6. Ротоглотка.

1 — корень языка: 2 — передняя небная дужка: 3 — устья лакун небных миндалин: 4 — задняя небная дужка: 5 — мягкое небо: в — лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки: 7 — задняя стенка ротоглотки.

1-я и 2-я нёбные миндалины расположены между передними и задними нёбными дужками. Нёбные миндалины напоминают по форме плод миндаля, величина их значительно варьирует. Миндалины покрыты капсулой, на их поверхности имеются 8-15 углублений – лакун, или крипт, вокруг которых имеются скопления лимфоидной ткани (фолликулы).

3-я глоточная миндалина расположена на своде носоглотки, на заднебоковых стенках глотки, на уровне задних концов нижних носовых раковин, находятся устья слуховых труб, окружённые сверху и сзади валиками с раположенными в них трубными миндалинами (5-я, 6-я). В корне языка расположена язычная миндалина (4-я).

Особое практическое значение имеют клетчаточные пространства глотки: паратонзиллярное, заглоточное и боковое глоточное.

Паратонзиллярное пространство располагается между капсулой нёбной миндалины и боковой стенкой глотки. Заглоточное пространство находится между предпозвоночной фасцией и задней стенкой глотки, т.к. по средней линии, в области шва глотки, её адвентиция и предпозвоночная фасция сращены друг с другом, заглоточное пространство делится на правую и левую половины. Начинаясь от наружного основания черепа, заглоточное пространство книзу сообщается с околопищеводной клетчаткой и с задним средостением.

Боковое глоточное пространство вверху отграничено основанием черепа, медиально-боковой стенкой глотки, латерально - околоушной слюнной железой, спереди – восходящей ветвью нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей, сзади – предпозвоночной фасцией.

Возрастные анатомо-топографические особенности носа, околоносовых пазух и глотки.

У новорожденного и грудного ребёнка основные элементы носа уже оформились, но степень их развития и взаимосвязь таковы, что обусловливают значительную узость носовых ходов. Это является одной из существенных причин тяжёлых нарушений дыхания при рините у новорожденных и грудных детей.

Нарушение дыхания, наступившее в результате непроходимости носовых ходов. Усугубляется затруднением дыхания через рот, т.к. у грудных детей верхняя граница гортани расположена выше, чем у взрослых. Надгортанник, находясь на пути воздушного потока, вдыхаемого через рот, затрудняет его дальнейшее прохождение. В результате младенец не может дышать и пить одновременно.

Слизистая оболочка полости носа покрыта реснитчатым эпителием, но у новорожденных и грудных детей активность ресничек ниже, чем у старших детей и взрослых, их паралич при воспалении наступает легче, что имеет существенное клиническое значение.

Начало развития околоносовых пазух относится к 8-10-й неделе эмбрионального развития, а к 12 образуются щелевидные выпячивания, уже отграниченные от носовой полости.

Ячейки решётчатой кости к моменту рождения наиболее сформированы, к 5-6 годам формирование этой кости заканчивается.

Верхнечелюстная пазуха у новорожденного представляет собой углубление между наружной стенкой носа и глазницей и зачатками зубов. После рождения пазуха увеличивается. С 6 лет начинается её интенсивный рост за счёт альвеолярного отростка верхней челюсти в связи с освобождением от зубных зачатков. Развитие верхнечелюстной пазухи заканчивается к 12-15 годам.

Лобная пазуха у новорожденных отсутствует, развивается в возрасте около 3 лет у верхневнутреннего угла глазницы путём отшнуровывания от передних ячеек решётчатой кости, незначительно увеличивается до 7-9-летнего возраста, достигая полного развития только к 19-25 годам.

Позже остальных появляется зачаток клиновидной пазухи. Пневматизация этой пазухи начинается в 4-5-летнем возрасте. Окончательной конфигурации она достигает к 12-14 годам, а к 20 годам её развитие заканчивается.

