Эталон ответа Билет №38

Краткая характеристика вирусного гепатита Б.

1. Определение. Вирусным гепатитом В (НВV) называют болезнь, вызываемую гепатотропным ДНК-содержащим вирусом. Клиническая картина болезни проявляется острым гепатитом, который может принимать затяжную или хроническую форму. Вирусный гепатит В ранее называли сывороточным гепатитом (подчеркивая тем самым особенность пути передачи возбудителя болезни, по сравнению с HАV). Разница между ними –в отличие от HАV при HВV поражается не только печень, но и другие органы, заболевание протекает тяжело, может иметь летальный исход и возможно формирование хронических форм болезни. В общей структуре вирусных гепатитов HВV принадлежит от 10 до 30%. В России заболеваемость составляет 12-18 человек на 100 тысяч населения. Особенно часто HВV встречается в Сибири и на Дальнем Востоке.

2. Этиология. Впервые токсин вируса гепатита В был открыт в 1967 году у аборигенов Австралии и поэтому иногда его называют «австралийский антиген». Это был токсин оболочки вируса, так называемый HBSAgn.

В 1970 г О. Дейном был обнаружен и сам вирус, затем ещё 2 его токсина. (HBEAgn и HBCAgn). Вирус HВV не имеет себе подобных среди других вирусов. Возбудитель болезни относится к семейству ДНК-содержащих гепадновирусов, т.е. ДНК-содержащих вирусов, поражающих печень. Имеет сложную структуру генома в виде 2-х цепочек ДНК, сердцевину и внешнюю белковую липидную оболочку. Антигенная структура представлена 4 токсинами =НВC-антиген сердцевины, показатель активной репликации вирусов в гепатоцитах;

=НВE-антиген инфекционности и активной репродукции; =НВS - антиген оболочки « австралийский» (частица Дейна); =НВХ – антиген (выявлен недавно). Вирус исключительно устойчив во внешней среде. При комнатной температуре сохраняет свою активность в течение 3-х месяцев, в холодильнике ½ года, в высушенной плазме до 25 лет, не гибнет при дезинфекции и консервации крови. Гибель происходит только при автоклавировании и стерилизации сухим паром в течение ½ часа, пастеризации в течение 10 часов или кипячении в течение 0,5 часа.

В последнее время установлено, что вирус обладает выраженными мутагенными свойствами и способен меняться в организме одного пациента, что позволяет ему ускользнуть от иммунного ответа и длительно персистировать в организме человека. Установлено, что у носителей антигена гистосовместимости В7 гепатит протекает обычно легко, а у носителей В8 заболевание протекает тяжело. Ведутся разговоры о мутантах вируса В, которые вызывают особо тяжелую, фульминантную форму течения болезни

3. Эпидемиология Основной источник HВV-- больные с острыми и хроническими формами болезни, которых в Российской Федерации около 5 миллионов. HВV - чисто кровяная инфекция. Раньше наибольшей риск заражения был связан с переливанием крови от донора-вирусоносителя. Сейчас, с вводом обязательной лабораторной диагностики всей донорской крови этот риск значительно снижен, но вот заражение при всех видах оперативно-лабораторных вмешательств еще достаточно высок, поэтому эту форму вирусного гепатита иногда называют «медицинской интервенцией». Чаще всего это наблюдается в отделениях гемодиализа, ожоговых, гематологии, туберкулезном отделении и отделениях сосудистой хирургии. Высок риск профессионального заражения врачей и медицинских сестер во время проведения медицинских манипуляций. В последние годы большой процент заболеваемости приходится на наркоманов, вводящих наркотики парентерально, а также при нанесение татуировок и при пирсинге. Известны случаи полового заражения и при бытовом контакте через общие предметы обихода (белье, загрязненное кровью, ножницы, пилочки для ногтей, зубные щетки, бритва и т.д). Особое значение имеет передача вируса от беременных женщин плоду через плаценту или во время родов, при смешивании крови плода и матери. Восприимчивость людей к HВV высокая от 50% до 90%. Заболеваемость в России 50 человек на 100.000 населения. После перенесенного заболевания иммунитет пожизненный.

