4.Зміст теми заняття.

Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба – фіброзне або кісткове зрощення суглобових поверхонь, яке зумовлює часткове чи повне зникнення суглобової щілини.

Етіологія та патогенез.

Схема розвитку анкілозів скронево-нижньощелепних суглобів

(Ю.І.Бернадський, 1998)

Етіологічні фактори

Інфекція

(неспецифічний, специфічний остеомієліт [13-47%] суглобового відростка або скроневої кістки;

артрит (13%), флегмона, абсцес, паротит, фурун-кул; дитячі інфек-ції; отит [22%])

ТРАВМА –

(пологова [13%], післяпологова; побутова [25-30%], випадкова гостра однократна, хронічна мікротравма, редрессація нижньої щелепи)

ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ РЕЧОВИН

В

ОРГАНІЗМІ

ГОСТРИЙ АБО ХРОНІЧНИЙ

АРТРИТ, АРТРОЗ, АРТРИТО-АРТРОЗ

Фіброзний анкілоз, неускладнений (без деформації голівки нижньої щелепи)

Кістковий анкілоз, неускладнений контрактурою

Кістковий анкілоз, ускладнений контрактурою (“анкілозо-контрактура”, або “розповсюджений анкілоз”)

Фіброзний анкілоз, ускладнений

(з деформацією голівки нижньої щелепи, вторинний деформуючий остеоартроз)

Класифікація анкілозів скронево-нижньощелепних суглобів (г.П.Іоаннідіс, 1974)

За етіологією	За морфологіч-ною будовою	За локалізацією	За розповсю-дженістю	За наявністю деформації
Уроджені	Фіброзний	Односто-ронній (93%)	Повний	Ускладнений мікрогенією
Набуті: запального, травматич-ного похо-дження.	Кістковий	Двосторонній	Неповний (частковий)	Не ускладнений мікрогенією
			Розповсю-джений

Клінічна картина залежить від багатьох факторів. Велике значення має вік: чим раніше розвинувся патологічний процес у суглобі, тим сильніша вторинна деформація нижньої щелепи, що обумовлено ураженням росткових зон в ділянці гілки та адинамією щелепи, а також дією групи м’язів, що фіксуються до підборіддя. Наслідком є одностороннє недорозвинення гілки нижньої щелепи, вкорочення її тіла та зміщення підборіддя; в ділянці кута щелепи з’являється патологічний виріст – “шпора". В свою чергу, це призводить до розвинення подальшої деформації кісток обличчя, в т.ч. верхньої щелепи та верхнього зубного ряду. При двосторонньому недорозвиненні нижньої щелепи формується так зване “пташине обличчя”.

При зміщенні підборіддя у хвору сторону масив м’яких тканин не зменшується, тому хвора половина обличчя виглядає дещо округлою, наче здорова. Навпаки, площинно розташований масив м’яких тканин на здоровій стороні без досвіду може бути прийнятим за хвору сторону. Якщо анкілоз розвинувся у дорослої людини, подібних деформацій практично не буває.

Отже, стійке обмеження відкривання рота - єдиний постійний симптом при будь-якому анкілозі. Зрідка, при рецидиві анкілозу, як правило, після оперативного втручання зустрічається стійко відкритий прикус. Тривалий процес анкілозування призводить також до порушення мовлення та харчування. Останній фактор сприяє розвитку гінгівіту, карієсу, відкладенню зубного каміння, віялоподібному зміщенню зубів.

Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба викликає не тільки локальні зміни в щелепно-лицевій ділянці, а й впливає на загальний стан хворого, а також на його психоемоційну сферу, викликаючи депресію, замкненість тощо. Більшість хворих виснажені, із хворобливим кольором обличчя, скаржаться на шлункові захворювання. При недорозвиненні нижньої щелепи через западення язика під час сну різко порушується дихання, внаслідок чого сон стає переривчастим; хворі не досипають, що веде до виснаження та неврастенії.

Збільшується ризик виникнення запальних ускладнень захворювань зубів (оскільки лікування та видалення їх в звичайних поліклінічних умовах буває неможливим), аспіраційної та дислокаційної асфіксії.

Обстеження хворого починається зі збору анамнезу, що дозволяє встановити причину анкілозу та давність захворювання, а також передбачити можливий клінічний перебіг захворювання.

Наступним етапом є огляд хворого для встановлення наявності чи відсутності тих чи інших перелічених симптомів, а також для встановлення попереднього діагнозу.

Корисним є визначення біоелектричної активності жувальних м’язів на хворій та здоровій стороні: якщо спайки локалізовані в суглобі, то цей показник завжди вищий на хворій стороні, якщо ж рубці розповсюдились в оточуючі тканини – показник на хворій стороні нижчий. При двосторонньому анкілозі показник майже однаковий з обох сторін.

