Сестринская история

стационарного больного № 20987/935

Наименование лечебного учреждения _МУ ЦГБ г. Тореза

Дата и время поступления__05.05.2017 в 10:25_Дата и время выписки _18.05.2017 в 11:20

Кем направлен больной доставлена скорой помощью в отделение

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

Через __час__ часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение кардиологическое отделение ПИТ Палата __№2__

Переведён в отделение _ кардиологическое отделение __

Проведено койко-дней 13 дней______

Ф.И.О. Резниченко Валентина Ивановна

Пол __Женский__ Возраст __56 лет (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)

Место работы, должность ____пенсионерка____

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие стрессовые ситуации_____________

Для инвалидов род и группа инвалидности ______________________________________

Постоянное место жительства (телефон) ул. Пионерская дом 45 кв 22__тел: 0669843287

Дочь: Гурченко Вера Ивановна г. Торез ул.Котляревского_35__тел:_0958790617

(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)

Семья/ близкие люди Дочь, сын

Группа крови __II__ Резус - принадлежность ______Rh+_____________

Аллергологический анамнез:

лекарственные препараты ____нет____

Пищевые аллерген- ____нет_______ другое _______________________________

Побочное действие лекарств __________нет_______________________

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез ________________________

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз ИБС. Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в

области передней стенки, перегородки, верхушки от 28/IX. Постинфарктная стенокардия, артериальная гипертензия II ст. Сердечная недостаточность I ст.

Осложнения артериальная гипертония, аритмия, некроз сердечной миокарда, сердечная недостаточность.

Сестринские диагнозы: боль, одышка, отеки, страх смерти. стенокардия.

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни:

1. Причина обращения, самооценка состояния давящая боль в груди и спине, возникающие в покое, с иррадиацией в левую руку, начинающиеся с утра и продолжающиеся до вечера, сопровождающиеся слабостью и холодным потом,не купирующиеся нитроглицерином.

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь __адекватное______________________

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет ) ____есть____________________

4. Ожидаемый результат ___самочувствие больного улучшится________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное __адекватное_____________

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники ___ медицинский персонал _____

7. Жалобы пациента в настоящий момент на интенсивные сжимающие, ломящие боли за грудиной, распространяющиеся под левую лопатку. Боли возникли без связи с

физической нагрузкой, сопровождаются страхом смерти; длительные (более

получаса).  повышенное артериальное давление до 200/100 последние 10 лет,холодный и липкий пот,состояние сопровождающееся головными болями, головокружением, при обычном давлении 118/76.

8. Дата заболевания _06.05.2017_ Причина резкая боль в сердце.

последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.

_ Боли возникли без связи с физической нагрузкой, сопровождаются страхом смерти, одышкой;______________________________________________________________________

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение физическая нагрузка.

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) горчичники

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного отказалась от курения и начала питаться правильно.

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался росла и развивалась в нормальных условиях

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр.

Вредности окружающей среды нет.

3. Перенесённые заболевания, операции кесарево сеченье в возрасте 21год

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) сексуальная жизнь отсутствует.

5. Гинекологический анамнез не отягощен, профилактические осмотры ежегодно.

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,

_______беременности две , менопауза с 47 лет.

Количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) _нет__

7. Особенности питания (что предпочитает) предпочитает сладкие блюда, острую пищу, жирную пищу.

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курила 1 пачка в день.

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) православная

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) в семье мама,бабушка.

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет,

гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт , ожирение, туберкулез, психические заболевания и др___________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

Дата 05.05.2017

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост _160 Вес _85_Должный вес __66кг__

4. Температура тела ___36.7__

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

тургор снижен

влажность повышенна

дефекты нет.

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь

рубец после кесарево__

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

отёки: да, нет да___

придатки кожи: ногти __в норме__ волосы __в норме_______ не обнаружнно

ломкость, грибковые поражения педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___нет__

локализации

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

деформация скелета (суставов): да, нет ­___нет__

боли боли в ногах

тугоподвижность ___да___

возможность ротации; да, нет атрофия мышц: да, нет__нет___

адаптивные реакции (при ампутации, парализации )_____нет___

8. Дыхательная система:

изменения голоса: да, нет _____нет____число дыхательных движений __26__

дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет

кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)

• мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом

• количество мокроты:_______нет_______

9. Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)__ Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота

пульса 76 ударов/мин.

