в случае если у него повреждена голова, шея или спина.

1. Встань на колени рядом с раненым так, чтобы твои колени находились у его плеч. Между тобой и раненым должно остаться достаточно места, чтобы ты мог перекатить

его к себе.

2. Подними руку раненого, которая находится ближе к тебе, и положи его за его голову.

3. Поправь ноги раненого так, чтобы они лежали рядом и прямо (или почти прямо).

4. Положи одну руку под голову и шею раненого. Этой рукой ты будешь поддерживать его голову, пока его перевертатимеш.

5. Свободной рукой потяни за спину раненого и вхопися за одежду в районе его подмышечной впадины.

6. Спокойно и равномерно потяни раненого за одежду на себя. Поддерживай голову и шею раненого на одном уровне с торсом и переворачивает его.

7. Переверни раненого целиком, поддерживая его голову и шею на одном уровне.

8. После того, как раненый перевернутый на спину, положи его руки вдоль туловища.

ПРИМЕЧАНИЕ: Не оставляй раненого лежать на спине, если тебе нужно оставить его для оказания помощи другим раненым. Если тебе необходимо оставить раненого, уклады его в безопасное положение на бок, чтобы дыхательные пути оставались открытыми.

Открытие дыхательных путей раненого (методом запрокидывания головы и поднятие подбородка).

Когда раненый теряет сознание, все его мышцы расслабляются. Это расслабление может привести к тому, что корень языка раненого может впасть в горло и перекрыть дыхательные пути. Если вытянуть язык и устранить препятствие, дыхание раненого может восстановиться самостоятельно. Ниже описан стандартный метод открытия дыхательных путей - забрасывание головы и поднятие подбородка.

ПРИМЕЧАНИЕ: Даже если раненый дышит, запрокидывания головы и поднятие подбородка поможет держать дыхательные пути открытыми и облегчит дыхание.

Согласно алгоритму восстановления проходимости дыхательных путей, санитарный инструктор должен :

1). Встать на колени на уровне плеч раненого.

2). Положить одну руку на лоб и твердо нажать ладонью, закидывая голову назад, приложив вторую руку под шею. При этом происходит частичное открывание рта, а иногда и отвисание подбородок.

3). Затем двумя руками захватить нижнюю челюсть за углы челюсти, еще больше приоткройте рот и выведите нижнюю челюсть вперед.

4). Двигать подбородок вперед до тех пор, пока верхние и нижние зубы почти столкнутся. Рот не должен быть закрыт, так как это может помешать дыханию, если носовые дыхательные пути блокированы или повреждены. Если нужно, большим пальцем можно слегка прижать нижнюю губу раненого, чтобы держать его рот открытым.

Рис. 1. Метод закидания головы и поднятие подбородка

ВНИМАНИЕ:

Не поднимать нижнюю челюсть большим пальцем. Не давить пальцами слишком сильно на мягкие ткани под подбородком, это может перекрыть дыхательные пути. Не закрывать полностью рот раненого.

5). Если в ротовой полости раненого обнаружено посторонние предметы (выбиты зубы, зубные протезы, осколки лицевых костей или рвотные массы), что может перекрывать дыхательные пути, их нужно вытащить пальцами обмотанными тканью (бинтом) как можно быстрее.

Проверка дыхания у раненого.

Поддерживая раненого в положении с запрокинутой головой и приподнятым подбородком, санитарный инструктор должен наклониться ухом к его носу и рту, а глазами следить за движением грудной клетки и живота. При этом, держать голову запрокинутой назад, а подбородок приподнятым. Итак, проверяя наличие дыхания у раненого:

1. Смотрите, движется грудная клетка.

2. Слушайте, выходит воздух при выдохе.

3. Почувствуйте поток воздуха на щеке.

ОПРЕДЕЛИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Если раненый в сознании и дышит самостоятельно, посчитай количество вдохов / выдохов /за 15 секунд. Если частота дыхания менее двух дыхательных циклов за 15 секунд (один дыхательный цикл - это один вдох и один выдох), вставь назофарингеальной воздуховод и уложи раненого в положение на бок.

Если раненый в сознании и дышит самостоятельно, но издает звуки, храпит или булькает, вставь назофарингеальной воздуховод и уклади раненого в положение на бок.

Если раненый без сознания, вставь назофарингеальной воздуховод и уклади его в положение на бок.

Если раненый не дышит, и у него нет проникающих ранений груди, проверь пульс на сонной артерии.

Если пульса на сонной артерии нет, проверь реакцию зрачков на свет. В случае, когда зрачки реагируют на свет - сужаются, начинай делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Когда же зрачки не реагируют на свет - широкие, прекрати попытки спасения.

Если раненый не дышит, у него проникающее (открытое) ранение груди и он не пытается дышать, делать искусственное дыхание не следует.

Процедура проверки пульса на сонной артерии.

