Заболевания, сопровождающиеся церебральным васкулитом,— сифилис, ревматизм.

2.2 Патогенез

Ишемические инсульты развиваются вследствие недостаточного кровоснабжения какого - либо участка мозга, питаемого пострадавшим сосудом. При этом в ишемизированном участке мозга возникает отек и размягчение тканей. Одной из причины возникновения ишемического очага может быть закупорка просвета сосуда тромбом, эмболом, или длительным спазмом сосудов головного мозга.

Источником эмболии мозговых сосудов являются: продукты распада атеросклеротических бляшек. Нередко эмболии возникают при эндокардите, аритмиях сердца. В частности спазмы сосудов головного бывают при гипертонической болезни и ангиодистониях.

2.3 Клиника

Для тромботических и не тромботических инфарктов мозга характерно постепенное развитие. У многих больных наблюдаются предвестники в виде парестезии, кратковременных парезов зрительных, речевых и других расстройств. Период предвестников может длиться в течение нескольких часов или суток. У многих больных он может начинаться во время отдыха или сна. В этих случаях больные, проснувшись, обнаруживают значительную слабость одной или двух конечностей, перекошенность лица, онемение отдельных участков тела, нарушение глотания или другие неврологические симптомы. Если заболевание начинается в бодрствующем состоянии, нарушения мозговых функций наступают обычно не сразу. Больные ощущают, затруднение в произношении слов, но еще могут разговаривать. Постепенно речь становится все менее разборчивой и, наконец, может развиться дизартрия. Нередко возникают парестезии в руке, постепенно распространяемые на лицо, туловище, ногу. К парестезиям присоединяется мышечная слабость (вначале только руки, затем всех мышц) половины тела. Симптомы могут быть чрезвычайно разнообразными, в зависимости от локализации и размеров ишемического очага в мозге. Неврологическая симптоматика нарастает в течение от нескольких минут до суток (иногда и в течение нескольких дней). Сознание обычно сохраняется или бывает нерезко нарушено (оглушение). В связи с тем, что большинство ишемических инсультов наступает вследствие нарушения общей гемодинамики, у многих больных отмечаются признаки недостаточности сердца. Тоны сердца бывают приглушены, нарушен ритм сердечных сокращений, часто отмечается мерцательная аритмия. Пульс слабого наполнения, аритмичный. При наличии патологии сонных артерий отмечается асимметрия в пульсации сонных артерий на шее и пульсации поверхностных височных артерий. Артериальное давление колеблется в широких пределах, в большинстве случаев бывает пониженным или нормальным. У больных, страдающих гипертонической болезнью, уровень его после ишемического инсульта нередко снижается.

2.4 Лабораторные исследования Общий анализ крови в норме либо небольшой лейкоцитоз (9-12 - Ю⁹ в 1 л), лимфопения (0,15 - 0,2). В ряде случаев (при тромбозах мозговых сосудов) повышаются показатели свертывающей системы крови, в частности увеличивается протромбиновый индекс до 110 - 115 %. Общий анализ мочи - гликозурия характерны для ишемических инсультов, развившихся вследствие сахарного диабета, а также гипергликемия. Спинномозговая жидкость вытекает под умеренным давлением, состав ее обычно не изменен.

2.5 Инструментальные методы исследованияи Золотым стандартом исследования при возникновении инсульта является компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга. КТ: зона инсульта имеет низкую плотность (темный очаг), признаки инсульта могут появиться лишь на 3 - 5-е сутки, (см. Рисунок 1) МРТ: Т1 - режим - очаги темные, Т2 - режим - светлые. Изменения можно обнаружить уже спустя несколько часов после инсульта.

На электроэнцефалограмме очаговые изменения в виде патологических медленных волн преобладают над общемозговыми.

Эхоэнцефалография имеет значение для дифференциальной диагностики с геморрагическим инсультом: при ишемических процессах срединное эхо не смещается или смещается незначительно, на 1 - 2 мм, в сторону, противоположную очагу, тогда как при геморрагических инсультах наблюдается его смещение на 6 - 7 мм.

