Признаки периферического кохлеовестибулярного синдрома

Признак	Лабиринтит	Болезнь Меньера	Кохлеовестибу-лярный синдром сосудистого, ток-сико-инфекцион-ного генеза
1 Головокружение приступообразное или постоянное Расстройство равновесия Спонтанный нистагм Во время приступа головокружения Вне приступа Вегетативные реакции: Тошнота Рвота Потоотделение Повышение артериального давления Нарушение равнове-сия-падение в сторону медленного компонента нистагма на больной стороне Нарушение слуха: Одностороннее Двустороннее Флюктуирующая тугоухость Поражение других черепных нервов	2 2-3 нед. + 2-3 нед. + + + + - - + + - - редко	3 Несколько часов + во время приступа + гомолатеральный (реже), гетеролатеральный чаще) + + + редко + 85% 15% + -	4 Несколько дней, недель + - несколько дней, недель + + + + - часто + + - - -

КОНТРОЛЬНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1. Больной 22 лет жалуется на понижение слуха на правое ухо и гноетечение из него. Заболевание началось в детстве. В течение последнего года трижды наблюдалось обострение процесса в связи с охлаждением, когда появилась боль в ухе, усиливалось гноетечение. Систематически не лечился. Объективно: ушная раковина и область сосцевидного отростка не изменены. В наружном слуховом проходе слизисто-гнойное отделяемое. Барабанная перепонка серого цвета, утолщена, в передненижнем квадранте овальной формы ободковая перфорация, через которую видна гиперемированная и отечная слизистая оболочка барабанной полости. Шепотную речь воспринимает правым ухом на расстоянии 3,5м , разговорную 6м. Поставьте диагноз, определите план обследования и лечебную тактику.

2. Больная 40 лет жалуется на снижение слуха на левое ухо, гноетечение из него, головную боль. Больна с детства после скарлатины. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно но гноетечение из уха продолжается. В течение последних 2 мес. Присоединилась головная боль, при туалете уха возникает головокружение. Состояние больной удовлетворительное. Спонтанного нистагма нет. Выявляется фистульный симптом. Отоскопия: ушная раковина и заушная область не изменены. В наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с неприятным запахом. Барабанная перепонка рубцово изменена, видна краевая перфорация в задних квадрантах, в барабанной полости сочные грануляции и крошковидные беловатые массы. Шепотную речь воспринимает левым ухом около ушной раковины, разговорную - с 1,5м. Поставьте диагноз, определите план обследования и лечебную тактику.

3. Больной 25 лет доставлен в клинику с жалобами на головную боль, повышение температуры тела до 39ο, ознобы, боль в левом ухе и гнойные выделения из него, снижение слуха. Из анамнеза выяснено, что гноетечение из уха с детства. Лечился не регулярно. Пять дней назад появилась боль в левом ухе и головная боль, в течение 2 дней были ознобы. Состояние больного средней тяжести, кожный покров с землистым оттенком. Пульс 94 уд. в 1 мин., ритмичный при температуре 38. Отоскопия: в наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с запахом, барабанная перепонка гиперемирована, краевой дефект ее в задне-верхнем квадранте, через который видны грануляции. Сосцевидный отросток не изменен, болезненность при пальпации по заднему краю его. Шепотную речь воспринимает левым ухом на расстоянии 0,5м, разговорную - с 1м. Анализ крови: лейкоцитов - 18 х 10 , эозинофилов-2, палочкоядерных - 18, сегментоядерных - 68, лимфоцитов - 10, моноцитов 2% , СОЭ - 52 мм ч

Поставьте диагноз, определите лечебную тактику.

4. При обследовании больного с обострением правостороннего хронического гнойного эпитимпанита выявляются жалобы на головокружение в виде неустойчивости при ходьбе, ощущение проваливания пола под ногами и височная атаксия - промахивание левой рукой вправо при выполнении координаторных проб, падение влево в позе Ромберга. Какое осложнение правостороннего хронического гнойного среднего отита можно заподозрить?

5. В ЛОР стационар обратилась больная 24 лет, считавшая ранее себя практически здоровой, с жалобами на повышение температуры тела до 38,4, внезапно возникшую асимметрию лица (левый глаз не закрывается и сглажена левая носогубная складка), слезотечение из левого глаза, шум в левом ухе, понижение слуха на него, головокружение, боль в левом ухе и левой половине лица. На верхней губе и левой ушной раковине герпетические высыпания. При рино- и фарингоскопии обнаружена умеренная гиперемия слизистой оболочки, при отоскопии - легкая инъекция сосудов в области рукоятки молоточка и его латерального отростка.

