Хрящи и связки гортани.
1 — перстневидный хрящ: 2 — щитовидный хрящ: 3 — надгортанник: 4 — подъязычная кость: 5 — перстнещитовидный сустав: 6 — щитоподъязычная мембрана: 7 — перстне-щитовидная мембрана (коническая): 8 —перстнетрахеальная связка:
1) мышцы-аддукторы (сближающие голосовые складки и суживающие голосовую щель; мышцы-фонаторы): m.cricoarytaenoideus, m.arytaenoideus, m.thyreoarytaenoideus
2) мышцы-абдукторы (отодвигающие голосовые складки и расширяющие голосовую щель - дыхательные мышцы):cricoarytaenoideus dorsalis.
3) мышцы-тензоры (натягивающие голосовые складки): m.cricothyreoideus, которая делится на pars recta и pars oblique.
4) мышцы, нагибающие надгортанник: m. aryepiglotticus, m. thyreo-epyglotticus.
Гортань делят на три отдела: преддверие гортани (надгортанник, складки преддверия, желудочки гортани, межчепаловидное пространство) средний (голосовые складки) и подголосовую полость (от голосовых складок до трахеи).
Кровоснабжение гортани осуществляется верхней и нижней гортанными артериями (ветви верхней щитовидной артерии из системы наружной сонной артерии).
Лимфа оттекает в шейные лимфатические узлы. Различают верхний и нижний отделы лимфатических путей. Более развит верхний отдел (над голосовыми складками), поэтому при раке верхнего этажа гортани метастазы появляются раньше и чаще.
Иннервируют гортань верхние и нижние гортанные нервы (ветви блуждающего нерва). Чувствительную иннервацию обеспечивает верхний гортанный нерв. Нижний гортанный нерв даёт веточки к внутренним мышцам гортани.
Правый и левый нижние гортанные нервы отходят от блуждающего нерва в грудной полости, справа, огибая подключичную артерию, слева - дугу аорты, и поднимаются кверху (правый рядом с трахеей, левый - в тархеоэзофагеальной борозде). При повреждении или сдавлении их в грудной полости нарушаются дыхание и голосообразование
Анатомо-топографические особенности гортани детского возраста.
Гортань у детей соответствует С2-С4 позвонкам, у взрослых она опускается до уровня С5-С6 позвонков. Эту особенность учитывают при проведении трахеотомии. Детям производят нижнюю, а взрослым – верхнюю трахеотомию. К возрастным особенностям относят узкую желобоватую форму надгортанника у детей раннего возраста (в форме свернутого лепестка), что сильно затрудняет осмотр гортани. К особенностям строения нижнего отдела гортани – подголосовой полости относится наличие рыхлой клетчатки под слизистой оболочкой у детей младшего возраста. Отёк этой клетчатки, вызванной разными причинами, способствует развитию стеноза гортани.
Пищевод начинается позади перстневидного хряща и представляет собой пищепроводную трубку, сплюснутую спереди назад и имеющую длину 24-28 см у мужчин и 21-23 см у женщин. Пищевод расположен непосредственно перед позвоночником между С6-7 и Т10-11. В пищеводе различают три отдела: шейный, грудной и брюшной. Граница между шейным и грудным отделами пищевода проходит на уровне ярёмной вырезки рукоятки грудины спереди и промежутком между С7 и Т1 кзади. Грудной, наиболее продолжительный отдел пищевода, имеет нижней границей диафрагму, а брюшной – расположен между диафрагмой и кардией желудка. Длина шейного отдела у взрослых-4,5-5см, грудного – 16-17см, брюшного – 1,5-4.5см. На протяжении имеются три анатомических сужения: в начале пищевода (нижний констриктор глотки), в грудной части пищевода (образовано сдавлением аортой и левым бронхом); в начале брюшной части пищевода (в месте его прохождения через диафрагму). В грудной части пищевод задней стенкой прилежит к позвоночному столбу, передней стенкой – к бифуркации трахеи, правой к левому главному бронху, левой к средостению. На уровне Т4 вблизи пищевода находятся грудной лимфатический проток, левые подключичная артерия и возвратный нерв, дуга аорты, а в области Т8-Т9 – нисходящая часть дуги аорты, грудной лимфатический проток, межрёберные артерии, непарная и полунепарная вены, левое предсердие, средостенная плевра, паратрахеальные лимфатические узлы. Брюшная часть пищевода прилежит к левой ножке диафрагмы, а передней к печени.
