2.2 Сестринский процесс при закрытом пневматороксе

Ситуация №2

В хирургическое отделение поступил, больной А. 56 лет, с жалобами на слабость, боль в левой половине грудной клетки, кашель с отхождением не большого количества мокроты. Нарастающую одышку, тахикардию, синюшность губ.

I этап Сестринское обследование:

Осуществляя I этап сестринского процесса – сестринское обследование. При сестринском обследовании мы получили данные: Объективно: состояние средней степени тяжести, положение активное. Боль и нарастающая одышка вследствие резкого удара на большой скорости, автомобильная авария. Сознание ясное, конституция астеническая. Масса 61 кг, рост 175 см. Температура тела 39,0 С. Кожа бледной окраски, эластичность снижена. Цианоз носогубного треугольника, тахикардия. Тургор тканей снижен. Видимые слизистые и склеры розовые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно. При пальпации безболезненна. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Мышечная система развита слабовато, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Имеется некоторое западение левой половины грудной клетки (вследствие отсутствия левого легкого). Левая лопатка выпячивается из грудной клетки. Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Пульс - 100 ударов в минуту, тахикардия, напряженный, синхронный на обеих руках.

II этап Сестринская диагностика:

II этап сестринского процесса – выявляются нарушенные потребности, определение проблем – настоящие, потенциальные, приоритетные.

Проблемы пациента:

Приоритетные: Нарастающая одышка, тахикардия, цианоз губ, боль в левой половине грудины.

Настоящие: слабость, кашель с отхождением небольшого количества мокроты, одышка, нарастающая одышка, тахикардия, цианоз губ, боль в левой половине грудины.

Потенциальные: легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность.

Цели:

- краткосрочная — устранить боль и нормализовать дыхание,  пациент отметит улучшение на 1-е сутки после стационарного лечения.

- долгосрочная — нормализовать состояние, устранить кашель с мокротой, одышку, устранить цианоз губ, тахикардию к выписке больного.

III этап Планирование медсестринских вмешательств:

а) Подготовка пациента и взятия биологического материала для лабораторных исследований;

б) Подготовка пациента к операции и уход после операции.

в) Проведение беседы о необходимости соблюдения диеты;

г) Ежедневное сестринское обследование, выявление проблем пациента и решение их путём выполнения независимых сестринских вмешательств;

д) Выполнение врачебных назначений.

IV этап Реализация плана медсестринских вмешательств:

а) Психологически поддерживать.

б) Обеспечить помощь пациенту в удовлетворении основных жизненных потребностей.

в) Контроль за АД, пульсом, ЧДД, ЧСС, кол-вом мокроты, и ее цветом.

г) Выполнять зависимые вмешательства.

V этап Оценка эффективности: Оценка результатов сестринских вмешательств: Состояние пациента улучшилось. Цель достигнута.

Сестринская история

стационарного больного № 3050/1010

Наименование лечебного учреждения _МУ ЦГБ г. Тореза

Дата и время поступления__05.05.2016 в 11:40_Дата и время выписки _21.05.2017в 12:20

Кем направлен больной _Доставлен скорой помощью

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

через сутки_ часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение Хирургическое отделение Палата __№5

Переведён в отделение _________ Проведено койко-дней 16______

Ф.И.О. Копейка Александр Иванович

Пол __Мужской__ Возраст ____65 лет (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)

Место работы, должность пенсионер

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие ____________

Для инвалидов род и группа инвалидности ___—__________

Постоянное место жительства (телефон) г. Торез ул. Кольцевая, дом 24, тел. 099-6478191___

Жена Копейка Анна Николаевна , г. Торез ул. Кольцевая, дом 24, тел 066 684 3181

(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)

Семья/ близкие люди Жена Копейка Анна Николаевна

Группа крови __I__ Резус - принадлежность ______Rh+_

Аллергологический анамнез:

лекарственные препараты ____нет____

Пищевые аллерген- ____нет_______-

другое _______________________________

Побочное действие лекарств ____-____________________-_________

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез 23.02.2017 Левосторонняя верхнедолевая пневмония

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз Травматичкий закрытый пневматрокс.

Осложнения повреждение грудной клетки

Сестринские диагнозы:. слабость, кашель с отхождением небольшого количества мокроты, одышка, цианоз носогубного треугольника, боли все эти жалобы возникли вследствие закрытого ушиба грудной клетки и образования закрытого пневматорокса.

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни:

1. Причина обращения, самооценка состояния вследствие автомобильной аварии.

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь __адекватное______________________

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет ) ____есть____________________

4. Ожидаемый результат ___самочувствие больного улучшится________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное __адекватное_____________

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники ___ медицинский персонал _____

7. Жалобы пациента в настоящий момент слабость, кашель с отхождением небольшого количества мокроты, одышка, цианоз носогубного треугольника, боли в левой половине грудины.

8. Дата заболевания _05.05.2017_ Причина почувствовал ухудшения самочувствия.

последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.

слабость, кашель с отхождением небольшого количества мокроты, одышка, цианоз носогубного треугольника, боли в левой половине грудины.

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение усиливающийся одышка.

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _______________________________________________________________________

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного больной напуган, проявляется страх смерти, находится в депрессивном состоянии.

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался рос и развивался в нормальных условиях

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр.

Вредности окружающей среды нет.

3. Перенесённые заболевания, операции ОРВИ, ветряная оспа, операция пульмонэктомия по поводу рака левого легкого.