У детей раннего возраста глотка, начинаясь от основания черепа, продолжается до 5 шейного позвонка. В более старшем возрасте она опускается ниже (до 4 позвонка)

Лимфоглоточное кольцо, которое малозаметно у грудных детей, образовано как крупными скоплениями лимфоаденоидной ткани (1-4 миндалины), так и тяжами этой ткани.

Глотка с боков и сзади окружена клетчаткой. Между её задней стенкой и предпозвоночным апоневрозом имеется щель – заглоточное пространство, в котором в раннем детском возрасте обнаруживаются лимфатические узлы, региональные для полости носа, носоглотки и барабанной полости. При инфицировании этих узлов образуется заглоточный абсцесс. В возрасте 4-5 лет лимфатические узлы заглоточного пространства подвергаются обратному развитию.

Заглоточное пространство соприкасается с задней частью окологлоточного пространства, в котором располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, 9-12 пары ЧМН. Эти отделы разделяет тонкая фасция, не являющаяся препятствием для инфекции.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ЕГО ФУНКЦИЙ.

Наружный осмотр носа и передняя риноскопия.

При осмотре наружного носа обращают внимание на его форму, состояние кожных покровов, пальпацией определяют болезненность, деформацию костного скелета или патологическую подвижность костных обломков.

Передняя риноскопия производится с помощью носового зеркала поочерёдно одной и другой половины носа. При осмотре обращают внимание на цвет слизистой оболочки, расположение носовой перегородки, нижние и средние носовые раковины, носовые ходы.

Функциональные методы исследования носа.

Исследование дыхательной функции носа проводится следующим образом: закрывают каждую половину, придавив крыло носа пальцем к носовой перегородке, подносят к свободной ноздре вату или нитку и по их отклонению на вдохе и выдохе судят о степени затруднения носового дыхания (способ Воячека).

Для выявления нарушения носового дыхания, вызванного патологией переднего носового клапана, используют тест Коттла. При спокойном дыхании мягкие ткани щеки смещают пальцами руки в сторону от средней линии, отводя латеральный хрящ от перегородки носа. Если при этом уменьшается заложенность носа, тест Коттла оценивается как положительный и считается, что функция преддверного носового клапана нарушена. Если этот приём заметно не улучшает носового дыхания, тест оценивается как отрицательный.

Более точные результаты можно получить при ринопневмоманометрии, которая основана на принципе измерения сопротивления при принудительной подаче и отсасывании воздуха через нос. Давление, измеряемое пневмоманометрами, при нормальной проходимости носовых ходов не превышает 75,5-98,1 кПа (8-10 см вод. ст.).

Исследование обонятельной функции носа служит не только для уточнения функций носа в целом, но и имеет значение в топической диагностике неврологической патологии. Практически применяемым является метод Воячека. Определение порога обоняния состоит в установлении наименьшего количества пахучего вещества, способного вызвать обонятельные ощущения.

Исследование проводится с помощью четырёх стандартных растворов в порядке увеличения силы запаха соответственно четырём градациям понижения обоняния:

- 0,5 % р-р уксусной кислоты (1 степень - слабый запах)

- чистый винный спирт (2-я степень - средний запах)

- настойка валерианы (3-я степень - сильный запах)

- р-р нашатырного спирта (4-я степень - ультрасильный запах).

Флаконы должны быть одинаковой формы, размеров.

Порог обоняния в течение суток даже у здоровых людей может быть различным и зависит от ряда причин.

При восприятии всех запахов - обоняние 1 степени; среднего и более сильных - обоняние П степени; сильного запаха - обоняние Ш степени. При восприятии запаха только нашатырного спирта – отсутствие обоняния (аносмия).

Исследование транспортной функции проводится несколькими методами, основанными на определении времени перемещения со слизью каких-либо аэрозольных веществ (угольной пыли, сахарина, меченых изотопов). Наиболее часто применяется метод Маркова, где в качестве индикаторного порошка используется древесный уголь.