Діагностика.

Анамнез, скарги хворого дозволяють лише запідозрити наявність легеневої патології.

Іноді уточнення характеру кашлю (сухий, гавкаючий) поява харкотиння з прожилками крові, біль в грудях у чоловіків старшого віку, що тривало палили, дозволяють з певною мірою достовірності допустити розвиток раку легенів. При об'єктивному огляді (перкусія, аускультація та ін.) можуть бути виявлені самі різноманітні фізикальні явища, але все ж специфічних для раку легенів ознак, виявити не вдається.

Основним методом діагностики раку легенів є рентгенологічне дослідження, а саме пряма і бокова рентгенографія грудної клітки. При підозрінні на центральний рак легенів необхідною є томографія трахеобронхіального дерева.

Рентгенологічна картина залежить від форми раку легенів. Так, для периферійного раку характерна наявність на фоні легеневої тканини інтенсивної тіні, яка характеризується слідуючими ознаками: гомогенністю (наявність включень, петрифікатів та ін., свідчить проти раку), поліциклічністю, тобто горбкуватістю (не множинними утворами, що зливаються в один вузол, а саме один вузол з поліциклічним контуром), не чіткістю, розмитістю контурів, що пояснюється тим, що ракова пухлина не має капсули і росте інфільтративне. Перелічені ознаки добре виявляються у пухлин, що досягли більш значних (понад 4-5 см в діаметрі) розмірів. Для утворів діаметр яких менші (3-4 см) існує визначення "кругла тінь", "кулеподібний утвір". В цих випадках діагноз ставиться на основі комплексного дослідження з застосуванням МРТ, КТ.

Іноді, досягнувши значних розмірів, пухлина може розпадатись з утворенням порожнини. Проте зовнішні контури зберігають поліциклічність та нечіткість меж, а порожнина розпаду (одна чи декілька) може бути розміщена ексцентричне, має невеликі розміри, нерівні, товсті стінки. Цю форму раку часом називають порожнистою формою периферійного раку.

Центральний ендобронхіальний рак відносно рано викликає обтурацію бронху в якому він росте. В наслідок цього розвивається ателектаз легені (сегменту, долі, цілої легені), що добре діагностується рентгеноскопічне. На томограмах трахеобронхіального дерева прослідковується ампутація (кукса) бронха, особливо добре помітна вона на рівні головного або часткового бронху. Ця ознака є патогномонічною рентгенологічною ознакою раку.

До числа ранніх рентгенологічних ознак центрального раку легенів належить симптом Гольдскнехт-Якобсона, який полягає в зміщені рентгенологічної тіні, органів середостіння при різкому глибокому вдоху в хвору сторону, як ознака часткового стенозу головного бронху.

При перибронхіально-вузловій формі центрального раку, як правило, в прикорневій зоні легенів визначається тінь вузла без помітних змін легеневого малюнку. По мірі росту пухлини тінь може втратити чіткі обриси і в вигляді тяжа розповсюджуватись в тканину легені, або при розвитку звужень бронху, давати рентгенологічні ознаки субателектазу і навіть ателектазу легені.

При перибронхіально-розгалуженому центральному раку з самого початку спостерігається інфільтруючий ріст, а тому виявити первинний пухлинний вузол рентгенологічне значно важче.

В цих випадках велику діагностичну цінність має томографія трахеобронхіального дерева. Виявлене на томограмі звуження просвіту головного чи часткового бронху є патогномонічною ознакою центральної перибронхіальної форми раку. Крім того, виявлені на томограмах тіні в корені легенів, в ділянці біфуркації трахеї, а іноді і паратрахеально, можуть дати дані про стан лімфатичної системи кореня легенів і середостіння, що особливо важливо для виявлення меж розповсюдження пухлинного процесу.

В останні роки для діагностики раку легенів застосовують такі методи рентгенологічного дослідження, як пневмомедіастінографія, пневмомедіастінотомографія, ангіопульмонографія. При загальній ангіпульмонографії контрасна речовина вводиться безпосередньо в верхню порожнисту вену, або в праве передсердя через катетер, проведений в ліктьову вену. В момент введення контрасту виконують серію рентгенограм з невеликим (0,1-0,3 сек) інтервалами між знімками. Це дає змогу реєструвати на рентгенограмах заповнення артеріальних і венозних судин легенів, прослідити їх хід. Ампутація крупної гілки або самого стовбуру легеневої артерії може бути одним із доказів наявності злоякісної пухлини з проростанням в судини.