В стенке пищевода различают три слоя. Мышечный слой образован наружными продольными и внутренними циркулярными волокнами. В верхних отделах пищевода мышечный слой аналогичен мышечному слою глотки и является продолжением её поперечно-полосатых мышечных волокон. В среднем отделе пищевода поперечно-полосатые волокна постепенно заменяются гладкими, и в нижнем отделе мышечный слой представлен только гладкими волокнами. Подслизистый слой представлен хорошо развитой рыхлой соединительной тканью, в которой расположены многочисленные слизистые железы. Слизистая оболочка представлена многослойным плоским эпителием.
Снаружи пищевод окружён адвентицией, которая состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Адвентиция без чётких границ переходит в клетчатку средостения.
Кровоснабжение пищевода осуществляется из нескольких источников. В шейном отделе пищеводные артерии являются ветвями нижней щитовидной артерии, а в грудном – ветвями, отходящими непосредственно от грудного отдела аорты, а в брюшном - из диафрагмальной и левой желудочной артерии. Пищеводные вены отводят кровь: из шейного отдела в нижние щитовидные вены. Из грудного отдела в парную и полунепарную вены, из брюшного в коронарную вену желудка, сообщающуюся с системой воротной вены.
Иннервируется пищевод ветвями блуждающих и симпатических нервов. В нервном аппарате пищевода выделяют три тесно связанных между собой сплетения: поверхностное (адвентициальное), межмышечное (ауэрбаховское), расположенное между продольными и циркулярными мышечными слоями, и подслизистое (мейснеровское).
Слизистая оболочка обладает тепловой, тактильной и болевой чувствительностью, что указывает на то, что пищевод является хорошо развитой рефлексогенной зоной.
1-пищевод;2-трахея;
3 - дуга аорты; 4
- бифуркация трахеи; 5 - правый главный
бронх; 6 - левый главный бронх.
Трахея является непосредственным продолжением гортани и относится к начальному отделу нижних дыхательных путей и представляет собой полую эластическую трубку, несколько сдавленную в передне-заднем направлении. В трахее различают хрящевую и перепончатую части. Основу первой составляют 16-20 гиалиновых полуколец, которые соединены между собой прочными кольцевидными связками, уступающими по ширине вдвое хрящевым кольцам. Перепончатая часть образована коллагеновыми и эластическими волокнами.
Снаружи трахея имеет соединительно-тканную оболочку, которую окружает рыхлая паратрахеальная клетчатка. Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой, имеющей большое сходство со слизистой оболочкой гортани.
Трахея занимает на шее и в грудной клетке строго срединное положение на уровне от С6-С7 до Т4-Т5 впереди пищевода. В трахее различают шейный, который вместе с гортанью очень подвижен, и грудной отделы.
В желобах, образованных стенками пищевода и трахеи, с двух сторон находятся ветви блуждающих нервов. Справа и слева от трахеи проходят жизненно важные сосудисто-нервные пучки, содержащие общую сонную артерию, внутреннюю ярёмную вену и блуждающий нерв.
На уровне Т4-Т5 трахея делится на правый и левый главные бронхи. Правый бронх короче и шире, чем левый и является продолжением трахеи. Длина правого бронха – 3см, левого - около 5см.
Кровоснабжение трахеи осуществляется из нескольких артерий: из нижней щитовидной, внутренней грудной, а так же, как и бронхов, бронхиальными ветвями грудной аорты. Венозный отток осуществляется в венозные сплетения в окружности трахеи, щитовидной железы и бронхов.
Иннервация трахеи и бронхов обеспечивается непосредственно от блуждающего нерва и от его ветви – нижнегортанного нерва, а также нервами, отходящими от симпатического ствола.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОРТАНИ, НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ПИЩЕВОДА.
Исследование гортани начинают с наружного осмотра и пальпации и заканчивают непрямой ларингоскопией.
