2.2 Сестринский процесс при постинсультном состоянии осложнен полным параличом верхних и нижних конечностей.

Ситуация №2

В терапевтическое отделение была переведена с неврологического отделения, больная А. 69 лет, с жалобами на головные боли давящего характера, головокружение, нарушение двигательной активности парализация всего тела, нарушение речи, повышение артериального давления, не может сама за собой ухаживать прикована к постели, слабость, депрессия.

I этап Сестринское обследование:

Осуществляя I этап сестринского процесса – сестринское обследование. При сестринском обследовании мы получили данные:

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, больная не может самостоятельно поворачиваться, телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая, не ходит, прикована к постели. Рост 165 см, масса тела 94 кг. Температура тела нормальная (36,7). АД 160/90 мм рт. ст., пульс 84 ударов в минуту, ЧДД 18 в минуту, живот мягкий, безболезненный, в постели не движимая, самопроизвольное мочеиспускание.

II этап Сестринская диагностика:

II этап сестринского процесса – выявляются нарушенные потребности, определение проблем – настоящие, потенциальные, приоритетные.

Проблемы пациента:

Приоритетные: головная боль, повышение артериального давления, недержание мочи и кала, паралич всего тела, нарушение речи.

Настоящие: головная боль, повышение артериального давления, самопроизвольное мочеиспускание, паралич всего тела, нарушение речи.

Потенциальные : пролежни, застойная пневмония, атрофия мышц, запоры.

Цели:

- краткосрочная — устранить головную боль, понизить артериальное давление с высоких цифр, научить родственников ухаживать за пациенткой, профилактика пролежней, застойной пневмонии, запоров.

- долгосрочная — нормализовать давление, научить как правильно питаться пациентке, помочь пациентке и родственникам адаптироваться к ее нынешнему состоянию.

III этап Планирование медсестринских вмешательств:

а) Профилактика пролежней, застойной пневмонии, запоров;

б) Проведение беседы о необходимости соблюдения диеты с родственниками;

в) Ежедневное сестринское обследование, выявление проблем пациента и решение их путём выполнения независимых сестринских вмешательств;

г) Выполнение врачебных назначений.

IV этап Реализация плана медсестринских вмешательств:

а) Психологически поддерживать.

б) Обеспечить помощь пациенту в удовлетворении основных жизненных потребностей.

в) Контроль за АД, пульсом, ЧСС, ЧДД.

г) Выполнять зависимые вмешательства.

V этап Оценка эффективности: Оценка результатов сестринских вмешательств: Состояние пациента улучшилось. Цель достигнута.

Сестринская история

стационарного больного № 60584

Наименование лечебного учреждения _МУ ЦГБ г. Шахтерска ______

Дата и время поступления_06.05.2017 в 12:45_____Дата и время выписки _15.05.2017 в 10:25_

Кем направлен больной переведена с неврологического отделения врачом Песков Н.А.

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

через _14 дней_ часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение __терапевтическое отделение__Палата _№ 1_

Переведён в отделение ___-______Проведено койко-дней _9 _

Ф.И.О. Григорчук Татьяна Ивановна__________

Пол __женский_____ Возраст ___11.04.1948 г.. —69 лет____ (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)

Место работы, должность __пенсионерка__

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие ________

Для инвалидов род и группа инвалидности __ инвалид 3 группы __

Постоянное место жительства (телефон) ___ул. Бережная д.10, тел. 050-74-77-338_______

Дочь: Болдырева Вера Ивановна ул. Заводская д.17 кв.73 тел 071-19-38-615

(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)

Семья/ близкие люди ___ Дочь: Болдырева Вера Ивановна

Группа крови__ (I) вторая__ Резус – принадлежность ___Rh (+)___________

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты __нет____________

Пищевые аллерген___нет____ другое _______________________________

Побочное действие лекарств____не отмечает_________

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез__нет ___

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз _ИБС, постинсультное состояние осложненное параличом всего тела.

Осложнения:__Абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия.

Сестринские диагнозы: головные боли ,повышение артериального давления, паралич тела в следствие перенесенного инсульта.

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни:

1. Причина обращения, самооценка состояния переведена с неврологического отделения

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь __адекватное______________________

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет ) ____есть____________________

4. Ожидаемый результат ___самочувствие больного улучшится________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное __адекватное_____________

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники ___ медицинский персонал _____

7. Жалобы пациента в настоящий момент головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, нарушением зрения , нарушение речи, паралич тела, самопроизвольное мочеиспускание, слабость.

8. Дата заболевания _23.04.2017______Причина после тяжелой длительной поездки.

последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей. повышение артериального давления, головная боль, слабость , нарушение зрения, паралич тела, нарущение зрения.

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _________

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) __ ____

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного депрессия___

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался Рола и развивалась соответственно возрасту. В физическом и психическом развитии не отставала. Привиа по возрасту

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. __рядом автомагистраль_____

3. Перенесённые заболевания, операции ___аппендэктомия___

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) сексуальная жизнь отсутствует

5. Гинекологический анамнез _____осмотр гинекологом 23.04.2017_,

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,

________менопауза в 45 лет___________________________________

количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __нет_______

7. Особенности питания (что предпочитает) ___мясо, рыбу, супы, борщи, жирные блюда.________

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) ___1не курит____

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) __православная____

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) __в семье: мама, бабушка._____

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет,

гипертоническая болезнь,ИБС, инсульт ,ожирение, туберкулез, психические заболевания и др___________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

Дата __05.05.17____

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост _165____ Вес __94____ Должный вес _70

4. Температура тела __36,7

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

тургор снижен___

влажность сниженна___

дефекты рубец после аппендэктомии

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь

__рубец после аппендэктомии___

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

отёки: да, нет

придатки кожи: ногти ____в норме ______ волосы ______в норме______

ломкость, грибковые поражения педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___________

локализации

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

деформация скелета (суставов): да, нет ­________________

боли ___нет

тугоподвижность нет.

