3. Исследование слуха с помощью электроакустической аппаратуры.

Тональная пороговая аудиометрия. Применение элект­роакустической аппаратуры для исследования остроты слуха позволяет выявить характер и уровень его поражения, прогно­зировать возможность лечения и протезирования слуха.

Наиболее современным субъективным методом исследо­вания является тональная пороговая аудиометрия. Она вклю­чает определение порогов восприятия звуков при воздушном и костном проведении. В зависимости от вида исследования звук подается через наушники или костный телефон. Резуль­таты фиксируются по ответам пациента и наносятся на спе­циальный бланк — аудиограмму. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости, выведенных отдельно для правого и левого уха, можно определить остро­ту слуха, выразив ее количественно в принятых единицах — децибелах (дБ). Метод позволяет судить о виде тугоухости, т.е. о том, имеет место нарушение звукопроведения, звуковосприятия или в наличии смешанное поражение.

В целях унификации записи результатов тональной аудиометрии пороги восприятия частот правым ухом принято обо­значать «о», левым — «х», соединяя их сплошной линией при исследовании через воздух и пунктирной при исследова­нии через кость.

При нормальном слухе аудиограмма имеет вид горизонталь­ной линии, располагающейся на всех участках в пределах 0— 15-20 дБ, причем кривые воздушной и костной проводимости совпадают.

Кондуктивная тугоухость (серная пробка наружного слухового прохода, инородное тело, адгезивный процесс в барабанной полости, нарушение целостности ба­рабанной перепонки и т.д.) характеризуется повышением порогов слуха для воздушной проводимости преимуществен­но в диапазоне низких и средних частот до 40 дБ при сохра­нении нормального восприятия звука для костной проводи­мости. Между пороговыми кривыми воздушной и костной проводимости обычно существует так называемый костно-воздушный разрыв в 30 дБ, который свидетельствует о резер­ве слуха и принимается во внимание при определении показа­ний к хирургическому лечению (например, при отосклерозе и др.) с целью улучшения слуха. Чем выше резерв слуха, тем более эффективным будет результат операции.

Аудиограмма при кондуктивной тугоухости

Снижение слуха по типу звуковосприятия наблюдается при сенсоневральной тугоухости (воздушная и костная проводимость страдают одинаково). В начальной стадии заболевания преимущественно наруше­но восприятие высоких тонов, в дальнейшем подобное ухуд­шение слуха наблюдается на всех частотах, причём появля­ются обрывы пороговых кривых, т.е. полностью отсутствует восприятие отдельных высоких или средних частот. Иногда при этой форме тугоухости на аудиограмме имеются только «островки» слуха, где сохраняются восприятие одной или не­скольких частот.

С мешанная тугоухость (комбинированная) характеризуется наличием признаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия. На аудиограмме это проявляется повышением порогов воздушного и костного восприятия, однако сохраняется выраженный в различной степени костно-воздушный разрыв, не превышающий 10-15 дБ. Эта фор­ма тугоухости нередко наблюдается при хроническом гнойном среднем отите и является признаком вовлечения в патологи­ческий процесс внутреннего уха.

Аудиограмма при комбинированной тугоухости (хронический гнойный средний отит)

При анализе результатов аудиометии необходимо по­мнить, что даже у здорового человека после 40 лет на то­нальной аудиограмме наблюдается постепенное повышение порога восприятия высоких частот. Это есте­ственный процесс, связанный с развитием возрастных из­менений в различных отделах слухового анализатора. Его обозначают термином «пресбиакузис», он приводит к по­вышению порогов восприятия главным образом на часто­тах 8-10 кГц приблизительно на 10 дБ каждые 10 лет. Снижение слуха принято оценивать в степенях и опреде­лять либо шепотной и разговорной речью, либо аудиометрией. При последнем способе определяют слух на 500, 1000 и 2000 Гц. Складывают пороги на этих частотах и сумму делят на три. Результат и будет определять степень снижения слуха.

Тональная надпороговая аудиометрия. В основе разнообразных методов надпороговой аудиометрии лежит выявление феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), что имеет важное дифференциально-диагнос­тическое значение при определении уровня поражения слу­хового анализатора.

Современные аудиометры оснащены устройством, позволяющим исследовать баланс громкости по методу Фоулера, выявлять дифференциальный порог силы звука по Люшеру, определять индекс чувствитель­ности к кратковременным усилениям интенсивности (Si-Si-тест). Наличие положительного ФУНГа свидетельствует о поражении рецепторного аппарата улитки. Однако этим не исчерпывается значение надпороговых тестов. Так, чрезмер­ное возрастание величины дифференциального порога силы звука является симптомом ретролабиринтного поражения, например, опухоли мостомозжечкового угла. В настоящее время имеются аудиометры, совмещенные с компьютером и принтером, позволяющие проводить эти исследования в ав­томатическом режиме с фиксацией на бумаге.