Наружный осмотр передней и боковых поверхностей шеи даёт возможность установить наличие травматических повреждений, врождённых свищей или новообразований, изменение формы шеи за счёт увеличения щитовидной железы.
Непрямая (зеркальная) ларингоскопия: гортанное зеркало подводят к мягкому нёбу, не касаясь задней стенки глотки и корня языка, и помещают под углом 45°. Получаемое изображение - полуобратное: стороны при этом не меняются. Гортань осматривают при дыхании и при фонации звука «э» и «и».
Прямую ларингоскопию проводят, если осмотр гортани невозможен при помощи непрямой ларингоскопии. С помощью этого метода также осматривают гортань у детей младшего возраста.
В настоящее время широкое распространение получила микроларингоскопия – исследование гортани под микроскопом с помощью прямой или непрямой ларингоскопии под местной анестезией с предварительной премедикацией или под наркозом.
Рентгенография (томография) гортани применяется для диагностики опухолевого процесса и его распространённости, а также для выявления инородных тел. Рентгенографию производят в прямой и боковой проекциях.
Фиброларингоскопия осуществляется с помощью гибкого фиброларингоскопа, благодаря подвижному концу, которого, можно осмотреть все разделы гортани, произвести прицельную биопсию, выполнить эндофотографию.
Электронная стробоскопия основана на осмотре гортани в прерывистом свете и позволяет определять характер колебаний голосовых складок (продольные, поперечные, волнообразные, смешанные). Амплитуду и скорость колебаний. Метод даёт возможность диагностировать различные виды дисфоний, предопухолевые состояния, доброкачественные опухоли и др.
Рентгенологическое исследование пищевода и органов средостения проводят в случаях, когда больной жалуется на инородное тело, дисфагию и нарушение голоса. Исследование начинают с рентгеноскопии и, если это необходимо, заканчивают рентгенографией. Как правило, обследование пищевода проводят с контрастированием его стенок.
Эзофагоскопическое исследование сочетает в себе диагностические и лечебные возможности. Он позволяет визуально оценить состояние пищеводной стенки, выявить наличие различных патологических образований, произвести биопсию и некоторые хирургические манипуляции, а также удалить инородные тела.
Трахеобронхоскопическое исследование проводят с помощью как ригидных трахеобронхоскопов, так и гибких, снабжённых волоконной оптикой. Трахеобронхоскопия, производимая через естественные пути называется верхней, а сделанная через предварительно наложенную трахеостому-нижней. К нижней прибегают при невозможности введения инструмента через естественные пути, по той или иной причине, а также, если введение трахеобронхоскопа через естественные пути создаёт угрозу дальнейшего развития последующего отёка гортани, которая наиболее вероятна у детей младше 5 лет.
В последние годы с применением новых методов лучевой диагностики компьютерографического (КТ) и магнитнорезонансного (МРТ) значительно повысились диагностические возможности при исследовании патологических состояний гортани, нижних дыхательных путей и пищевода.
ЛИТЕРАТУРА:
Пальчун В.Т., Мамедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология.- М., Мед., 2002
Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. Издание второе, переработанное и дополненное. – М., Медицина, 1994
3. Овчинников Ю.М., Гамов В П. Болезни носа, глотки, гортани и уха - М., Мед.,2003.
4. Солдатов И.Б., Гофман В.Р. Оториноларингология.- СПб., 2000
5. Шадыев Х.Д. и др. Практическая оториноларингология.- М., МИА, 2002
ТЕМА № 5: ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА. НАРУЖНЫЙ ОТИТ (ФУРУНКУЛ, ДИФФУЗНЫЙ ОТИТ), ОТОМИКОЗ, СЕРНАЯ ПРОБКА, ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ, ОСОБЕННОСТИ ЕГО ТЕЧЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ И ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. МАСТОИДИТ. ОТОАНТРИТ. АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ МАСТОИДИТА.
ЦЕЛЬ:
- Научиться диагностировать заболевания уха: наружный отит, отомикоз, серную пробку, острый экссудативный средний отит, острый гнойный средний отит,мастоидит (отоантрит).
- Научиться оказывать неотложную помощь и проводить лечение больных с заболеваниями уха.
- Научиться устанавливать эмоционально – психологический контакт с пациентом и его родственниками.