Глава III Геморрагический инсульт

Это острое нарушение мозгового кровообращения с прорывом сосудов и кровоизлиянием в мозг. Различают паренхиматозное, субарахноидальное, суб - и эпидуральное кровоизлияния. Суб- и эпидуральное кровоизлияния, обычно обусловлены черепно-мозговыми травмами и составляют 2% от числа геморрагических инсультов.

3.1 Этиология Причиной кровоизлияния в головной мозг является:

• Гипертоническая болезнь (80 - 85% случаев).

• Гипертонические кризы.

• Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом.

• Воспалительными изменениями мозговых сосудов

• Заболеваниями крови.

• Интоксикацией.

3.2 Патогенез

Кровоизлияние в мозг может наступить путем диапедеза или в результате разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат функционально-динамические расстройства общей и в особенности регионарной мозговой циркуляции. Наступающий при этом стаз в сосудах и очаговая ишемия ведут к гипоксии, нарушению местного метаболизма (в частности, к ацидозу вследствие накопления недоокисленных продуктов). Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способствуют дезорганизации стенок сосудов (мелких артерий, вен и капилляров), которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путем диапедеза.

3.3 Клиника В клинике кровоизлияний в мозг выделяют три периода: острый, восстановительный и резидуальный (период остаточных явлений).

Острый период характеризуется резко выраженными общемозговыми симптомами, которые порой полностью маскируют очаговую симптоматику. Поводом к кровоизлиянию обычно является физическое или эмоциональное напряжение. Заболевание начинается днем, остро, без предвестников, с апоплектиформного развития коматозного состояния, характеризующегося полной утратой сознания, отсутствием активных движений, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством жизненно важных функций, а также чувствительной и рефлекторной сфер.

При осмотре больного отмечается гемиплегия с низким тонусом парализованных мышц. Парализованные конечности при поднятии падают, как плети. Стопа на стороне паралича ротирована к наружи. Глубокие рефлексы не вызываются. На парализованной конечности отмечается симптом Бабинского. Глаза и голова повернуты в противоположную очагу сторону («больной смотрит на очаг»), зрачки узкие или широкие, не реагируют на свет, бывает анизокория с расширением зрачка на стороне очага. Носогубная складка на стороне поражения сглажена, угол рта опущен, при дыхании щека «парусит». Резко выражены вегетативные нарушения. Лицо багрово - красное или резко бледное. Часто бывает рвота. Дыхание нарушается, может быть хриплым, периодичным, типа Чейна -Стокса, с затрудненным вдохом или выдохом. Проходимость бронхиального дерева нарушается в результате аспирации рвотных масс, слизи. Пульс замедлен или учащен, напряжен. Артериальное давление высокое - (200/100 мм рт. ст.) до (300/180 мм рт. ст.). Отмечается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Уже в первые - вторые сутки может развиться центральная гипертермия с подъемом температуры тела до 40 - 41 °С, на вторые - третьи сутки может развиться пневмония (особенно часто на парализованной стороне) или отек легких. Возможны пролежни в области крестца, ягодиц, пяток. Вследствие отека мозга и его оболочек может развиться ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и другие менингиальные симптомы. На глазном дне появляются геморрагии (в виде полос, «лужиц»), располагающиеся преимущественно вдоль сосудов.

Особенно тяжелая клиническая картина развивается при кровоизлияниях в желудочки мозга, когда вегетативные симптомы бывают, выражены более грубо. Гемиплегия у таких больных сочетается с двигательным беспокойством не парализованных конечностей. Нередко при прорыве крови в желудочки возникает горметонический синдром (от греч. Horm e- порыв, tonos - напряжение), который выражается в периодически повторяющихся (спонтанно или под влиянием внешних раздражителей) сильнейших тонических судорогах мышц парализованных конечностей. Развитие горметонии связывают с обширными церебральными поражениями.