При підозрі на рак легені рентгенологічне дослідження повинно доповнюватись бронхоскопією. При цьому методі дослідження доступні для огляду головні, часткові та сегментарні бронхи за допомогою використання сучасної гнучкої фіброскопічної апаратури. При ендобронхіальному рості пухлини в просвіті ураженого бронху можна виявити легко ранимі пухлинні розростання, блідо-рожевого кольору, іноді покриті фібрином. Ці розростання можуть повністю виповнювати просвіт бронху.

Дещо менш демонстративна, але все ж досить характерна бронхоскопічна картина при центральних перибронхіальних раках. При цьому виявляється деформація просвіту ураженого бронху, патологічні розростання, або виразкові утвори на його стінці.

Зміни початків сегментарних бронхів, патологічні виділення з них служать ендоскопічним доказом ураження того чи іншого сегментарного бронху.

Бронхоскопічне дослідження в багатьох випадках дозволяє визначити характер патологічного процесу, межі його розповсюдження по бронхіальному дереву. В деяких випадках можна отримати посередні дані про стан лімфатичних вузлів кореня і середостіння. Так, деформація розширення кута поділу бронхів (карини) є досить достовірною ознакою збільшення розмірів лімфатичних вузлів, що розміщені у цій зоні (метастатичне ураження їх).

Бронхоскопічне дослідження повинне обов'язково закінчуватися забором матеріалу для морфологічного дослідження (біопсією), не рідко вдається виконати біопсію самої пухлини, або взяти мазок, промивні води. Суттєво покращує комплексну діагностику ендобронхіальне ультразвукове сканування, яке можна виконати під час бронхоскопії за допомогою апаратів з вмонтованими в них ехографічними датчиками.

При бронхоскопії проводять фотодіагностику (флюоресценція при УФ опроміненні), завдяки здатності бронхогенної пухлини в 10 разів більше накопичувати дериват гематопорфірина. При незначних розмірах виявленої пухлини можливо провести лазерну фотокоагуляцію її під час ендоскопічного дослідження.

Морфологічне дослідження при раку легень включає цитологічне дослідження харкотиння та матеріалу, отриманого при бронхоскопії. Ефективним може бути лише серійне (на протязі 3-5 днів) дослідження свіжевиділеного харкотиння. Трансторакальна пункція залишається провідним методом верификації діагнозу периферійного раку. В разі розташування пухлини в білякореневій зоні проводять пункцію надто тонкими голками.

Пункційна біопсія периферійних лімфовузлів дозволяє діагностувати метастазування пухлини у 60% хворих. Слід пам'ятати, що достовірною ознакою злоякісної пухлини легенів при цитологічному дослідженні є лише виявлення ракових клітин. Наявність атипових елементів в харкотинні або промивних водах не дає підстав стверджувати про наявність злоякісної пухлини. В той же час від'ємний результат морфологічного дослідження не дозволяє зняти діагноз.

Таким чином, морфологічне дослідження є заключним в діагностиці раку легенів. Дуже важливо також встановити гістологічну форму раку до початку лікування, але нажаль це вдається не завжди.

Лише комплексне обстеження хворого з застосуванням трьох основних (рентгенологічного, ендоскопічного та морфологічного) методів дослідження дозволяють поставити правильний діагноз (до 80-85% випадків).

Решта хворих з підозрою на рак підлягає стаціонарному обстеженню із застосуванням додаткових методів дослідження зокрема таких як: медіастиноскопія, трансторакальна пункційна біопсія, комп'ютерна томографія тощо. В деяких випадках (при задовільному стані хворого) доводиться іти на діагностичну торакотомію. Аналіз результатів таких втручань показує, що в більшості випадків діагностична торакотомія закінчується як лікувальне втручання. Як проміжний етап перед торакотомією рекомендують проводити медіастіноскопію.

Диференціальний діагноз. Не дивлячись на простоту і доступність основних діагностичних методів та прийомів, правильне розпізнавання раку легенів при первинному звертанні хворого до лікаря буває досить рідко (приблизно в 12% випадків). Тому для покращення ранньої діагностики необхідна постійна онкологічна настороженість. У вага лікарів загальної лікувальної мережі, особливо дільничих терапевтів, домашніх лікарів, повинна бути звернена на виявлення ранніх стадій раку легенів. В разі підозрі на злоякісну пухлину легенів, динамічне спостереження за хворими не допустиме.