Продолжай держать дыхательные пути раненого открытыми, прижимая его лоб одной рукой;

- найди сонную артерию на той стороне шеи раненого, которая ближе к тебе. Одна сонная артерия находится в углублении слева от дыхательного горла (трахеи), вторая - в таком же углублении справа;

- казательным и средним пальцами свободной руки найди артерию в ямке рядом с кадыком;

- после того, как ты нашел артерию, осторожно прижми ее указательным и средним пальцами и слушай пульс в течение 5-10 секунд.

ВНИМАНИЕ: не применяй большой палец для измерения пульса. Если использовать большой палец, можно ошибиться, приняв за пульс раненого пульс в собственном большом пальце.

Если раненый начал дышать самостоятельно, вставь назофаренгиальний воздуховод в случае необходимости. Назофаренгиальний воздуховод используют, если раненый без сознания, если частота его дыхания менее двух раз за 15 секунд, или если ранен издает звуки, храпит или булькает. Продолжай делать искусственное дыхание до тех пор, пока раненый не начнет дышать сам, или пока пульс не перестанет прослушиваться, или пока тебе не скажет остановиться руководитель вашего подразделения или старший медик.

Введение назофаренгиального воздуховода.

Назофаренгиальний воздуховод используют, если раненый без сознания или может потерять сознание, если частота его дыхания менее двух раз за 15 секунд, или если раненый издает звуки, храпит или булькает.

ПОМНИ!

Нельзя использовать назофаренгиальний воздуховод, если у раненого повреждено небо, или открытая глубокая травма носа.

Осторожно используй назофаренгиальний воздуховод, если из носа или ушей течет прозрачная жидкость и за ушами есть синяки. Это может быть спинномозговая жидкость, указывает на возможный перелом основания черепа.

Прежде чем вводить воздуховод, убедитесь, что раненый лежит на спине лицом вверх.

Задать соответствие размера трубки (рис. 55). Для выбора нужного размера назофаренгиального воздуховода нужно определить в раненого расстояние от кончика носа до мочки уха.

Смажте воздуховод стерильным гелем (лубрикантом) или водой.

Рис. 2. Определение соответствие размера трубки

Техника введения назофаренгиального воздуховода:

1) раскрой носовое отверстие раненого образовав «свиной пятачок»;

2) обычно для первой попытки используют правую ноздрю;

3) вставь кончик воздуховода в ноздрю срезанным углом к ​​носовой перегородки (перегородки в носу, разделяющей ноздри), согласно скос (заостренный конец) будет прилегать к ноздри;

4) установи ось воздуховода перпендикулярно лицу, введи дальше воздуховод в нос вогнутой стороной к твердому небу;

5) осторожно проведи воздуховод под нижнюю носовую раковину, параллельно небу по заднему зеву легкими (10-30 градусов) вращательными движениями пока фланцевый конец не прижмется к ноздре пациента;

6) убедись, что воздуховод введен правильно, почувствовав выдыхаемого через наружное отверстие воздуховода, а также проверь, что ты видишь дистальный конец воздуховода за небным язычком пациента;

7) зафиксируй воздуховод с помощью липкой ленты или бинта;

8) уклады раненого в стабильное положение.

ПОМНИ! Если нет повреждения правой ноздри, начни ставить назофаренгиальний воздуховод именно в ней. Можно делать только 2 попытки. Если не получается, сделай еще 2 попытки в левую ноздрю. При невозможности постановки назофаренгиального воздуховода, попытки прекратить.

Рис. 3. Техника введення назофаренгиального воздуховода

ВНИМАНИЕ! Никогда не проталкивает воздуховод с силой в нос раненого. Если ты чувствуешь сопротивление, вытяни воздуховод и попробуй ввести его в другую ноздрю. Если не удается ввести воздуховод ни в одну ноздрю, уклады раненого в положение на бок (стабильное положение).

        Перевод раненого в стабильное положение.

Стабильное положение на боку (рис. 32) позволяет крови, слизи и рвотным массам вытекать изо рта раненого, не перекрывая дыхательные пути. Оно также не дает языке запасти и перекрыть доступ воздуха. Чтобы расположить раненого неподвижно надо перевернуть раненого на бок.

Техника перевода раненого в стабильное положение:

Залежи верхнюю руку раненого ладонью на противоположное плечо (на которое будет переворачиваться тело).

Залежи нижнюю руку раненого (со стороны на которую будет переворачиваться тело), ​​вверх рядом с головой, подняв ее вверх вдоль тела.

Согни верхнюю ногу раненого (если она не повреждена), чтобы уравновесить его положение.

Удерживай стабильное положение нижней руки (в одежде) посредством собственной ноги, прижми ногой локоть раненого к его голове.

Одной рукой возьми раненого плеча, а другой рукой за колено верхней ноги - потяни рывком на себя. Выполни переворот раненого на бок.

Рис. 4. Техника переведения раненого в стабильне положение

ПОМНИ!

Если есть признаки ранения шеи, то пальцами руки придержи шею и плечо одновременно.

Если есть признаки ранения верхней ноги, то ногу раненого в колене сгибать, ее нужно заключить равной накрест на нижнюю ногу.

Если есть признаки ранения позвоночника или таза, то одной рукой придержи шею и плечо раненого одновременно, а второй возьми дальше за спину за брючный ремень, и исполни переворот тела на себя.