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) проблем нет, сексуальная жизнь регулярная

5. Гинекологический анамнез ________________________________________________

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,

________________________________________________________________________

Количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)

_____________________________________________________________________________

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) _нет__

7. Особенности питания (что предпочитает) предпочитает высококалорийную пищу

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) не курит

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) православный

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) в семье муж, отец.

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет,

гипертоническая болезнь, ИБС , инсульт ,ожирение, туберкулез, психические заболевания и др___________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

Дата 06.05.2017

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост _175 Вес _61_Должный вес __75кг__

4. Температура тела ___38.9__

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) носогубного треугольника

тургор сохранен

влажность умеренна

дефекты рубец после пульмонэктомии.

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь

не обнаружено

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

отёки: да, нет __нет___

придатки кожи: ногти __в норме__ волосы __в норме_______ не обнаружнно

ломкость, грибковые поражения педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___нет__

локализации

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

деформация скелета (суставов): да, нет ­___нет__

боли в левой половине грудины

тугоподвижность ___нет____

возможность ротации; да, нет атрофия мышц: да, нет__мышечная слабость___

адаптивные реакции (при ампутации, парализации )_____нет___

8. Дыхательная система:

изменения голоса: да, нет _____нет____число дыхательных движений __24__

дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) ______свободное________

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет

кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)

• мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом

• количество мокроты:_____50 мл_________

9. Сердечно-сосудистая система:

• пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)__100уд. Наполнен хорошо, тахикардия, напряженный

• АД на двух руках: левая 130/90 правая 130/90

• боли в области сердца (подчеркнуть)

• характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

• локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

• иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

• длительность _____________

• сердцебиение (постоянное, периодическое)

• факторы, вызывающие сердцебиение __от волнения__

• чем купируются боли ________________

• отёки: да, нет (локализация) __нет__

• обморочные состояния ____нет____

• головокружение _______нет___________

• онемение и чувство покалывания конечностей нет

10. Желудочно-кишечный тракт:

• аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен _______________

• глотание: нормальное, затруднено ___________

• съёмные зубные протезы: да, нет нет язык обложен: да, нет да

• тошнота, рвота: да, нет нет

• изжога нет

• отрыжка нет

• гиперсаливация, жажда нет

• боли нет

• наличие стомы нет

• стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

• живот: обычной формы, втянутый, плоский обычной формы.

• увеличен в объёме: метеоризм, асцит не увеличен

• асимметричен: да, нет нет

• пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины нет

11. Мочевыделительная система:

• мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

• цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

• прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

• симптом Пастернацкого отрицательный

• наличие постоянного катетера, стомы нет

12. Эндокринная система:

• характер оволосения: мужской, женский;

• распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

• видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

• сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность 5-8 час

• требуются ли снотворные: да, нет нет

• тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет нет

• парезы, параличи да, нет нет

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) в норме

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата	05.05.16	06.05.16	08.05.16	10.05.16	12.05.16	13.05.16
Дни наблюдения	пятница	суббота	понедельник	среда	пятница	суббота
Режим	постельный.	постельный.	постельный.	постельный.	постельный.	постельный.
Диета	Стол №15	Стол №15	Стол №15	Стол №15	Стол №15	Стол №15
Жалобы	слабость, кашель с отхожд.небольшого количества мокроты , кровохаркание, головная боль, одышка, цианоз носогубн.треугольника, боли в левой половине грудины.	боли в левой половине грудной клетки, кашель слабость, небольшая одышка, кровохаркание, головная боль	боли в левой половине грудной клетки, кашель слабость, одышка еще меньше стала	кашель слабость,	кашель слабость,	кашель слабость,
Сон	5-8 часов	5 - 8 часов	5- 8 часов	5 - 8 часов	5- 8 часов	8 часов
Аппетит	плохой аппетит	плохой аппетит	плохой аппетит	хороший	хороший	хороший
Стул	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме
Мочеиспускание	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно
Сознание	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное
Настроение	плохое	удовлетворительное	удовлетворительное	удовлетворительное	удовлетворительное	хорошее
Объем движений	активный	активный	активный	активный	активный	активный
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)	цианоз носогубного треугольника	Розовая, чистая	Розовая, чистая	Розовая, чистая	Розовая, чистая	Розовая, чистая
Пульс	100	80	65	77	86	71
АД	130/90	130/80	135/95	120/80	120/70	120/70
ЧДД	18	18	18	16	16	16
Пальпация живота	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный
Температура тела (утро, вечер)	Утро 37,9 Вечер 37,9	Утро 37,8 Вечер 37,3	Утро 36,4 Вечер 36,7	Утро 36,9 Вечер 36,7	Утро 36,2 Вечер 36,7	Утро 36.8 Вечер 36.9
Осложнения при введении лекарств	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют
Посетители	Жена	Жена	Жена	Жена	Жена	Жена

Ф.И.О. Калька Кирилл Игоревич

Отделение Хирургическое

Диагноз Абсцесс верхней доли легкого, с прорывом в плевральную полость

ЛИСТ МЕДСЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА

№ п/п	Проблемы пациента	Медсестринский диагноз
1.	Боль в левой половине грудной клетки.	Боль вследствие левостороннего закрытого пневматорокса.
2.	Кашель	Кашель рефлекторный вследствие закрытого пневматорокса.
3.	Одышка	Одышка вследствие нехватки воздуха.
4.	Слабость	Слабость вследствие получения травмы.
5.	Кровохарканье	Кровохаркание вследствие усиление кашля.
6.	Головные боли	Головная боль вследствие длительного действия температуры.
7.	Цианоз носогубного треугольника	Вследствие нехватки воздуха организму.