Каковы будут Ваши рассуждения о диагнозе и дальнейшем обследовании?

Правое ухо Тесты Левое ухо

- СШ ++

6м ШР 1м

6м РР 4,5м

60с С 128 воздух 40с

33с С 2048 воздух 8с

25с С 128 кость -

вебер

6. В ЛОР стационар обратился больной 50 лет с жалобами на гнойные выделения с неприятным запахом из правого уха, понижение слуха на это ухо, асимметрию лица, развившуюся в течение последних суток. В анамнезе - периодическое гноетечение из правого уха на протяжение 20 лет. Лечился нерегулярно. Объективно: правый глаз не закрывается, сглажена носогубная складка справа, правый угол рта опущен, выявляется слабость мимической мускулатуры на этой половине лица. Отоскопия: в наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с неприятным запахом, краевой дефект барабанной перепонки, в барабанной полости белого цвета крошк массы. Острота слуха - шепотная речь – 0,25м, разговорная речь - 1,5м. Поставьте диагноз, определите лечебную тактику. Объясните причины пареза лицевого нерва.

8. У больной 28 лет на фоне обострения правостороннего хронического гнойного эпитимпанита появилось головокружение с ощущением вращения окружающих предметов справа налево, расстройство равновесия и походки, тошнота, рвота, резко снизился слух. При изменении положения головы вестибулярные расстройства усиливаются. Отоскопия: кожа ушной раковины и вокруг нее не изменена, пальпация области сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой поход свободен. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, в задне-верхнем квадранте ее видна краевая перфорация, обтурированная беловатой творожистой массой с неприятным запахом. Шепотную и разговорную речь правым ухом не воспринимает. Выявляется спонтанный горизонтальный нистагм влево 1 степени, гармоничное отклонение рук вправо, в позе Ромберга тенденция к падению вправо. При вращательной пробе выявлена арефлексия правого лабиринта. Какое осложнение развилось у больного на фоне обострения хронического гнойного эпитимпанита и какова лечебная тактика?

ЛИТЕРАТУРА:

1. Овчинников Ю.М., Гамов В П. Болезни носа, глотки, гортани и уха - М., Мед.,2003.

2. Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. Болезни уха, горла, носа. –М.: Медицина, 1980.

3.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. Издание второе, переработанное и дополненное. – М.: Медицина, 1994.

4.Тарасов Д.И., Миньковский А.Х., Назарова Г.Ф. Скорая и неотложная помощь в оториноларингологии. – М.: Медицина, 1977.

5.100 ситуационных задач по оториноларингологии: Учебные задания для студентов./ Под ред. И.Б. Солдатова. – Куйбышев, 1985.

ТЕМА № 7: НЕГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА: СЕНСОНЕВРАЛЬНАЯ ТУГОУХОСТЬ (КОХЛЕАРНЫЙ НЕВРИТ), ОТОСКЛЕРОЗ, БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА.

ЦЕЛЬ:

-Научиться диагностировать негнойные заболевания уха: экссудативный средний отит (катар среднего уха), сенсоневральная тугоухость (кохлеарный неврит), отосклероз, болезнь Меньера.

- Научиться оказывать неотложную помощь и проводить лечение больных с негнойными заболеваниями уха и их осложнениями.

- Научиться устанавливать эмоционально- психологический контакт с пациентом и его родственниками.

- Научиться давать рекомендации по профилактике осложнений негнойных заболеваний уха.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ:

1. Анатомия и физиология слухового и вестибулярного анализаторов.

2. Особенности микрофлоры при заболеваниях уха.

3. Антибактериальные средства.

4. Показатели гемограммы, спинномозговой жидкости в норме и при патологии уха.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ:

1. Назовите причину (этиологию) негнойных заболеваний уха: сенсоневральной тугоухости (кохлеарный неврит), отосклероза, болезни Меньера.

2. Назовите классификацию негнойных заболеваний уха: сенсоневральной тугоухости (кохлеарный неврит), отосклероза, болезни Меньера.