Речевая аудиометрия является ценным диагностическим методом для выявления социально пригодного слуха. Ее ре­зультаты имеют важное значение, например, при решении вопроса о возможности слухопротезирования у больного с нейросенсорной тугоухостью.

Импедансометрия — это объективный способ оцен­ки функции среднего уха (цепи слуховых косточек, евстахи­евой трубы, барабанной перепонки и их взаимоотношений) и прохождения слухового рефлекса, основанный на принци­пе эхолокации и исключающий возможность вмешательства субъекта обследования в исследовательский процесс. Она состоит из тимпанометрии и исследования акустического рефлекса.

Тимпанометрия — это метод исследования, характеризу­ющий податливость среднего уха (устойчивость) и передаю­щей системы (барабанная перепонка, слуховые косточки) при воздействии звуковой волны и оценивающий давление в сред­нем ухе с помощью электроакустического и монометричес­кого измерений.

Суть метода заключается в улавливании отраженной ба­рабанной перепонкой звуковой волны при непрерывном из­менении уровня давления воздуха в наружном слуховом про­ходе от +200 до -400 мм водного столба. Зондирующий сиг­нал частотой 220-226 Гц подается непрерывно. С изменением давления в наружном слуховом проходе меняется и подвиж­ность барабанной перепонки (compliance). Наибольшая под­вижность (пиковый уровень) соответствует моменту вырав­нивания давлений по обе стороны барабанной перепонки. Это регистрируется звуковым зондом и отображается графически в виде кривой — тимпанограммы.

Различают 5 основных типов тимпанограмм:

1. Тип А - пиковая, с локализацией пика в области «0» или вблизи него;

2. Тип В - выравненная (уплощенная);

3. Тип С - пиковая, с локализацией пика в области отри­цательного давления;

4. Тип D - разорванная (открытая); 5.Тип Е – двугорбая.

При оценке тимпанограммы обращают внимание на следующие характеристики: высота пика или максимальный комплеанс — выража­ется в мл, кубических сантиметрах, акустических Омах или произвольных единицах от 0 до 10; локализация пика по отношению к нулевому значению давления в наружном слуховом проходе (косвенное выражение отношения давления в среднем ухе к атмосферному, из­ меряемое в мм водн. ст.).

Нормальная тимпанограмма

Форма тимпанограмм при некоторых заболеваниях:

А — норма, нейросенсорная тугоухость;

A_D — флотация или чрезмерная подвижность барабанной пере­понки;

A_s — отосклероз, иммобилизация стремечка или как вариант нормы, острый средний отит;

В — серозный средний отит, адгезивный отит, серная пробка, перфорация барабанной перепонки;

С — евстахиит, нарушение функции слуховой трубы;

D — рубцы барабанной перепонки, релаксация части цепи слу­ховых косточек, изменения подвижности барабанной перепонки;

Е — стапедэктомия, нарушения цепи слуховых косточек

Исследование акустического рефлекса (стапедиального или слухового рефлекса) — это исследование сокращения стапедиальной мышцы в ответ на воздействие звукового раздражителя. Это безусловный рефлекс, служащий защитой внутреннему уху от воздействия резких, интенсивных зву­ков.

В образовании акустического рефлекса принимают учас­тие следующие структуры (отделы) слухового анализатора (при ipsi латеральном раздражении):

1. Наружное ухо (наружный слуховой проход);

2. Среднее ухо (стапедиальная мышца);

3. Внутреннее ухо (рецепторный аппарат улитки);

4. Слуховой нерв;

5. Кохлеарные ядра;

6. Верхний оливарный комплекс

ЛИТЕРАТУРА:

1. Овчинников Ю.М., Гамов В П. Болезни носа, глотки, гортани и уха - М., Мед.,2003.

2. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. Издание второе, переработанное и дополненное. – М., Медицина, 1994

3. Овчинников Ю.М. Оториноларингология.- М., Медицина, 1975

4. Солдатов И.Б., Гофман В.Р. Оториноларингология.- СПб., 2000

5. Шадыев Х.Д. и др. Практическая оториноларингология.- М., МИА, 2002

6. Ермолаев В.Г., Левин А.Л. Практическая аудиология.- Л., Медицина, 1969.

ТЕМА № 2: КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА.

ЦЕЛЬ:

- Изучить клиническую анатомию и физиологию вестибулярного анализатора.

- Изучить и овладеть наиболее распространёнными методами исследования вестибулярного анализатора.

- Изучить современные дополнительные методы исследования вестибулярного анализатора и научиться интерпретировать их результаты.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ:

1. Анатомия внутреннего уха.