- Научиться давать рекомендации по профилактике заболеваний уха.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ:
Анатомия и физиология наружного и среднего уха.
Особенности микрофлоры при заболеваниях уха.
Антибактериальные средства.
Показатели гемограммы, спинномозговой жидкости в норме и при патологии уха.
Чтение рентгенограмм и томограмм височных костей в норме и при патологии уха.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ:
Назовите причину (этиологию) заболеваний уха.
Назовите методы диагностики заболеваний уха.
Назвать классификацию наружных и острых средних отитов.
Назовите клинические симптомы заболеваний наружного уха и стадии течения острого гнойного и экссудативного среднего отитов
Назовите особенности течения острых средних отитов у детей.
Назовите принципы консервативного лечения наружных и острых средних отитов.
Назовите виды хирургического лечения наружных и острых средних отитов, (показания, противопоказания, этапы, осложнения).
Проведите дифференциальную диагностику наружного, острого среднего отита.
Назовите возможные исходы и осложнения данных заболеваний.
Проведите экспертизу трудоспособности при заболеваниях уха.
Дайте рекомендации по профилактике заболеваний уха.
Назовите методы диагностики мастоидита, отоантрита.
Назовите классификацию мастоидитов.
Назовите клинические симптомы мастоидита и отоантрита.
Назовите особенности течения отоантрита у детей.
Назовите принципы консервативного лечения мастоидитов, отоантритов.
Назовите виды хирургического лечения осложнений острых средних отитов: мастоидита, отоантрита (показания, противопоказания, этапы, осложнения).
Проведите дифференциальную диагностику мастоидита, отоантрита.
Назовите возможные исходы и осложнения данных заболеваний.
БЛОК ИНФОРМАЦИИ:
ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
В отечественной и иностранной литературе термин «экссудативный средний отит» имеет и другие синонимы: секреторный средний отит, негнойный средний отит, хронический катаральный средний отит, «клейкое ухо».
Несмотря на то, что термин «экссудативный средний отит» подразумевает хроническое течение, заболевание продолжительностью до 3 недель считается острым, от 3 – 8 недель – подострым, более 8 недель – хроническим.
Этиология.
Воспалительные изменения в полости носа, носоглотке и придаточных пазухах носа.
Дисфункция слуховой трубы.
Патогенез.
Функциональная или механическая обструкция слуховой трубы (аденоидные вегетации, острые и хронические риниты, синуситы, искривление носовой перегородки, врожденные назофарингеальные кисты, ювенильная ангиофиброма, злокачественные опухоли) приводит к высокому отрицательному давлению в барабанной полости.
Нарушение вентиляции барабанной полости ведет к венозному стазу, расширению сосудов, транссудации сыворотки (жидкости не воспалительного характера).
Стадии развития.
катаральная.
При отоскопии втяжение и ограничение подвижности барабанной перепонки, изменение ее цвета от мутного до розового, укорочение светового конуса. Экссудат не определяется. При аудиометрии пороги воздушного звукопроведения остаются в норме. Нарушение вентиляционной функции слуховой трубы проявляется типом С тимпанограммы с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200 мм.водн.ст. своевременное лечение приводит к быстрому излечению.
П
ороги
воздушного и костного
звукопроведения при 1 стадии.
-
10дб
20дб
30дб
40дб
50дб
60дб
70дб
80дб
90дб
125 250 500 1000 2000 4000 8000
Частота в Гц
Тимпанограмма тип С Тимпанограмма тип А (норма)
-200 -100 0 100 200 мм.водн.ст -200 -100 0 100 200 мм.водн.ст.
секреторная.
Продолжительность заболевания от 1 –12 мес. При отоскопии утолщение барабанной перепонки, втяжение в верхних отделах, синюшного цвета, выбухает в задненижних квадрантах, экссудат в барабанной полости. При аудиометрии – кондуктивная тугоухость 1 степени с повышением порогов воздушного звукопроведения до 20-30 дБ. Пороги костного звукопроведения в норме. Тимпанограмма тип «С» с отрицательным давлением более 200 мм. водн.ст., но чаще тип «В».