3.Перечислите методы диагностики сенсоневральной тугоухости (кохлеарный неврит), отосклероза, болезни Меньера.

4. Перечислите клинические симптомы сенсоневральной тугоухости (кохлеарный неврит), отосклероза, болезни Меньера.

5. Проведите дифференциальную диагностику негнойных заболеваний уха.

6.Перечислите виды слухопротезирования, показания к слухопротезированию.

7. Перечислите оперативные методы при отосклерозе.

8. Назовите возможные исходы и осложнения данных заболеваний.

9. Экспертиза нетрудоспособности при негнойных заболеваниях уха и их осложнениях.

10. Дайте рекомендации по профилактике негнойных заболеваний уха и их осложнений.

БЛОК ИНФОРМАЦИИ:

Отосклероз – дистрофическое заболевание уха, поражающее преимущественно костную капсулу лабиринта, проявляющееся анкилозом стремени и прогрессирующей тугоухостью.

Этиология и патогенез. Существует несколько теорий развития отосклероза. Отосклероз наследуется по аутосомно-доминантному типу. Многие исследователи полагают, что развитие отосклероза связано с метаболическими нарушениями, в основе которых лежит дисфункция эндокринных желез. Гормональным фактором можно объяснить более частое выявление отосклероза у женщин. Характерным является прогрессирование отосклероза во время беременности.

Хотя отосклероз считают ушным заболеванием, при нём могут наблюдаться отклонения в ряде систем организма, что проявляется в соответствующих клинических признаках.

Чаще всего первичный очаг отосклероза локализуется между улиткой и преддверием, в области овального окна, особенно непосредственно кпереди от подножной пластинки стремени. При распространении процесса на кольцевидную связку и подножную пластинку стремени возникает анкилоз стремени, характеризующийся кондуктивной тугоухостью. Чаще всего отмечается двусторонняя и симметричная локализация очагов отосклероза.

До появления слуховых расстройств говорят о гистологической стадии отосклероза, в то время как с момента появления шума в ушах и снижения слуха заболевание переходит в клиническую стадию.

Клиника. При обследовании больного обращают внимание на постепенное развитие заболевания, часто двусторонний характер тугоухости, ухудшение слуха у женщин в связи с беременностью и наличие отосклероза у родственников.

При отоскопии отмечается атрофия кожи наружных слуховых проходов (симптом Хилова), и барабанных перепонок (симптом Лемперта) за счёт истончения их фиброзного слоя, снижение чувствительности кожи слуховых проходов (симптом Фрешельса). Слуховые проходы широкие (симптом Тилло-Верховского), не содержат серы (симптом Тойнби-Бинга), легко ранимы. Через атрофичную барабанную перепонку бывают хорошо видны слуховые косточки, а иногда наблюдается гиперемированная кожа промонториума (симптом Шварца), свидетельствующая о выраженной активности процесса («красный» отосклероз). Иногда встречаются экзостозы наружных слуховых проходов (симптом Майера). В большинстве случаев барабанная перепонка имеет нормальный вид.

Нарушение слуха отмечается обычно в возрасте 16-20 лет. Характерный и почти постоянный симптом – шум в ушах, который часто предшествует снижению слуха.

Могут наблюдаться сухость кожных покровов, ломкость ногтей, голубизна склер, патология щитовидной и паращитовидной желез.

Из лабораторных данных можно заключить о характерном пониженном содержании кальция и фосфора. Протеинов, сахара в крови.

По характеру тугоухости и клиническому течению выделяют тимпанальную, смешанную и кохлеарную формы отосклероза.

При тимпанальной форме наблюдается анкилоз подножной пластинки стремени. Слух снижен по типу нарушения звукопроведения. Часто наблюдается paracusis Willisii, заключающийся в улучшении разборчивости речи при вибрационно-шумовых воздействиях, например при езде в трамвае, метро. Надёжным признаком отосклероза, свидетельствующим об анкилозе стремени, служит отрицательный опыт Желе.

Распространение отосклеротических очагов на круглое окно улитки и вглубь неё приводит к появлению сенсоневрального компонента тугоухости, характерного для смешанной формы отосклероза. Слух в данном случае снижен по смешанному типу.

Кохлеарная форма отосклероза диагностируется при снижении тонального слуха подобно нарушению звуковосприятия. Это может наблюдаться в результате последовательного перехода тимпанальной формы в смешанную, а затем – кохлеарную форму отосклероза при длительном течении заболевания.