4. Патогенез Патогенез вирусного гепатита В сложен и до конца не изучен. Внедрившись в организм, вирус попадает в кровь и разносится по всему организму. На поверхности вирусов имеются рецепторы, с помощью которых вирус прикрепляется к клеткам системы РЭС (гепатоциты, лимфоциты, моноциты, эритроциты), геном вируса впрыскивается в клетки, затем с помощью особого фермента встраивается в ДНК клетки и начинает на ней, как на матрице размножение вирусов, что приводит к гибели клетки. Существует несколько гипотез, почему заполненная вирусами клетка погибает: --клетка теряет молекулы, которые использует для себя вирус и погибает от «истощения»; --клетка совершает «самоубийство» подчиняясь внутренней программе; --переполненная вирусами, клетка взрывается и погибает; --клетку убивают другие клетки иммунной системы человека, как потенциально опасную; --возможно, действуют все факторы одновременно.

Вирус оказывает не только прямое, цитолитическое действие на клетки печени, но и способен вызвать различные сильнейшие аутоиммунные реакции. Эти реакции опосредовано действуют на клетки печени, приводя их к гибели, и болезнь чаще носит инфекционно-иммунный характер. Болезнь начинается как инфекционная, а затем приводятся в действие специфические и не специфические факторы иммунитета, которые по отношению к гепатоцитам проявляют повышенную агрессию. Вирусы, находясь внутри печеночных клеток, приводят в действие клеточный фактор иммунитета, что провоцирует накопление на поверхности печеночных клеток Т-лимфоцитов. Затем происходит их дифференцировка и функциональная реализация, в зависимости от того, какие Т-лимфоциты образуются. Обычно конечным этапом иммунной реакции является киллерная атака против клеток печени с их цитолизом. При гибели клеток печени вирусы попадают в кровь и под воздействием Т-лимфоцитов киллеров часть их гибнет, а оставшиеся в живых вновь внедряются в здоровые клетки печени и размножаются. В патогенезе HВV это имеет очень большое значение, так как развивается сильнейший эндогенный, аутоиммунный эффект. Гепатоциты, содержащие вирусы приобретают для иммунной системы чужеродные свойства. Происходит синтез иммуноглобулинов М-класса направленных непосредственно на поврежденные гепатоциты. Вирусы, находящиеся на поверхности гепатоцитов, фиксируют на себе антитела и комплемент. Образовавшийся при этом иммунный комплекс вызывает цитолиз не только этих клеток, но и близлежащих непораженных гепатоцитов. Процесс приобретает прогрессирующий и неуправляемый характер, что ещё больше усиливает гибель большого количества гепатоцитов. Иммунный комплекс обнаруживается не только в печени, но и в эндотелии других органов РЭС, что приводит к их аутоиммунному воспалению (панкреатит, перикардит, гломерулонефрит и т.д.) В преджелтушном периоде аутогенная реакция напоминает местную РГНТ (сыпи, отеки, артралгии, миалгии и т.д). В результате попадания вирусов в гепатоциты происходит нарушение обменных процессов, в них увеличивается проницаемость биологических мембран и в том числе лизосомных. Из лизосом выходят ферменты, вызывающие цитолиз клеток печени, а образующийся комплемент может выступать в роли агрессора и вновь развивается аутогенная реакция, приводящая к дополнительному цитолизу гепатоцитов. Течение и исход ВГБ в значительной степени зависит от особенностей вируса и наследственных факторов пациента. Чаще всего заражение вирусом гепатита В приводить к 2-м типам течения инфекционного процесса - репликация или интеграция. В результате репликации развивается либо острая, либо хроническая форма течения инфекционного процесса. Интеграция приводит к длительному носительству вирусов в гепатоцитах (персистация). Персистенция вирусов в гепатитах может протекать латентно, как носительство или развивается хронический атипичный персистирующий гепатит с последующим развитием цирроза печени или первичного рака. Кроме того, к гепатиту Б могут присоединиться другие гепатиты и тогда развивается тяжелая форма вирусной супер- или коинфекций. При репликации заболевание может течь типично и атипично.