После переворота проконтролируй положение головы раненого - она ​​должна лежать на нижней руке, тыл ладони верхней руки под щекой, локоть верхней руки и колено верхней ноги необходимо упереть в землю.

ВНИМАНИЕ! После переворота в стабильное положение проверь: открыты ли дыхательные пути!

Искусственная вентиляция легких - ИВЛ - (Controlled mechanical ventilation - CMV) - метод, с помощью которой восстанавливается и поддерживается нарушена функция легких - вентиляция и газообмен.

 

Суть искусственной вентиляции легких (искусственного дыхания) заключается в принудительном введении воздуха в легкие. Она применяется в случаях остановки дыхания, а также при наличии неправильного или почти незаметного дыхания. Искусственная вентиляция легких призвана решать задачи, которые в норме выполняют дыхательные мышцы. Эта задача включает в себя обеспечение оксигенации и вентиляции (удалении углекислого газа) легких пациента. При работающем сердце эффективное искусственное дыхание быстро улучшает состояние больного. Кожные покровы приобретают естественный цвет, появляется пульс, начинает проявляться артериальное давление.

Эффективно искусственное дыхание или ИВЛ, проводить с помощью специальных аппаратов для искусственного дыхания. В случае отсутствия таких устройств искусственную вентиляцию легких проводят способом «изо рта в рот». При этом в легкие пострадавшего попадает около 1,5 л воздуха, равный объему одного глубокого вдоха.

Показания до ИВЛ

ИВЛ показана в случаях, когда есть острые нарушения дыхания, приводят к гипоксемии и (или) гиперкапнии и дыхательного ацидоза. Анализ газового состава артериальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможно, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом (посинение кожи и слизистых оболочек, обусловлены высоким содержанием в крови восстановленного гемоглобина) резкое тахипноэ (временное прекращение дыхательных движений) или брадипноэ (патологическое уменьшение частоты дыхания, развивается при снижении возбудимости дыхательного центра) участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; патологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходимо при дыхательной недостаточности, сопровождающейся нарушениями; при коме; землистого цвета кожных покровах; повышенной потливости или изменении величины зрачков.

Таким образом, искусственную вентиляцию легких проводят:

• во всех случаях тяжелого шока, нестабильности гемодинамики, прогрессирующем отеке легких и дыхательной недостаточности, вызванной бронхолегочной инфекцией

• при черепно-мозговой травме с признаками нарушения дыхания и / или сознания (из-за необходимости лечения отека мозга с помощью гипервентиляции и достаточного обеспечения кислородом)

• при тяжелой травме грудной клетки и легких, что приводит к нарушению дыхания и гипоксии;

• в случае передозировки лекарственных препаратов и отравления седативными средствами (немедленно, так как даже незначительная гипоксия и гиповентиляция ухудшают прогноз)

• при неэффективности консервативной терапии ОДН, вызванной астматическим статусом или обострением ХОБЛ.

 Существует два основных типа ИВЛ: вентиляция с отрицательным давлением и вентиляция с положительным давлением.

Первые аппараты ИВЛ копировали механизм дыхания человека. Они работали по принципу вентиляции с отрицательным давлением.

Вентиляция с отрицательным давлением проводится внешним воздействием на стенки грудной по-Рожин (грудную клетку или диафрагму).

Аппараты ИВЛ внешнего воздействия работают на гравитационном или пневматическом принципе.

 К гравитационным:

• относятся «кровать, колеблющейся» (больного укладывают на спину на кровати, которое колеблется относительно своей поперечной горизонтальной оси. При опускании изголовье кровати содержимое брюшной полости своей массой давит на диафрагму, благодаря чему происходит активный выдох. При подъеме изголовье " я кровати диафрагма опускается, обеспечивая поступление воздуха в легкие).

К пневматическим относятся:

 - аппараты типа «железные легкие». Оболочка респиратора обхватывает туловище ниже шеи, а создаваемый под оболочкой отрицательной давление приводит к возникновению градиента давлений и газотока с верхних дыхательных путей в легких. Вдох происходит за счет создания разрежения вокруг грудной китины, а выдох происходит пассивно.

- аппараты с кирасой. Осуществление ИВЛ путем создания циклических изменений давления воздуха вокруг грудной клетки и верхней части живота больного. Принцип их работы тот же, что и «железных легких», но вентиляционный эффект меньше.

- аппараты с пневматическими нагрудными поясами. ИВЛ осуществляются путем создания циклических изменений давления воздуха в поясах, которые накладывают на грудную клетку или на верхнюю часть живота больного. Вентиляция осуществляется активным выдохом (нагнетание воздуха в пояс) и пассивным вдохом (отсоса воздуха из пояса).

Этот режим затрудняет доступ к телу пациента и недопустим при проведении оперативных вмешательств. На данный момент не используется.Еще один способ обеспечения газообмена - электростимуляция дыхания, которая применяется нечасто (принцип действия зависит от управления вентиляцией путем периодического раздражение диафрагмальных нервов или диафрагмы электрическими импульсами).