2. Кровоснабжение и иннервация внутреннего уха.

3. Перечислить отделы внутреннего уха, относящиеся к вестибулярному анализатору.

4. Перечислить три группы реакций, возникающих при раздражении вестибулярного анализатора.

5. Перечислить основные анатомические и функциональные связи вестибулярного анализатора.

6. Перечислить виды и характеристики нистагма, закономерности его возникновения.

7. Назвать проводящие пути вестибулярного анализатора.

8. Назвать методы исследования равновесия.

9. Перечислить методы выявления индуцированных симптомов.

10. Назвать дополнительные методы исследования вестибулярного анализатора.

БЛОК ИНФОРМАЦИИ:

Вестибулярный анализатор является органом равновесия. Он определяет положение тела в пространстве в состоянии покоя и при движении. При раздражении вестибулярного анализатора появляются три вида рефлекторных реакций:

1)вестибулосоматические – нистагм, с верхних конечностей - промахивание, с туловища – отклонение, изменение походки;

2)вестибулосенсорные – чувство перемещения тела, иллюзия противовращения, головокружения;

3)вестибуловегетативные – изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания, ЖКТ.

Выявление спонтанных симптомов. Возникновение этих симптомов обусловлено эндогенными факторами, т.е. изменениями внутри организма, и в норме никогда не наблюдается. Прежде всего, выявляется спонтанный нистагм.

Нистагм – это ритмическое движение глазных яблок, в которых различают быстрый и медленный компоненты. Нистагм различают по направлению (вправо, влево, вверх, вниз):

- по плоскости (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, смешанный),

- по силе ( 1ст - нистагм появляется при крайней степени отведения глазных яблок в сторону быстрого компонента, П ст. – нистагм появляется при взгляде прямо, Ш ст. – нистагм определяется при взгляде в сторону медленного компонента),

- по амплитуде (крупно-, мелко-, среднеразмашистый),

- по быстроте (живой, вялый, быстрый, медленный),

- по продолжительности.

Все эти параметры (за исключением продолжительности) определяются и при оценке спонтанного нистагма. В норме он отсутствует.

Для обнаружения спонтанного нистагма исследующий устанавливает указательный палец правой руки на расстоянии 50-70см от глаз исследуемого. Нужно попросить фиксировать взгляд на пальце, а затем медленно переместить палец в одну и другую сторону. При появлении спонтанного нистагма спонтанного нистагма определить: наличие двух компонентов (медленного и быстрого), степень, плоскость, амплитуду, скорость.

Исследование равновесия.

Поза Ромберга. Исследуемый стоит, носки и пятки вытянуты вперёд, раздвинуты руки и пальцы. Исследование проводят с закрытыми глазами. Исследующий стоит рядом для подстраховки. При нарушении вестибулярного анализатора больной отклоняется и падает в сторону, противоположную нистагму. При изменении положения головы меняется направление падения.

Исследование походки.

А) ходьба прямо – исследуемый идёт вперёд по прямой линии в одну и другую стороны с закрытыми глазами;

Б) фланговая походка – исследуемый, стоя прямо с закрытыми глазами, отставляет одну ногу и приставляет к ней другую. Движения выполняются в обе стороны.

При нарушении вестибулярной функции больной, двигаясь прямо, отклоняется в сторону, противоположную нистагму. Фланговую походку больной выполняет в обе стороны.

Указательная проба (пальце-пальцевая).

Врач садится против больного, установив с вытянутым пальцем на уровне груди. Пациент делает то же самое. Затем больного просят попасть кончиком пальца в палец исследующего. Вначале указательная проба делается с открытыми глазами, а затем с закрытыми. При нарушении функции лабиринта будет промахивание обеими руками в сторону, противоположную нистагму.

Выявление индуцированных симптомов.

Прессорная проба.

При исследовании фистульного симптома (свищевого, прессорного нистагма) повышают и понижают давление в наружном слуховом проходе, надавливая указательным пальцем на козелок. Взгляд больного направлен в сторону обследуемого уха. Появление нистагма говорит о наличии фистулы на горизонтальном полукружном канале.

Вращательная проба.

Больного усаживают в кресло Бараньи. Вращение (10 оборотов за 20 сек) проводят с закрытыми глазами, наклонив голову вперёд на 30º, чтобы исследуемый канал был в горизонтальном положении. После остановки кресла пациент открывает глаза и смотрит, не поворачивая головы, на палец исследующего (отмечают длительность поствращательного нистагма, норма 20-30 сек).

Для исследования фронтальных каналов голову исследуемого надо наклонить вперёд и вниз на 90º, для сагиттальных каналов на правое и левое плечо.