П
ороги
воздушного и костного
звукопроведения при
2 стадии
|
|
|
|
|
|
10дб |
|
|
|
|
|
|
20дб |
|
|
|
|
|
|
30дб |
|
|
|
|
|
|
40дб |
|
|
|
|
|
|
50дб |
|
|
|
|
|
|
60дб |
|
|
|
|
|
|
70дб |
|
|
|
|
|
|
80дб |
|
|
|
|
|
|
90дб |
125 250 500 1000 2000 4000 8000
частота, Гц.
Тимпанограмма тип В.
-200 -100 0 100 200
мукозная.
Продолжительность заболевания от 12 до 24 мес. При этой стадии стойкое снижение слуха. При отоскопии резкое втяжение барабанной перепонки в ненатянутой части, ее полная неподвижность, утолщение, цианоз и выбухание в задненижних отделах. Содержимое густое, вязкое, что ограничивает подвижность цепи слуховых косточек. На аудиометрии повышение порогов воздушного звукопроведения до 30 – 40 дБ, что свидетельствует о развитии вторичной сенсоневральной тугоухости за счет вторичной блокады окон лабиринта вязким экссудатом. Тимпанограмма типа «В» и отсутствие акустических рефлексов на стороне поражения.
П ороги воздушного и костного звукопроведения
при 3 стадии
|
|
|
|
|
|
10дб |
|
|
|
|
|
|
20дб |
|
|
|
|
|
|
30дб |
|
|
|
|
|
|
40дб |
|
|
|
|
|
|
50дб |
|
|
|
|
|
|
60дб |
|
|
|
|
|
|
70дб |
|
|
|
|
|
|
60дб |
125 250 500 1000 2000 4000 8000
частота, Гц
Тимпанограмма тип В.
Лечение.
Устранение причины заболевания.
Реабилитация тубарной дисфункции (функции слуховой трубы).
Восстановление слуха.
Проведение мероприятий, направленных на предотвращение стойкой тугоухости.
В острой стадии лечебные мероприятия направлены на уменьшение отечности глоточного устья слуховой трубы:
Противовоспалительная,
Противоотечная, гипосенсибилизирующая терапия, местно смазывают глоточное устье слуховой трубы сосудосуживающими препаратами,
Продувание слуховой трубы с введением протеолитического фермента или фонофореза с гидрокортизоном,
Лазеротерапия.
Хирургическое лечение.
Тимпанопункция или микромиринготомия – разрез барабанной перепонки под хирургическим микроскопом,
Тимпанотомия – интрамеатальным подходом с длительным трансмастоидальным дренированием адитуса и барабанной полости с помощью дренажной трубки.
ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА (ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ).
Пути проникновения инфекции – тубарный, транстимпанальный, гематогенный.
Клиника.
Различают в течение отита три периода:
Экссудации (до перфорации барабанной перепонки),
Перфоративный (гноетечение),
Репоративный (стихание воспалительного процесса).
Аэроотит – при подъеме и спуске самолета резко меняется давление. Атмосферное давление становится более высоким, чем в барабанной полости. Внезапно больной ощущает чувство давления и заложенности ушей. Резкая колющая боль в ухе свидетельствует о разрыве барабанной перепонки. Первая помощь – закрыть наружный слуховой проход стерильной ватой.
Грибковый отит – жалобы на заложенность в ухе, умеренные боли. На барабанной перепонке видны пятна серо – бурого цвета или черного цвета, можно увидеть массу грибов. Отделяемое из уха слизисто – гнойное, грязно – серого цвета. В лечении грибковых отитов используют противогрибковые препараты.
Профилактика.
У грудных детей – нормальное грудное вскармливание, санация носа и ротоглотки, закаливание организма.
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ.
Острое воспаление среднего уха при инфекционных болезнях протекает тяжелее. Большинство их развивается в результате распространения инфекции в среднее ухо, особенно у детей с аденоидными разрастаниями, гипертрофированные и инфицированные небные миндалины через слуховую трубу.
СКАРЛАТИНА.
У детей старшего возраста встречается реже, чем у маленьких. Некротический отит чаще развивается в первые дни септико-токсической формы заболевания. При бактериологическом исследовании отделяемого из уха - определяется гемолитический стрептококк. Гнойные выделения густые, зловонные. Деструктивный процесс приводит почти к полному распаду барабанной перепонки, слуховых косточек, нередко распространяется на сосцевидный отросток. Развивается серозный или гнойный лабиринтит, паралич лицевого нерва, внутричерепные осложнения.