Ведуча роль у діагностиці анкілозу належить рентгенологічному дослідженню. Воно базується на функціональних рентгенограмах – томограмах або зонограмах, які виконують у різних положеннях нижньої щелепи (зазвичай з широко відкритим ротом та у звичайній оклюзії). Краще використовувати панорамну зонографію у боковій проекції на апараті ОП-6 “Зонарк”. При цьому на одному знімку відображені суглоби з обох сторін в кожному з положень. Іноді виконують лінійні томограми суглоба у прямій проекції.

Комп’ютерна томографія (КТ) не дає суттєвих додаткових даних про стан суглоба без контрастування порожнин сполучення, а ось магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє побачити внутрішньосуглобовий диск, зв’язки і капсулу суглоба.

Рентгенологічна оцінка базується на вивченні:

- форми, контурів і стану кісткової тканини голівки суглоба та нижньощелепної ямки скроневої кістки,

- форми і розмірів нижньої щелепи на ураженій стороні,

- розмірів різних відділів суглобової щілини,

- об’єму передніх зміщень голівок суглобів.

Проводячи діагностику з артритом, треба мати на увазі, що при артриті при розповсюдженні запального процесу на кісткові елементи суглоба кортикальні пластинки в окремих ділянках втрачають чіткість, з’являються крайові узури голівки та по задньому краю горбика, а також остеопороз. Зникає кортикальна пластинка голівки суглоба, деформація голівки та нижньощелепної ямки скроневої кістки. Суглобова щілина звужується або зникає

Загибель диска у дітей та підлітків призводить до розвинення кісткового анкілозу. На знімку суглобова щілина відсутня або її видно частково. Структура кісткової тканини голівки переходить на кісткову тканину западини суглоба. Функція суглоба відсутня. На місті сполучення формується розростання кісткової тканини.

Для розпізнавання кісткового анкілозу, що виник внаслідок втрати функції суглоба у хворих з деформуючим артрозом, при фіброзному анкілозі потрібно зробити томограму у двох взаємно перпендикулярних проекціях (боковій та прямій). При фіброзному анкілозі обмеженість руху обумовлена наявністю фіброзних спайок. При рентгендослідженні виявляють звуження суглобової щілини в тій чи іншій мірі. Фіброзний не ускладнений анкілоз не приводить до грубої деформації елементів суглоба, голівка дещо сплощена або нормальної форми. При ускладненому анкілозі (вторинний деформуючий артроз) голівка або зруйнована, або являє собою безформний конгломерат кісткової тканини, що розрослася та відділена від скроневої кістки вузькою смугою суглобової порожнини.

При деформуючому артрозі турбує біль при русі щелепою, шуми (тріск, хлопотіння, клацання). Має місце звуження рентгенівської суглобової щілини, склероз кортикальної пластинки голівки та заднього скату суглобового горбика; споглядають зміну форми голівки та суглобового горбика, сплощення, стирання голівки по висоті, гострокінцева, булавоподібна деформація та утворення екзофітів; сплощення або екзофітні утворення на горбику.

Аналогічні клінічні симптоми можуть бути при порушенні положення диска. Тоді рекомендують введення контрастної речовини у суглоб, сагітальні комп’ютерні томограми.

При больовій дисфункції на рентгенограмі частіше виявляють зміщення голівки суглоба дозаду, а диска вперед із звуженням заднього відділу рентгенівської суглобової щілини та розширенням її у передньому відділі. При цьому зазвичай є оклюзійні порушення, дистальне зміщення нижньої щелепи, невідповідність контактів коронок центральних зубів, зміщення центрів змикання щелеп. Порушення прикусу ведуть до зміни відстані між голівкою та диском під час жування, викликають перевантаження більш тонкої та уразливої частини диска, її перфорації в центрі та появи реакції покривних тканин суглобової западини. Надалі ці зміни ведуть до ‘”обызвествления” капсули суглоба та зв’язок (оклюзійно-артикуляційний синдром), деформації голівки суглоба.

Диференційну діагностику проводять також із контрактурами, зламом підвиростка, пухлинами, які розташовані в ділянці гілки нижньої щелепи, горба верхньої щелепи, виличної кістки і є механічною перешкодою для відкривання рота. В цих випадках, з урахуванням анамнезу, огляду призначають потрібне рентгенологічне дослідження.

Успіх рентгендіагностики патології скронево-нижньощелепного суглоба може бути забезпечений використанням таких методик, які не тільки дозволяють оцінити стан кісткових відділів і “м’яких” тканин сполучення, але й визначити його функцію: артрографія, томографія, МРТ, КТ. Проте є й альтернативні методи діагностики, які визнані медичним загалом світу та базуються на використанні діагностичних експертних систем. Вважається, що такі експертні системи придатні для проведення найскладнішої диференційної діагностики з дуже високим відсотком ймовірності встановлення правильного діагнозу.