4. Передпухлинні захворювання стравоходу та шлунка, рак стравоходу та шлунка: клініка, діагностика та лікування. Реабілітація хворих.

1. РАК ШЛУНКА.

Рак шлунка в Україні займає третє місце в структурі онкологічної захворюваності серед чоловіків та четверте серед жінок. У 1998 році захворюваність складала 30,5 на 100 тис. населення. В Росії ця патологія сягає до 40 хворих на 100 тис. нас,в Японії-59,Фінляндії-49, США-7,2. За частотою захворюваємості всі країни можна розділити на чотири групи (Соudry):

1. Країни з найбільш високою захворюваністю (Японія, Фінляндія, Ісландія)

2. Країни з високою захворюваністю (Коста-Ріка, Швейцарія, Данія.Росія, Україна)

3. Країни з низькою захворюваністю (Парагвай, Тайланд, США)

4. Країни з самою низькою захворюваністю (Індонезія, Нігерія)

Частіше хворіють чоловіки майже в 2 рази.У всьому світі і особливо в розвинених країнах захворюваність на РШ має тенденцію до зниження в останні роки.У Києві в 1997 році зафіксована захворюваність 26 на 100 тис.,це в порівнянні з 1987роком, 10 років назад, на 14% відсотків менше проти ЗО на ІООтис. Звертає увагу питома вага хворих із 1-2 стадіями -36%, а відсоток занедбаних стадій становив 38.8. В результаті такої ситуації смертність від РШ становить 20 на ІООтис.така ж як і 10 років назад. Дорокова летальність із всіх хворих з встановленим в цьому році діагнозом тримається на 47 %. Загальна ж 5 річна виживаємість досягає лише 43%.Таким чином питання діагностики та лікування РШ є актуальним для Києва і України в цілому.

Актуальність питання даної патології повязане із відносно пізньою діагностикою, слабкою роботою профілактичних ланок медицини та відносно незадовільними віддаленими результатами лікування курабельних стадій.

Етіологія.

В етіології раку шлунка має значення вплив факторів зовнішнього середовища. Рівень захворюваності має зворотню залежність від деяких гідрохімічних умов: нестача кобальта, магнія, нікеля, ванадія, надлишок кальція, міді, цинка, хрому в грунті. В ендемічно-неблагоприємних районах відносно РШ підвищена мінералізація води, питна вода – сульфатно-хлоридна, магнієво-натрієва.

Важливе значення надається ролі харчування. Висока захворюваність на РШ відмічена у країнах, де переважає так званий “східний” тип дієти (з великим вмістом грубої їжі та рослинної клітковини). Ряд авторів наголошують на значенні постійного вживання алкоголю, паління, нерегулярного харчування, споживання недоброякісних продуктів, копчених страв. Про місцевий вплив канцерогенів, таких як нітрати, 3,4-бензпірен, 3-метилхолантрен, фотоактивний холестерин в їжі для розвитку РШ свідчить той факт.що він не розвивається у тварин, в той час відмічено розвиток в експерименті у собак папілом та рака шлунка при скормлюванні їм їжі з названими канцерогенами.

Передракові стани.

На сьогодні існує концепція, що розрізняє передракові стани, які при відповідних умовах можуть привести до розвитку рака. Міжнародний координаційний комітет ВООЗ в 1978 р. запропонував всі передракові стани шлунка називати дисплазією, яка включає кістозну атипію, ненормальну диференціацію та дезорганізацію архітектоніки слизової оболонки. До передракових захворювань шлунка відносять анацидний атрофічний гастрит, виразку шлунка, поліпи, гіпертрофічний гастрит. В процентному відношенні 80% злоякісних пухлин розвивається на фоні атрофічного гастриту, для якого характерна метаплазія покривного епітелію слизової оболонки. Малігнізація поліпів відбувається в 5-50% випадків. Частіше переходять у рак множинні поліпи.

Виразки шлунка, як передраковий стан є предметом дискусії. За О.О. Русановим (1976) малігнізація язви відбувається в 10-26%. А.Вгоders (1914), О.В.Мельников (1945) наголошували, що виразки діаметром більше 2,5 см слід вважати малігнізованими. Проте не рідко виразки розміром 4-бсм можуть не мати ознак злоякісного росту. Окремі автори вважають, що малігнізується епітелій навколо виразки (на грунті дис- та метаплазій), як прояв виразкової хвороби шлунка.

