10. Рак зовнішніх статевих органів. Рак шийки та тіла матки, яєчників: клініка, діагностика, лікування. Рак предстатевої залози.
РАК ТІЛА МАТКИ (ЕНДОМЕТРІЯ)
За останні десять років відмічено значне збільшення захворюваності на РТМ. Серед онкологічних захворювань РТМ вийщов на перше місце і становить 23 на 100 000 жіночого населення. Хворіють частіше жінки передменопаузального та менопаузального віку, тобто біля 50 років.
Розрізняють два патогенетичних варіанти РТМ. Перший: злоякісний процес розвивається на фоні гіперплазії ендометрія і супроводжується обмінно-екндокринними порушеннями (цукровий діабет, ожиріння, гіпертонічна хвороба) - які зустрічаються у 80%. Другий: коли злоякісний процес розвивається на фоні атрофічних змін ендометрія і не має супутніх обмінно-ендокринних порушень.
ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ЕНДОМЕТРІЯ
До передракових станів ендометрія належать: поліпи, аденоматоз та залозиста гіперплазія ендометрія.
ПОЛІПИ ЕНДОМЕТРІЯ
Розвиваються у зв'язку із проліферацією епітелія залоз ендометрія. Поліпи можуть бути одиничними або множинними. Найчастіше вони розташовуються в області дна і трубних кутів матки. Зовнішня поверхня поліпів частіше гладенька, рожевого кольору, розміри можуть досягати 3-4 см в діаметрі. Розташовані поліпи на широкій основі або на подовженій ніжці і мають грушеподібну, овальну або округлу форму.
ЗАЛОЗИСТА ГІПЕРПЛАЗІЯ
Характетизується потовщенням ендометрія до 1-2 см за рахунок збільшення кількості залоз. Залози розташовані в стромі безладно, штопороподібно закручені, деякі кістозно розширені. На розрізі видаленої матки неозброєним оком можна розрізнити кісти і чітку лінію розмежування між ендометрієм і міометрієм.
АДЕНОМАТОЗ
Характеризуються наявністю густо розташованих залоз різних розмірів, які галузяться і мають вигадливу форму. Клітини розташовані в декілька рядів. Перехід аденоматозу в рак може бути в 6-50% випадків протягом від одного до п'ятнадцяти років. Залозисту гіперплазію і поліпоз ендометрія можна віднести до факультативних передракових захворювань, аденоматоз - до облігатних, оскільки поліпи перероджуються досить рідко, а аденоматоз - частіше.
КЛІНІКА ПЕРЕДРАКОВИХ СТАНІВ ЕНДОМЕТРІЯ
Клінічно передракові стани ендометрія можуть проявити себе у вигляді сильних кровотеч під час менструацій, скороченням міжменструального періоду, появою кровянистих виділень у міжменструальний період. Проте гіперпластичні процеси в ендометрії можуть перебігати і безсимптомно, і випадково виявляються, після вишкрібань з приводу фіброміоми, поліпів шийки матки і таке ін.
Під час гінекологічного огляду специфічних ознак може на бути. Діагноз в основному встановлюється морфологічно, за допомогою цитологічного і гістологічного методів дослідження.
Для гістологічного дослідження матеріалу з порожнини матки необхідно здійснити окреме вишкрібання цервікального каналу і стінок порожнини матки. Таке дослідження здійснюється тільки в умовах стаціонару.
ЛІКУВАННЯ
Вишкрібання стінок порожнини матки є першим етапом лікування. Головним методом лікування є гормональний, препаратами прогестинового ряду. Найбільш ефективним є депо-провера та 12,5% розчин оксіпрогестерону капронату. Доза препарата залежить від віку хворої і ступеню розвитку гіперпластичних процесів (від залозистої гіперплазії, поліпоза до аденоматоза).