КОРЬ.
Первые признаки воспаления появляются в поздние сроки болезни, наряду с осложнениями со стороны гортани, легких и бронхов. Перфорация при кори значительных размеров, течение воспалительного процесса в ухе упорное, часто наблюдаются осложнения со стороны сосцевидного отростка.
КОКЛЮШ.
Чаще встречается у детей до 2х лет. Проникновению инфекции способствует кашель. Течение отита при коклюше мало чем отличается от течения воспаления среднего уха при кори, но исход более благоприятный.
ГРИПП.
Характерно появление экстравазатов и кровяных пузырьков на барабанной перепонке и в костной части слухового прохода. Реже встречаются геморрагические формы воспаления с явлениями некроза. Вирус попадает в среднее ухо гематогенно или через верхние дыхательные пути через слуховую трубу. Осложнения встречаются чаще в начальном периоде эпидемической вспышки. Наблюдаются носовые кровотечения, головокружение и менингеальные симптомы. Процесс быстро распространяется на сосцевидный отросток, а также на внутреннее ухо и субарахноидальное пространство. Возможен парез лицевого нерва. Могут наблюдаться токсические невриты слухового нерва.
ДИФТЕРИЯ.
Может развиться дифтеритическое поражение ушной раковины и наружного слухового прохода. Образуются пленки, после снятия которых образуется кровоточащая поверхность. Дифтерия среднего уха развивается с обеих сторон, вследствие распространения из носоглотки транстубарным путем. Выделения чаще серозные или серозно-геморрагические. Выражен деструктивный характер, барабанная перепонка может исчезнуть в течение нескольких дней. У маленьких детей деструкция элементов среднего уха может произойти и без поражения барабанной перепонки. Тяжелое течение отита наблюдается преимущественно при токсической форме дифтерии.
МАСТОИДИТ.
Мастоидит - острое гнойное воспаление сосцевидного отростка.
В доантибиотиковый период у 15-25% больных острые средние отиты осложнялись мастоидитом. В настоящее время частота их снизилась с 3,8% до 1,5% и почти исчезли атипичные формы мастоидитов Орлеанского, Муре и Чителли, редко наблюдается мастоидит Бецольда, зигоматицит, сквамит, петрозит.
Этиология: микрофлора как при остром гнойном воспалении среднего уха.
Патологическая анатомия: происходит мукоидное набухание слизистой клеток сосцевидного отростка, заполнение их гнойным экссудатом, гнойное их расплавление. Наблюдается прорыв гноя под периост, формирование субпериостального абсцесса. Наиболее часто местом прорыва гноя оказывается площадка сосцевидного отростка. При этом в кости образуется фистула, через которую жидкий гной прорывается под надкостницу сосцевидного отростка, отслаивая ее вместе с кожей, в результате чего формируется субпериостальный абсцесс. Иногда гной прорывается в области скулового отростка, в результате чего развивается зигоматицит. При прорыве гноя через внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка возникает мастоидит Бецольда, характеризующийся наличием глубокого гнойника под шейными мышцами. Если гной прорывается в области чешуи височной кости, то развивается сквамит, а через клетки каменистой части (пирамиды) височной кости – возникает петрозит. Для последнего характерна тирада Градениго: острый средний отит, тригеминит, парез или паралич отводящего нерва.
Клиника.
Общие симптомы: повышение температуры, нарушение общего состояния, изменение крови.
Субъективные симптомы: боль в ухе, появляется на 3 неделе острого среднего отита. Боль при надавливании на площадку или верхушку сосцевидного отростка. Снижение слуховой функции, пульсация в ухе, синхронна с пульсом, обильное. Гноетечение из уха, опущение задне – верхней костной стенки наружного слухового прохода. Барабанная перепонка гиперемирована, отечна, после промывания слуховой проход «на глазах» опять заполняется гноем – симптом «резервуара», свидетельствует об остром гнойном мастоидите, развитие за ухом субпериостального абсцесса, сглаживание заушной складки, оттопыренная ушная раковина, флюктуация в заушной области, сужение наружного слухового прохода в костном отделе.