Лечение тимпанальной и смешанной форм отосклероза хирургическое. Решающее значение в отношении целесообразности операции имеет состояние костной проводимости («резерв» улитки), оцениваемое по костно-воздушному интервалу тональной аудиограммы. Хорошими кандидатами для операции являются лица с потерей слуха по костной проводимости до 15 дБ, а по воздушной – до 50 дБ. Противопоказанием к хирургическому лечению является активное недоброкачественное течение остеодистрофического процесса, в том числе «красный отосклероз».

К слухоулучшающим операциям относят стапедэктомию, стапедопластику и интерпозицию стремени. Мобилизация стремени даёт временное улучшение слуха.

Консервативное лечение отосклероза показано с целью снижения активности отосклеротического процесса и уменьшения шума в ушах. Оно применяется в основном при кохлеарной форме отосклероза или неблагоприятном его течении.

Для уплотнения губчатой кости применяют препараты кальция, фосфора, фтора.

Болезнь Меньера. Под этим термином понимают периферический лабиринтный синдром невоспалительного генеза, возникающий вследствие нарушения циркуляции ушной лимфы.

Этиология до конца не изучена до сих пор. Считается, что при болезни Меньера возникает гидропс лабиринта, вероятнее всего, связанный с нарушением его кровоснабжения.

Клиника. Характерными признаками болезни Меньера являются:

1. рецидивирующий характер и приступообразность течения;

2. кратковременность приступов;

3. наличие всех признаков периферического лабиринтного синдрома;

4. наличие признаков гидропса лабиринта и флюктуация слуха;

5. хорошее самочувствие в межприступном периоде (исчезновение вестибулярных симптомов) с прогрессирующим снижением слуха;

6. поражение преимущественно одного уха.

Заболевание начинается с постепенного снижения слуха на одно ухо, которое не замечается больным и выявляется лишь в момент первого вестибулярного криза.

Лабиринтная атака характеризуется шумом в ухе, снижением слуха, головокружением системного характера, спонтанным горизонтально-ротаторным нистагмом в сторону лучше слышащего уха, тоническим отклонением рук и промахиванием, а также отклонением тела в сторону, противоположную нистагму, тошнотой, рвотой, побледнением кожных покровов и холодным потом. Они занимают вынужденное горизонтальное положение, закрывают глаза и стараются не совершать движений, которые резко ухудшают состояние. Приступ продолжается несколько минут, часов, реже дней, купируется чаще самостоятельно. Бывают случаи, когда после одного-двух приступов они исчезают навсегда, тугоухость же продолжает медленно прогрессировать.

Гидропс лабиринта подтверждается положительным глицерол-тестом. Пациент выпивает натощак смесь чистого медицинского глицерина (1-1,5 г на 1 кг массы тела), разведённого пополам с водой или фруктовым соком. До и через 2-3 часа после приёма глицерина проводится тональная аудиометрия. Понижение порогов слуха на 10дБ и более подтверждает наличие гидропса лабиринта.

Постепенно заболевание переходит в необратимую стадию, когда внутрилабиринтное давление постоянно повышено в значительной степени.

Лечение. Во время приступа больные нуждаются в неотложной помощи. Соблюдается строгий постельный режим, после приступа объём активных движений головы расширяется постепенно.

Консервативное лечение болезни Меньера направлено на купирование лабиринтного криза и восстановление гидродинамики лабиринта в ближайший период после криза.

Основными направлениями дальнейшего лечения являются ликвидация метаболического ацидоза, дегидратирующая терапия и улучшение внутричерепной гидродинамики. Учитывая, что при болезни Меньера несколько снижена функция коры надпочечников, то оправдано применение глюкокортикоидов.

В хирургическом лечении болезни Меньера можно выделить три группы операций.

1) операции на нервах барабанной полости, которые заключаются в прерывании патологической импульсации со стороны вегетативной нервной системы. К ним относится резекция барабанной струны и барабанного сплетения.

2) декомпрессионные операции, к которым относится дренирование и шунтирование эндолимфатического мешка, улиткового протока и мешочков преддверия.

3) деструктивные операции на лабиринте и вестибулярной порции преддверно-улиткового нерва заключается в удалении мешочков преддверия через овальное окно и разрушении вестибулярного ганглия в глубине внутреннего слухового прохода. Они выполняются только в безвыходной ситуации, когда другие методы оказались неэффективными.