КЛІНІКА І СИМПТОМАТИКА
Найбільш ранніми проявами захворювання є поява водянистих білих виділень, до яких пізніше приєднується кров. Внаслідок цього виділення стають схожими на м'ясні помиї. Поступово виділення все більше забарвлюються кров'ю і переходять у кровотечу. Кровотечі в менопаузальному періоді мають насторожити лікаря щодо рака ендометрія. Далі при проростанні пухлиною серозного покриву матки, поширенні пухлини на суміжні органи та стисканні нервових волокон з'являється спочатку ниючий, тупий біль внизу живота, сила якого поступово зростає. При проростанні пухлини в пряму кишку, сечовий міхур спостерігається порушення функцій цих органів (копростаз, слиз і кров в калі, гематурія і таке ін.).
ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ
Для рака ендометрія більш характерне екзофітне збільшення пухлини, тобто в порожнину матки. Ендофітний, або інфільтруючий ріст в міометрій зустрічається рідше. Найчастіша локалізація процесу - у кутах матки та дні. Первинна пухлина має вигляд желеподібної кашки або поїденого поліпа бурого кольору.
За гістологічною побудовою найчастіше зустрічаються такі форми рака:
злоякісна аденома, залозистий рак, аденоакантома.
Злоякісна аденома - високодиференційована форма ракової пухлини, яка рідко зустрічається . Найчастіше виникає у вигляді ізольованого вогнища. Злоякісний характер цієї форми виявляється в її інфільтративному рості в ендометрій. Злоякісна аденома являє собою начальну перехідну форму залозистого рака. Прогноз найбільш сприятливий.
Залозистий рак (аденокарцинома) в залежності від ступеню діференцшції клітинних елементів буває різного ступеню зрілості:
високодиференційований рак; рак середнього ступеня диференціації (залозисто-солідний); малодиференційований і низькодиференційований рак.
Аденоакантома (аденоканкроїд) являє собою форму залозистого рака з утвореннями на окремих ділянках тканини плоскоклітинного характера. Зустрічається досить рідко. Це найбільш злоякісна форма пухлини. Прогноз, як правило, несприятливий.
Метастазування рака ендометрія відбувається трьома шляхами:
лімфогенним (основний), гематогенним та імплантаційним.
Лімфогенним шляхом рак тіла матки метастазує у регіональні парам етральні, здухвинні і парааортальні лімфатичні вузли. Віддалені метастази , що з'являються у задавнених стадіях, проникають у пахвинні і надключичні лімфатичні вузли.
Гематогенне метастазування відбувається рідше (у 10% хворих) в легені, печінку, мозок, серце.
Іімплатаційні метастази можуть спостерігатися в трубах, яєчниках, очеревині малого таза, піхві.
ДІАГНОСТИКА
Діагностика рака ендометрія не відрізняється від діагностики передракових захворювань.
Діагностичне дослідження при підозрі на рак здійснюється послідовно: від клінічних симптомів до спеціальних методів дослідження:
1) цитологічне дослідженяя аспірата з порожнини матки;
2) гістологічне дослідження;
3) гістерографія; пневмопельвіографія;
4) гістероскопія;
5) лімфографія.
Перші два методи дослідженняя викладені вище. За допомогою гістерографії визначають локалізацію процеса (дно, в нижньому сегменті, тотальне ураження матки) і ступінь його розповсюдження. Гістерографія здійснюється за звичайною методикою, шляхом уведення водорозчинної контрастної речовини - кардіотраста в порожнину матки.
Поєднання гістерографії з пневмопельвіографією дозволяє побачити контури тіла матки на фоні введеного в черевну порожнину газу.
Гістероскопія - огляд слизової оболонки порожнини матки за допомогою оптичної системи. Цей метод дозволяє побачити зміни на слизовій оболонці матки (гіперплазію, поліпоз, саму пухлину), а також у разі необхідності прицільно взяти біопсію, визначити місце розташування і розповсюдження пухлини.
Лімфографія - графічне зображення тазових лімфовузлів з метою виявлення в них метастазів. Застосовується для визначення ступеню розповсюдження пухлинного процесу і вирішення питання щодо обсягів операції.
Після того, як встановлений діагноз - рак ендометрія, його гістологічна структура і ступінь розповсюдження, необхідно терміново приступати до лікування.