Направление нистагма при проведении этой пробы подчиняется эндолимфатическим законам нистагма («железные законы Воячека»):

1. плоскость нистагма совпадает с плоскостью вращения.

2. нистагм направлен в сторону, противоположную току эндолимфы.

Калорическая проба.

Позволяет изолированно исследовать каждый лабиринт. Перед выполнением пробы выясняют у больного наличие хронических воспалительных заболеваний среднего уха. При наличии сухой перфорации перепонки проведение пробы противопоказано.

Исследование проводят на латеральном полукружном канале, причём ему придают вертикальное положение, для чего запрокидывают голову пациента на 60º назад. При калоризации холодной водой возникает нистагм, направленный в противоположную сторону. При вливании тёплой воды нистагм будет направлен в сторону исследуемого уха.

Существуют различные варианты калорической пробы:

1) медленно вливают в наружный слуховой проход охлаждённую воду (19-25ºС), направляя струю по его задневерхней стенке; испытуемый фиксирует взгляд на пальце врача, отведённом в сторону, противоположную исследуемому уху (взгляд в сторону быстрого компонента, нистагм 1 степени); определяют количество жидкости (в норме 80-100 мл), потребовавшейся для получения нистагма. Калорическую пробу с тёплой водой проводят аналогично, только взгляд фиксируют испытуемого на пальце, отведённом в сторону исследуемого уха;

2) метод слабых раздражителей (для определения порога возбудимости) – 5-10 мл охлажденной воды (25ºС) вливают в наружный слуховой проход; в норме через 15-20с возникает нистагм, продолжительностью 60с;

3) битемпоральнаыя проба – 100 мл воды (25ºС и 49ºС) вливают в ухо за 20 с; в норме после латентного периода (до 10с) появляется нистагм продолжительностью 1-2 мин; между тёплой и холодной калоризацией необходим интервал в 15 мин; перерыв в исследовании одного и другого уха -20 мин.

Большая продолжительность нистагма характерна для раздражения лабиринта. При пониженной его функции длительность калорического нистагма будет уменьшена. Отсутствие реакции лабиринта после вливания 300 мл жидкости свидетельствует о его невозбудимости.

Эта проба основана на физическом явлении – конвекции: охлаждённые частицы эндолимфы спускаются вниз, по направлению к гладкому концу (ампулофугальный ток), при вливании тёплой воды также возникает ток эндолимфы к ампуле (ампулопетальный ток). Эти токи вызывают нистагм, направление которого подчиняется законам Эвальда:

1. Нистагм возникает в плоскости раздражаемого канала.

2. Ампулопетальный ток эндолимфы в горизонтальном полукружном канале вызывает более выраженную реакцию, чем ампулофугальный. В вертикальных каналах эта закономерность обратная.

3. Нистагм направлен в сторону более активного лабиринта.

Отолитовая проба.

Отолитовая реакция Воячека даёт возможность оценить функциональную активность преддверной части вестибулярного анализатора.

Методика заключается в следующем. Обследуемого усаживают во вращающееся кресло с закрытыми глазами, наклонив туловище вперёд на 90º. Делают 5 вращений за 10 с и после 5-ти секундной паузы предлагают резко выпрямиться и открыть глаза.

Затем повторяют подобное вращение в противоположную сторону.

В момент, когда испытуемый резко выпрямляется. Происходит заметное смещение отолитов, вызывающее раздражение вестибулярного анализатора.

При этом наблюдаются двигательные и вегетативные реакции:

Объективные реакции	Степени отолитовой реакции
	0	1	2	3
Соматические Вегетативные	Отклонения туловища нет Отсутствуют	Отклонение туловища до 5º Побледнение лица, учащение (замедление) пульса	Отклонение туловища до 30º, с трудом сохраняется равновесие Резкое побледнение, тахикардия (брадикардия), потливость, тошнота	Сильное отклонение (более 30º), пациент едва удерживается в кресле, падение Те же, резко выраженные, тошнота, рвота, полуобморочное состояние.

Результаты исследования записываются в виде дроби:

Соматические реакции

Вегетативные реакции

Вестибулярный паспорт

Правое ухо	Показатель	Левое ухо
+(-) -(+) +19°С, кол-во мл кол-во сек +(-) +(-) +(-) +(-) степень степень	Субъективные ощущения Спонтанный нистагм Калорический нистагм Поствращательный нистагм Прессорный нистагм Нарушение равновесия (поза Ромберга, фланговая походка) Указательная проба Вегетативные реакции ОР Воячека ОР Воячека нистагм	+(-) -(+) +19°С, кол-во мл кол-во сек +(-) +(-) +(-) +(-) степень степень

В оториноларингологических клиниках применяют ряд дополнительных методов исследования сенсорных, соматических и вегетативных реакций. Их можно подразделить на три группы.