Зигоматицит – прорыв гноя в область клеток скулового отростка.
Мастоидит Бецольда – прорыв гноя под верхушку сосцевидного отростка, появление глубокого гнойника под шейными мышцами.
Мастоидит Орлеанского, Муре, Чителли, Бецольда объединены Б.С. Преображенским в одну группу – верхушечно-шейные мастоидиты.
Диагностика.
клиническая картина (боль в области сосцевидного отростка, постоянная или только при надавливании на него; припухание и пастозность кожи над сосцевидным отростком; субпериостальный абсцесс; нависание задневерхней стенки в костной части наружного слухового прохода; гнойные выделения из уха, пульсация гнойной массы).
вспомогательные методы исследования (рентгенография височной кости в боковой проекции по Шюллеру, рентгенография сосцевидного отростка в косой проекции по Стенверсу, антрография – у детей).
состояние крови ( лейкоцитоз до 20 тыс. в 1 мкл, нейтрофиллез, ускорение СОЭ).
При наличии внутричерепных осложнений - изменения в ликворе (повышение давления до 700 мм.вод.ст.; она опалесцирующая, иногда мутная, плеоцитоз за счет полинуклеаров, увеличивается содержание белка, содержание сахара и хлоридов понижается).
У детей – усиленная пульсация родничка, часто нарушается сознание.
Лечение.
Консервативное и оперативное. Первое сводится к лечению основного заболевания –острого воспаления среднего уха.
Показаниями к немедленной операции являются признаки перехода инфекции на мозговые оболочки и лабиринт или симптомы сепсиса. Производят трепанацию сосцевидного отростка – антротомию, мастоидотомию, мастоидэктомию. Цель ее – вскрытие сосцевидных ячеек и пещеры, дренирование барабанной полости и удаление патологически измененного участка кости. Операцию проводят под местным или общим обезболиванием.
При типичных мастоидитах - Операция Шварца – мастоидотомия. Антромастоидотомия – вскрытие почти всех клеток сосцевидного отростка с резекцией его верхушки.
Основные принципы лечения в послеоперационном периоде:
Предупреждение осложнений и развитие вторичной инфекции,
Активное удаление гнойного содержимого и раневого выпота из полостей среднего уха,
Обеспечение дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы,
Стимуляция репаративных процессов.
Профилактика мастоидита.
Правильное и рациональное лечение острого гнойного среднего отита,
Своевременное проведение парацентеза или миринготомии,
Рациональное применение антибиотиков,
Раннее оперативное лечение с целью ревизии антрума и клеточной системы сосцевидного отростка.
Р
ис.1
ПОЛОЖЕНИЕ АНТРУМА В
РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТЫ
(по Зимину):
1-у новорожденного. 1
2-у детей от 1 до 5 лет. 2
3
-у
взрослых. Porus
acust.
Int.
3
Рис.2
Треугольник Шипо.
височная
линия
Задняя
стенка слухового
прохода
место прикрепления грудино-
ключично-сосковой мышцы к
з
аднему
краю сосцевидного
ушная
раковина
о
тростка.
В
ерхушка
сосцевидного отростка
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МАСТОИДИТА И ФУРУНКУЛА
симптом |
мастоидит |
Фурункул
|
Температура тела
Боли
Болезненность
Слух
Барабанная перепонка
Изменения в наружном слуховом проходе Изменения в позади ушной области
Ушная раковина |
Повышена почти всегда
В ухе, не изменяются при жевании
При надавливании на сосцевидный отросток
Резко снижен
Розовая, серо-розовая, инфильтрирована, опознавательные пункты «затушеваны»
Сужение в костном отделе за счет нависания задневерхней стенки его
Гиперемия, инфильтрация кожи на сосцевидном отростке, субпериостальный абсцесс
Оттопырена кнаружи и книзу |
Почти всегда нормальная или слегка повышена
В ухе, заметно усиливаются при жевании
При надавливании на козелок или оттягивания ушной раковины Не изменен
Не изменена
Сужение в перепончато-хрящевом отделе
Как правило без изменений
Без изменений |