5. Клиника типичного гепатита В при репликации. Инкубационный период Может растянуться до 9 месяцев, но обычно составляет 2- 4 месяца. В этот период в крови пациента можно обнаружит токсины вируса и повышенный уровень трансаминаз. В клиническом течении вирусного гепатита Б можно выделить 3 периода: А. Острый период (3-6 месяцев). Б. Затяжной период (6-9 месяцев). В. Хронический период (через 9-12 месяцев): Латентная фаза; Фаза реактивации: А. Острый период Преджелтушный период Характеризуется постепенным началом, длительным (до 5 недель) течением и отсутствием высокой лихорадки. Часто наблюдается гипертермия, артралгия, экзантема (крапивница), слабость, вялость, быстрая утомляемость, сонливость, головокружение, диспепсия и астено-вегетативные расстройствами. А вот катаральных явлений, которые, наблюдаются при ВГА, не бывает. У 10% больных в этот период может отмечаться кожный зуд и гепатомегалия.

Разгар. Появляется желтуха, но с её появлением состояние больных не только не улучшается, но и во многих случаях ухудшается, нарастает слабость, отмечается постоянная тошнота, сухость и горечь во рту, усиливается головная боль и головокружение, а вот артралгия может уменьшиться или исчезнуть совсем и нормализуется температура тела. В этот период размеры печени обычно увеличиваются, она становится болезненной при пальпации. Появляется и постепенно нарастает желтуха, достигая своего максимума к концу недели, интенсивность ее может быть различной. Моча становится темной, пенистой, кал обесцвечивается.

Желтушный период в среднем длится от 2 до 4 недель и может быть больше. Гиперферментемия регистрируется в течение всего периода и зависит от выраженности гепатита. Уробилирубинемия более длительная, за счет связанной фракции и, как правило, более интенсивная. Период выздоровления более продолжительный, клинико-биохимические изменения исчезают медленно. Как и при ВГА клинические варианты ВГБ могут быть самыми разнообразными: желтушный, безжелтушный; стертый и субклинический. При этом по данным некоторых ученых безжелтушный вариант течения болезни наблюдается в 20-40 раз чаще. Одной из особенностей желтушного варианта ВГБ является выраженность в ряде случаев холестаза (нарушение оттока желчи). При этом интоксикация незначительная, и жалобы пациент предъявляет в основном на желтый цвет кожи, кожный зуд и боли в правом подреберье. Желтуха интенсивная, с шафрановым или серо-зеленым оттенком кожи, кал обесцвечен, моча темная в течение длительного времени. Заболевание протекает длительно, и желтушный период может растянуться до 1/2 года, а период выздоровления наступает еще позднее.

Выраженность интоксикации характеризует тяжесть течения инфекционного процесса (легкая, среднетяжелая, тяжелая). Наиболее информативным является синдром печеночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, диспепсическими расстройствами, вегето-сосудистыми нарушениями, а в отдельных случаях и нарушением сознания, вплоть до развития комы. При легкой форме HВV интоксикация выражена слабо, интенсивность желтухи не велика. У больных среднетяжелой формой течения HВV интоксикация проявляется умеренной слабостью, несильной головной болью, снижением аппетита, тошнотой, яркой и стойкой желтухой.

При тяжелой форме HВV интоксикация выражена резко. Наблюдается выраженная слабость, постоянная тошнота, частая рвота, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тахикардия, сильная болезненность в правом подреберье и геморрагические проявления. Лихорадка, резко выраженная и длительная желтуха. Наиболее неблагоприятным течением тяжелой формы ВГБ является развитие острой печеночной энцефалопатии.

Исход.Период выздоровления продолжительный может растянуться до 6-9 месяцев. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно и могут растянуться до года. Более 80% больных выздоравливают. Хронизация процесса наблюдается у 8-10% больных. У 8-9% течение инфекционного процесса чаще бывает доброкачественным в виде латентного носительства. Хронически активный гепатит наблюдается у 1-2% больных.

Атипичные формы течения острого периода могут проявляется в виде фульминантного (злокачественного), безжелтушного, стертого, субклинического течения.Наиболее опасна, часто заканчивающаяся летально, фульминантная форма болезни.

Осложнения острого периода: Острая печёночная недостаточность; Острая печёночная энцефалопатия;

Геморрагический синдром; Преждевременные роды и выкидыши; Острая почечная недостаточность.