Вопрос 3. Этические проблемы древнего мира

См. Вопрос 1 – до Гиппократа

См. Клятву Гиппократа – справедливость, как не навредить, «я войду … для пользы больного», аборт, эвтаназия, медицинская тайна…

Проблема информирования больных. В книге «О благоприличном поведении» молодому врачу дается совет: «Все... должно делать спокойно и уме­ло, скрывая от больного многое в своих распоряжениях... и не сооб­щая больным того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. через изложение предсказаний о том, что наступает или после случатся, доведены будут до крайнего со­стояния». В книге «Наставления» последняя мысль как бы уточняет­ся: «Но сами больные, по причине своего плачевного положения, от­чаявшись, заменяют жизнь смертью».

Проблема взаимоотношения врачей друг с другом и отношения к врачебным ошибкам. «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного... просит пригласить других врачей». Вместе с тем «врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга». Врачам не к лицу уподобляться «соседям по ремеслу на площади», «никогда суждение врача не должно возбуждать зависти другого». Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо, по крайней мере, иметь в виду, что ты тоже человек, и ты тоже можешь ошибаться, «ибо во всяком изобилии лежит недостаток».

Проблема вознаграждения за труд, справедливости и гуманного отношения. Автор «Наставлений» советует своему ученику: «Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении, ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, - то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему, и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».

«И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Если же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить...»

Вопрос 4. Модели отношений в системе «врач-пациент»: общая характеритика

ПАТЕРНАЛИЗМ – исторически сложившаяся модель (от латинского pater - отец, «родительская» или «отцовская»), или авторитарная модель взаимоотношений.

Господствующая модель на протяжении всей истории медицины.

В патернализме предполагается тщательное изучение врачом состояния больного, выбор врачом для каждого конкретного случая лечения, направленного на устранение боли, проявлений болезни, ее причин. Действия врача мотивированы стремлением помочь страдающему человеку и не причинить ему вред.

Согласие больного на планируемое вмешательство определяется тем выбором методов лечения, который делает врач.

Преимущество – четкость назначений и действий врача.

При этом врач должен обладать высокими знаниями и опытом, быть авторитетным для больного. Отношение его к больному должно быть поистине отеческим.

Отрицательный момент -- ограничение прав больного как автономной личности самостоятельно и свободно принимать жизненно важные решения и контролировать свое состояние и в какой-то мере игнорирование его предпочтений метода лечения.

Врач решает, в какой мере и в каком аспекте информировать больного о его состоянии и перспективах лечения, причем так, чтобы получить согласие на запланированную им тактику лечения.

• В отношениях врач – пациент, пациент рискует, доверив врачу свое здоровье, достоинство, жизнь. Врач, взяв всю ответственность на себя, рискует, т. к. он не застрахован от врачебных ошибок, которые сегодня часто встречаются в исках пациентов.

• Патерналистская модель предполагает оправдание обмана пациента, сокрытия от него информации, возможность принудительной госпитализации больных с инфекционными заболеваниями и др. В этом случае приводятся объяснения, что интересы общества выше интересов отдельного человека.

• Многие врачи считают допустимой патерналистскую модель только по отношению к детям, лицам с резко сниженным интеллектуальным уровнем, к больным, находящимся в бессознательном состоянии, т.е. к пациентам с ограниченной дееспособностью. Однако крайний патернализм недопустим и к указанным пациентам.

Патерналистская модель не только полностью оправдана, но и наиболее, если не единственно, приемлема в критических ситуациях, когда на достижение информированного согласия попросту не остается времени т. к. речь идет о жизни человека.

АНТИПАТЕРНАЛИСТСКИЕ МОДЕЛИ

В новых моделях взаимоотношений :

• пациенту предоставляется возможность реализовать свои автономные ценности;

• пациент принимает участие в выработке конкретных решений относительно своего здоровья;

• он разделяет с врачом ответственность за исход заболевания.

Примером такого взаимодействия может служить КОЛЛЕГИАЛЬНАЯ модель, где больной является полноправным участником, как бы «коллегой» врача в принятии решения о применении специальных методов исследования, вариантов лечения.