Важливим висновком існування первинно-виразкової форми РШ, що локалізується у підслизовому шарі, є неможливість користування "терапевтичним тестом" рубцювання виразки під впливом лікування. Це не є критерієм доброякісності і при такій ситуації потрібне дообстеження у повному обсязі, як при підозрі на рак. Небезпечними є виразки великої кривизни (ризик малігнізації становить 100%) кардіального відділу та дна шлунка.Відмічено підвищений ризик розвитру раку із кукси шлунка а також у хворих із ваготомічними операціями особливо де є дуодено-гастральний рефлюкс.В останні роки зявились дані про зв'язок між Неlісоbасtег руlогу та злоякісними і доброякісними пухлинами шлунка. Хворі на передпухлинні захворювання, а також чоловіки у віці понад 50 років складають групу "підвищеного ризику".

Патологічна анатомія.

Макроскопічне виділяють три типи росту раку шлунка:

1. Екзофітний (поліповидний, блюдцеподібний, бляшкоподібний). Поширення ракових клітин від видимих контурів пухлини досягає 3-4см.

2. Ендофітний (інфільтративний, виразково-інфільтративний, дифузний). Внутрішньоорганне поширення від видимих контурів пухлини простягається на відстань 6-8см.

3. Змішаний характер росту.

Гістологічна класифікація рака шлунка (ВООЗ.1982).

1. Аденокарцинома: а) папілярна, б) тубулярна, в) муцинозна, г) перстневидно-клітинний рак.

2. 3алозисто-плоскоклітинний рак (аденоакантома, аденоканкроїд).

3. Плоскоклітинний рак (канкроїди). Розвивається з дистопійованого епітелію стравоходу.

4. Недиференційований рак.

У 60% випадків пухлина локалізується в антрально-пілоричному відділі, у 20% уражене тіло шлунка, кардіальний відділ ураженний в - 15% і тотальне ураження у 5% випадків.

Злоякісна пухлина шлунку розвивається із невеликої ділянки метаплазії епітелію тяжкого ступеня, проростає всю стінку і крім того поширюється вздовж стінки у всіх напрямках але переважно в сторону кардії ,що повязано із особливостями лімфовідтоку. І ніколи немає відповідності між видимими межами пухлини і справжніми межами процесу. Метастазування рака шлунку відбувається частіше лімфогенним шляхом. В 1960р. в літературі широко була представлена схема Мельникова, яка включає 4 колектора лімфовідтоку. Існує думка.що немає чіткої закономірності лімфовідтоку від різних відділів шлунка через велику кількість анастомозів між судинами. Інколи метастазування відбувається в лімфовузли других колекторів лімфовідтоку ретроградним шляхом. В теперішній час виділяють 16 зон регіонарного метастазування раку шлунка, що формують 4 послідовних етапи метастазування:

N1 – перігастральні лімфоколектори – 6 груп;

N2 – лімфовузли вздовж артеріальних судин (а. gastrica sin., а. hераtіса соmm., tг. соеliасus, а. lienalis, ворiт селезінки) – 5 груп;

N3 – лімфовузли гепатодуоденальної зв'язки, панкреатодуоденальні, кореня брижі.

N4 – лімфовузли вздовж а.mеsenterica superior, парааортальні (2 групи).

Ураження лімфатичних вузлів на 2 перших етапах розглядають, як регіонарне метастазування, на 2 останніх – як віддалене.

Віддалені гематогенні метастази в основному спостерігають в печінці і легенях. Описані метастази в яєчниках (Крукенберга) та в пупок (сестри Джозеф), які розвиваютья в результаті ретроградного току лімфи. При проростанні пухлиною всіх шарів шлунка розвивається контактний шлях метастазування. Найчастіше розвиваються метастази на очеревині дугласового простору (Шніцлера). В разі поширення метастазів по ходу грудної лімфатичної протоки вони попадають в надключичні лімфовузли зліва (Вірхова).

Класифікація стадій здійснюється на основі клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних та операційних даних. Виділяють чотири анатомічних відділи шлунка: 1) кардію, 2) дно, 3) тіло, 4) антральний та пілоричний відділ.