возможность ротации; да, нет атрофия мышц: да, нет____в следствие парализации

адаптивные реакции (при ампутации, парализации ) парализация всего тела

8. Дыхательная система:

изменения голоса: да, нет , число дыхательных движений _____18_____

дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) _____одышки нет_________

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет

кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)

• мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом

• количество мокроты:______________

9. Сердечно-сосудистая система:

• пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)_84, напряжен, наполнен, тахи___

• АД на двух руках: левая __160/90________ правая ___155/90____

• боли в области сердца (подчеркнуть)

• характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

• локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

• иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

• длительность : ________________

• сердцебиение (постоянное, периодическое)

• факторы, вызывающие сердцебиение _______________

• чем купируются боли __________________________-___

• отёки: да, нет (локализация) _______нет___

• обморочные состояния _______нет_______

• головокружение ________да____________

• онемение и чувство покалывания конечностей _____параличт___

10. Желудочно-кишечный тракт:

• аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен _________________

• глотание: нормальное, затруднено ______________

• съёмные зубные протезы: да, нет ________ язык обложен: да, нет _________ тошнота, рвота: да, нет _______

• изжога _нет_____

• отрыжка __нет____

• гиперсаливация, жажда __нет_____

• боли..___нет_______

• наличие стомы _нет__________

• стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

• живот: обычной формы, втянутый, плоский _______

• увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет________

• асимметричен: да, нет ________________________________

• пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины _____

11. Мочевыделительная система:

• мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

• цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

• прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

• симптом Пастернацкого __отрицательный_______________

• наличие постоянного катетера, стомы __нет______

12. Эндокринная система:

• характер оволосения: мужской, женский;

• распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

• видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

• сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность __5-6 часов______

• требуются ли снотворные: да, нет __нет_____________________________

• тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет из-за паралича

• парезы, параличи да, нет __ ______________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) _______________________

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата	06.05.17	08.05.17	10.05.17	12.05.17	13.05.17
Дни наблюдения	суббота	понедельник	среда	пятница	суббота
Режим	Стационарный постельный строгий	Стационарный постельный строгий	Стационарный постельный строгий	Стационарнпостельный строгий	Стационарнпостельный строгий
Диета	Стол №10	Стол №10	Стол №10	Стол №10	Стол №10
Жалобы	повышение АД, головная боль, слабость, нарушение речи, головокружение, паралич.	повышение АД, головная боль, слабость, нарушение речи, головокружение, паралич.	слабость, нарушение речи, головокружение, паралич.	слабость, нарушение речи, головокружение, паралич.	слабость, нарушение речи, паралич.
Сон	4 часа	6 часов	6 часов	6 часов	6 часов
Аппетит	нарушен	нарушен	нарушен	хороший	хороший
Стул	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме
Мочеиспускание	В норме самопроизвольное	В норме самопроизвольное	В норме самопроизвольное	В норме самопроизвольное	В норме самопроизвольное
Гигиена (самост., необх.пом.)	Полный уход (сам. Не может)	Полный уход (сам. Не может)	Полный уход (сам. Не может)	Полный уход (сам. Не может)	Полный уход (сам. Не может)
Сознание	спутанное	спутанное	ясное	ясное	ясное
Настроение	плохое	удовлетворительное	удовлетворительное	удовлетворительное	удовлетворительное
Объем движений	Ограничен ( паралич)	Ограничен ( паралич)	Ограничен ( паралич)	Ограничен ( паралич)	Ограничен ( паралич)
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)	розовая, увлажненная, тургор снижен	розовая, увлажненная, тургор снижен	розовая, увлажненная, тургор снижен	Розовая, чистая	Розовая, чистая
Пульс	84	85	75	86	69
АД	160/90	160/105	165/95	130/99	140/105
ЧДД	18	18	17	16	17
Пальпация живота	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный
Температура тела (утро, вечер)	Утро 36,9 Вечер 36.5	Утро 36.0 Вечер 36.1	Утро36.3 Вечер 36.5	Утро 36.8 Вечер 36.7	Утро36.6 Вечер36.8
Осложн. при введении л-тв	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют
Посетители	дочь	дочь	дочь	дочь	дочь

Ф.И.О. Григорчук Татьяна Ивановна

Отделение Терапевтическое отделение

Диагноз ИБС, постинсультное состояние осложненное параличом всего тела.

ЛИСТ МЕДСЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА

№ п/п	Проблемы пациента	Медсестринский диагноз
1.	Высокое артериальное давление 160/110.	Высокое артериальное давление образовалось вследствие перенесенного инсульта.
2.	головные боли, давящего характера	Головные боли вследствие резкого повышения артериального давления.
3.	головокружение	Головокружение вследствие резкого повышения давления и сильной головной боли.
4.	Слабость	Слабость вследствие действия высокого давления.
5.	паралич	Паралич вследствие кровоизлияния в оба полушария.
6.	Нарушение речи	Нарушение речи образовалось вследствие перенесенного инсульта, что повлияло на работу полушарий мозга.
7.	Произвольное мочеиспускание и акт дефекации.	Вследствие атрофии мышц сфинктеров мочевого пузыря.