• АД на двух руках: левая 160/90 правая 155/90

• боли в области сердца (подчеркнуть)

• характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

• локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

• иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

• длительность ____10-15мин___

• сердцебиение (постоянное, периодическое)

• факторы, вызывающие сердцебиение _ физическая нагрузка__

• чем купируются боли __ корвалол, нитроглицерин_

• отёки: да, нет (локализация) __да, ноги__

• обморочные состояния ____нет____

• головокружение ___постоянное___

• онемение и чувство покалывания конечностей ___да______

10. Желудочно-кишечный тракт:

• аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен __нормальный__

• глотание: нормальное, затруднено нормальное

• съёмные зубные протезы: да, нет нет язык обложен: да, нет нет тошнота, рвота: да, нет нет

• изжога нет

• отрыжка нет

• гиперсаливация, жажда нет

• боли нет

• наличие стомы нет

• стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

• живот: обычной формы, втянутый, плоский обычной формы.

• увеличен в объёме: метеоризм, асцит не увеличен

• асимметричен: да, нет нет

• пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины нет

11. Мочевыделительная система:

• мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

• цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

• прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

• симптом Пастернацкого нет

• наличие постоянного катетера, стомы нет

12. Эндокринная система:

• характер оволосения: мужской, женский;

• распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

• видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

• сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность 6-8 час

• требуются ли снотворные: да, нет нет

• тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет нет

• парезы, параличи да, нет нет

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) в норме

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата	05.05.17	06.05.17	08.05.17	10.05.17	12.05.17	13.05.17
Дни наблюдения	пятница	суббота	понедельник	среда	пятница	суббота
Режим	Стационарный, постельный	Стационарный, постельный	Стационарный, полу постельный	Стационарный, полу постельный	Стационарный,	Стационарный,
Диета	Стол №10	Стол №10	Стол №10	Стол №10	Стол №10	Стол №10
Жалобы	Жалобы на ломящие боли за грудиной, средней интенсивности Головные боли, слабость, головокружение.	Жалобы те же. Плохо спала. Кружится голова. Отмечает слабость.	Жалобы те же. Плохо спала. Кружится голова. Отмечает слабость.	Жалобы те же. Плохо спала. Боль уменьшается	Жалобы те же. Интенсивность болей за грудиной несколько снизилась.	Стала ходить по палате. Жалобы те же. Боль исчезла. Но есть еще слабость.
Сон	5-6 часа	6 часов	6,5часов	6-7 часов	6-7 часов	6-7 часов
Аппетит	снижен	снижен	нормальный	нормальный	нормальный	нормальный
Стул	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме
Мочеиспускание	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	Нужна помощь	Нужна помощь	Нужна помощь	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно
Сознание	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное
Настроение	плохое	удовлетворительное	удовлетворительное	удовлетворительное	удовлетворительное	хорошее
Объем движений	пассивный	пассивный	пассивный	активный	активный	активный
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)	бледная, чистая.	Разовая, чистая.	Разовая, чистая.	Разовая, чистая.	Разовая, чистая.	Разовая, чистая.
Пульс	95	73	65	77	86	71
АД	160/90	160/80	140/80	130/87	130/99	120/70
ЧДД	20	18	18	16	16	16
Пальпация живота	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный
Температура тела (утро, вечер)	Утро 36,6 Вечер 36,6	Утро 36,6 Вечер 36,6	Утро 36,6 Вечер 36,6	Утро 36,6 Вечер 36,6	Утро 36,6 Вечер 36,6	Утро 36.6 Вечер 36.6
Осложнения при введении лекарств	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют
Посетители	Дочь, сын	Дочь, сын	Дочь, сын	Дочь, сын	-	Дочь, сын

Ф.И.О. Резниченко Валентина Ивановна

Отделение Кардиологическое

Диагноз ИБС. Острый инфаркт миокарда в

области передней стенки, перегородки, верхушки от 28/IX. Постинфарктная стенокардия, артериальная гипертензия II ст. Сердечная недостаточность I ст.

ЛИСТ МЕДСЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА

№ п/п	Проблемы пациента	Медсестринский диагноз
1.	Боль жгучая за грудиной и иррадиирущая в лопатку	Боль возникла вследствие физической нагрузки. Не купируется нитроглицерином.
2.	Головная боль	Головная боль вследствие повышенного артериального давления
3.	Головокружение	Вследствие нарушения состояния, повышения артериального давления и резкой мучительной боли.
4.	Холодный и липкий пот	Холодный пот по всему телу вследствие ???????
5.	Слабость	Слабость вследствие нарушения общего состояния организма.
6.	Одышка	Одышка вследствие стенокардии и резкой боли.