Метастазування

Метастазування РТК відбувається лімфогенним, гематогенним та імплантаційними шляхами. Частота метастазирування РТК в регіонарні лімфатичні вузли коливається від 30 до 61% (В.Н.Демин, 1989; Л.Л. Капуллер, 1989; І. Коdner і співавт., 1989). Частіше всього лімфогенне розповсюдження колоректального раку відбувається у проксимальному напрямку від пухлини по ходу власних судин.

Не менш, ніж у 20% спостережень виявляють інвазію ракових клітин в дрібні вени (Л.Л. Капуллер, 1989). Ракові клітини у крові, взятої інтраопераційно з нижньобрижеєчної вени, виявляються у 14,6% хворих на рак прямої кишки. При цьому встановлена залежність частоти інвазії від гістологічної будови пухлини. Відмічено найбільш злоякісні властивості слизистої аденокарциноми, перстнеподібно-клітинного раку, недиференційованого раку. Вони скоріше метастазують і частіше розповсюджуються не тільки на всю кишкову стінку, але і на оточуючі тканини та органи при порівняно невеликому пошкодженні слизистої оболонки кишки.

Перебіг колоректального раку в значній мірі залежить від гістологічної диференціації пухлини. Ступінь диференціації пухлини відображається на глибині інфільтрації кишкової стінки та частоті лімфогенного метастазування. У хворих з добре диференційованою пухлиною прогноз більш сприятливий, ніж у пацієнтів з низькодиференційованими формами раку.

Місцевий ріст пухлини та лімфогенне метастазування взаємозв'язані, але ці процеси не завжди паралельні. Так, 15% пухлин, які обмежені м'язовим шаром кишкової стінки, супроводжуються лімфогенним метастазуванням, в той час, як при проростанні усіх шарів кишкової стінки ураження лімфовузлів відбувається в 50% випадків. Разом з тим при проростанні пухлини у сусідні органи (місцеворозповсюджені форми раку) нерідко (30%) відсутнє лімфогенне метастазування.

Віддалені метастази частіше всього визначаються в печінці у 12 — 50% хворих колоректальним раком (В.І. Книш і соавт., 1972; З.М. Кунашев, 1996; І.Коdner і соавт., 1989). Насамперед, це можна пояснити особливостями венозного відтоку, оскільки верхня та нижча брижові вени впадають в ворітну вену. Суттєво рідкіше визначають віддалені метастази у головному мозку, в нирках, кістках, яєчниках, сальнику.

Карциноматоз очеревини у хворих з злоякісними захворюваннями товстої кишки розвивається за рахунок імплатаційних метастазів, після проростання пухлиною серозного покриву товстої кишки і розносу ракових клітин током перітоніеальної рідини.

Класифікація ртк

Точно визначній стадію захворювання не завжди можна навіть за допомогою інтраопераційної ревізії і гістологічного вивчення видаленого препарату, тому навіть саму радикальну операцію слід рахувати лише умовно радикальною. Однак стадію процесу необхідно встановити до початку лікування, щоб вибрати найбільш адекватний для конкретного хворого метод лікування.

На прогноз захворювання впливають:

а) глибина інвазії кишкової стінки пухлиною;

б) залучення регіональних лімфатичних вузлів;

в) наявність віддалених метастазів.

Перша клінічна класифікація РТК була запропонована в 1926 р. .J.lockhart-Мummery, вона містила три стадії — А, В, С і була заснована лише за даними інтраопераційної ревізії. В 1932 р. С. Dukes запропонував класифікацію, при якій стадії процесу встановлювались не тільки за клінічними даними, але і з урахуванням відомостей, отриманих при патоморфологічних дослідженнях віддалених операційних препаратів. При цьому приймалась до уваги глибина інфільтрації пухлиною кишкової стінки і наявність метастазів в регіональних лімфатичних вузлах.

В останні роки найбільшого поширення отримала класифікація ТNМ 1997 р. 5 видання.

Т - первинна пухлина.

ТХ,ТО - стандартні значення.

Тis - преінвазивна карцинома, пухлина не поширюється за межі базальної мембрани.

ТІ - пухлина обмежена слизовою оболонкою.

Т2 - пухлина інфільтрує м'язевий шар кишки.

ТЗ - пухлина інфільтрує серозну оболонку та тканини непокритих очеревиною відділів ободової кишки.

Т4 - пухлина проростає серозну оболонку чи безпосередньо поширюється на прилеглі структури, тканини і органи.

N - метастази в регіонарних лімфовузлах.

N0, NX - стандартні значення.

NІ - є метастази в 1-3-х регіонарних лімфовузлах.

N2 - є метастази в 4-х і більше регіонарних лімфовузлах.

NЗ - є метастази в лімфовузлах вздовж гілок брижових артерій.

МО, МХ- стандартні значення.

МІ - є віддалені метастази.

Примітка: пухлинні утвори розміром понад З мм в діаметрі в нав-колотовстокишковій жировій тканині без гістологічних ознак резидуального лімфатичного вузла в пухлинній тканині класифікуються як метастази в регіонарні лімфатичні вузли.

Групування за стадіями.

N\Т	T1	Т2	Т3	Т4	М1
N0	IА	IВ	II	II	IV
N1	III	III	III	ПІ	IV
N2	III	III	III	III	IV
M1	IV	IV	IV	IV	IV

Ми дозволимо докладно зупинитися лише на класифікації Dukes, яка широко застосовується зарубіжними колоректальними хірургами, але маловідома вітчизняним хірургам.

Стадія А — пухлина обмежена стінкою кишки без проростання в оточуючі тканини і без метастазів в регіональні лімфатичні вузли.

Стадія В — пухлина проростає в оточуючі тканини, але відсутні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.

Стадія СІ — пухлина з чи без проростання в оточуючі тканини, але з наявністю метастазів в білякишкових лімфатичних вузлах.

Стадія С2 — пухлина, проростаюча всі шари кишкової стінки з наявністю метастазів в лімфатичних вузлах, розташованих в області перев'язаних живильних судин.

Стадія Д — наявність віддалених метастазів.