• Условием действительного осуществления пациентом своих прав является предоставление ему врачом достаточной и правдивой информации о состоянии здоровья, вариантах лечения его заболевания, рисках, связанных с каждым из них, возможных осложнениях, прогнозе и т.д.

Владея такой информацией, пациент, или его родственники, могут дать осознанное информированное согласие на предлагаемые методы обследования и лечения или отказаться от них.

Однако такие гармоничные отношения, основанные на равенстве сторон, на практике редко достижимы.

• Отношения врача и больного действительно могут носить коллегиальный характер, когда пациентом является хронический больной с большой длительностью своей болезни, особенно когда врач молодой, а пациент за годы своего страдания приобрел объем знаний по поводу своего заболевания. 

• Достоинство -- активность больного в своем оздоровлении.

• Недостаток – возможная некомпетентность больного, который не может принять адекватного решения, кроме того, мнение врача и больного на болезнь и ее лечение могут не совпадать, врач и пациент могут придерживаться разных моральных и религиозных воззрений, социальных и материальных ориентиров.

 По мнению американского ученого R.Veatch, коллегиальная модель представляет собой неосуществимую мечту

Близки к коллегиальной СОВЕЩАТЕЛЬНАЯ и ИНТЕРПРЕТАЦИОННАЯ модели. В них автономия пациента достаточно выражена и он принимает участие в выборе метода лечения.

Работая по совещательной модели, врач действует как друг и учитель, хорошо знающий больного, вовлекая его в доверительный диалог для выявления лучшего способа действия.

• Больной на основе детального рассмотрения с врачом всех альтернативных вариантов обследования и лечения и определения оптимального выбирает лучший метод.

• При интерпретационной модели врач действует как консультант и советчик, который должен помочь больному сделать правильный выбор, терпеливо объясняя (интерпретируя) состояние его здоровья, пользу возможных методов лечения и т. д.

Более приемлема в современных условиях модель, которая носит название КОНТРАКТНОЙ, или ДОГОВОРНОЙ.

В рамках этой модели обе стороны принимают на себя определенные обязательства и таким образом реализуют свои интересы.

• С одной стороны, моральные ценности и автономия личности пациента соблюдены,

• С другой, поскольку полноценно выполнить роль коллеги врача пациент не может, он добровольно устанавливает такие отношения с врачом, которые считает для себя приемлемыми и выгодными.

• В то же время, он может передать врачу полномочия для того, чтобы последний действовал на благо пациента в соответствии со своими профессиональными знаниями. В случае же несоблюдения врачом условий договора, последний признается недействительным, а врач лишается предоставленных полномочий.

Во второй половине XX века в связи с увеличением клинических, инструментальных и лабораторных исследований, а также с механистическим подходом к больному возникает еще один тип взаимоотношений врача и пациента, так называемая ИНЖЕНЕРНАЯ модель.

 Врач ориентируется на результаты всех методов обследования, не учитывая личность больного, его предпочтений, объясняя это тем, что больной не обладает знаниями, чтобы оценить собственное состояние.

• Пациент, по мнению врача, некомпетентен в вопросах своего здоровья по сравнению со знаниями профессионала, поэтому мнение его учитывать нет смысла, а иногда это может быть даже вредно. Такой врач весь лечебный процесс сводит к манипулированию с телом пациента, воздействует различными методами, чтобы восстановить физиологическое равновесие и превращает это процесс в техническую процедуру.

• Своей задачей врач считает исправление произошедшей в организме в силу различных причин “поломки”, определяя ее как отклонение физиологического механизма от положения равновесия.

Таким образом, инженерная модель игнорирует объективное значение личных интересов и моральных предпочтений самого пациента.

Самое опасное - это сведение представлений о медицинской деятельности только к сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма.

Эта модель противоречит современному моральному стандарту медицинской деятельности, не допускающему деперсонализации отношения врача к пациенту и требующему уважения его как личности.

Кроме перечисленных, существуют и другие модели. Ни одна модель не может считаться идеальной.

Опытный врач в зависимости от конкретного пациента и обстоятельств выбирает ту или иную модель.