Сенсоневральная тугоухость (перцепитивная, звуковоспринимающая) – поражение слуховой системы от рецептора до слуховой зоны коры головного мозга. На неё приходится 74% тугоухости. В зависимости от уровня патологии её подразделяют на рецепторную (периферическую), ретрокохлеарную (корешковую), и центральную (стволовую и подкорковую). Деление носит условный характер. Наиболее часто встречается рецепторная тугоухость

Этиология. СНТ – полиэтиологическое заболевание. Основными причинами являются инфекции, травмы, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, шумовибрационный фактор, пресбиакузис, невринома 8 пары ЧМН, радиоактивное облучение, аномалии развития внутреннего уха, интоксикации некоторыми ототоксическими препаратами, солями тяжёлых металлов, эндокринные заболевания, злоупотребление алкоголем и курением табака.

СНТ может быть вторичной при заболеваниях, которые вначале вызывают кондуктивную или смешанную тугоухость, а с течением времени приводят к функциональным или органическим изменениям рецепторных клеток кортиева органа. Так происходит при хроническом гнойном среднем отите, адгезивном отите, отосклерозе и болезни Меньера.

Причиной СНТ в постнатальном периоде является родовая травма с асфиксией, нарушение мозгового кровообращения, резус-конфликт и гемолитическая желтуха.

Клиника. По клиническому течению различают острую (до 1 мес.), подострую (от1 до 3 мес.), хроническую (более 3 мес.), а также обратимую, стабильную, прогрессирующую.

Больные жалуются на одностороннюю ил двустороннюю тугоухость, которая возникла остро или постепенно, с прогрессированием. Она нередко может сопровождаться субъективным шумом от незначительного, периодического до постоянного и мучительного, который иногда становится основным беспокойством больного, раздражая его. При односторонней тугоухости и глухоте общение больных с окружающими остается нормальным, но при двустороннем процессе – затрудняется. Высокая степень тугоухости и глухота приводят к замкнутости, снижению социальной активности.

У больных выясняют причину тугоухости, длительность её, течение, характер, эффективность предыдущего лечения. Проводят эндоскопическое исследование ЛОР-органов, определяют состояние слуховой и вестибулярной функции, вентиляционную функцию слуховой трубы.

Исследование слуха имеет важное значение для диагностики СНТ, а также дифференциальной диагностики её с кондуктивной и смешанной тугоухостью. При СНТ шёпотная речь воспринимается хуже разговорной, сокращается длительность восприятия камертонов на все частоты, но преимущественно на высокие. Латерализация звука в опыте Вебера отмечается в лучше слышащее ухо. Камертональные опыты Ринне, Желе, Федеричи, Желле. Бинга положительные. После продувания ушей не отмечается улучшение слуха на шепотную речь. Барабанная перепонка при отоскопии не изменена, подвижность её нормальная, вентиляционная функция слуховой трубы 1-2 ст.

Тональные пороги костной и воздушной проводимости повышены. Костно-воздушный интервал отсутствует или не превышает 5-10 дБ при наличии кондуктивного компонента тугоухости. Характерно крутое падение кривых, особенно в зоне высоких частот. Отмечаются обрывы тональных кривых (чаще костной) преимущественно в области высоких частот. При глубокой тугоухости остаются лишь островки слуха на отдельных частотах. В большинстве случаев не достигается 100% разборчивости речи при речевой аудиометрии. Порог чувствительности речи отстоит на 50 дБ и более.

С помощью надпороговых тестов часто выявляется феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), который подтверждает поражение кортиева органа. Слуховая чувствительность к ультразвуку понижается или не воспринимается. Снижается или утрачивается разборчивость речи среди шума. При импедансной аудиометрии тимпанограммы нормальные. Пороги акустического рефлекса повышаются в сторону высоких частот или не выявляются. На аудиограмме по слуховым вызванным потенциалам четко регистрируются КСВП, кроме волны 1 порядка.

Социальной глухотой считается потеря тонального слуха на уровне 80 дБ и более, когда человек не воспринимает крик около ушной раковины и невозможно общение среди людей. Если у ребёнка врождённая глухота или она развилась до овладения речью, то он является глухонемым.