3.4 Инструментальные исследования КТ: повышенная плотность субарахноидального пространства (светлый очаг)(см Рисунок 2); МРТ: в Т 1-режиме - темный очаг, в Т2-режиме - светлый. МРТ менее чувствительна, чем КТ, для выявления крови в субарахноидальном пространстве.

На электроэнцефалограмме исчезает нормальный альфа - ритм, появляются медленные волны типа тэта - и дельта - волн с высокой амплитудой. Изменения биопотенциалов носят диффузный характер, заметных локальных нарушений и даже межполушарной асимметрии обычно не наблюдается Эхоэнцефалограмма: срединное эхо бывает смещено на 6 - 7 мм в сторону, противоположную геморрагическому очагу.

3.5 Лабораторные исследования

Общий анализ крови: обнаруживается лейкоцитоз в пределах 10-10⁹— 20-10⁹ в 1 л и относительная лимфопения (0,08—0,17). В моче - низкая относительная плотность, белок, иногда эритроциты и цилиндры. При тяжелых кровоизлияниях повышается содержание глюкозы в крови до 8,88— 9,99 ммоль/л. Глюкоза может появиться и в моче. Люмбальная пункция: эри­троциты — 2000—1 млн/мкл; давление — 200—1000 мм рт. ст. Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением. Ес­ли крови в СМЖ нет, то диагноз субарахноидального кровоизлияния исключен.

3.6 Прогноз

Состояние больных с кровоизлиянием в мозг бывает крайне тяжелым. Смертность составляет 80 - 85 % случаев. Прогноз кровоизлияний в желудочки мозга еще более тяжел, лишь в единичных случаях оперативное вмешательство спасает жизнь таким больным. Больные умирают от кровоизлияния в мозг в первые - вторые сутки заболевания вследствие разрушения, отека или сдавления жизненно важных центров мозгового ствола.

При благоприятном течении больные постепенно выходят из коматозного состояния, которое сменяется сопором (состояние глубокой оглушенности с сохранением элементов сознания и реакции на сильные болевые, звуковые и световые раздражители).

Глава IV Дифференциальный диагноз геморрагического и ишемического инсульта

В связи с различной лечебной тактикой при кровоизлиянии в мозг и мозговом инфаркте дифференциальный диагноз этих заболеваний имеет большое значение

Таблица №2. Дифференциальный диагноз геморрагического и ишемического инсульта

Глава V Лечение

Показания к госпитализации: показано госпитализация всех заболевших с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) или подозрении на него.

Противопоказания к госпитализации: Относительные: • Критические нарушения дыхания и кровообращения до их стабилизации. Психомоторное возбуждение и эпилептический статус до их купирования. • Терминальная кома, деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта, терминальная стадия онкологических заболеваний; Абсолютные: Письменно подтвержденный отказ пациента или его родственников от госпитализации. В этих случаях дальнейшая симптоматическая неотложная помощь и лечение проводятся на дому под наблюдением персонала амбулаторно-поликлинических служб. Больной с инсультом нуждается в строгом постельном режиме. При транспортировке положение, лежа с приподнятым до угла в 30 º головным концом. Больного следует переносить, избегая толчков, сохраняя равновесие при подъеме и спуске с лестницы. Первая медицинская помощь при инсульте заключается в симптоматической терапии острых симптомов, восстановлении жизненных функций и стабилизации состояния, а так же скорейшей доставки больного в специализированный стационар с наименьшими потерями.

5.1 Введение больных с онмк на до госпитальном этапе

Согласно стандартам оказания скорой медицинской помощи в РФ № 42857 от 14.06.2016 обеспечить мероприятия направлены на:

- Обеспечение проходимости дыхательных путей, оценка и стабилизация дыхания и системной гемодинамики;

- При критическом состоянии больного – немедленное начало проведения интенсивной терапии;

- Пульсоксиметрию, запись ЭКГ, определение сахара крови, термометрию;

- Интубация трахеи. Установка воздуховода. Искусственная вентиляция легких. Используются аппараты дыхательные ручные (АДР-2, типа мешок Амбу)

- Отсасывание слизи из носа

-Катетеризация периферических вен.

-Внутривенное введение лекарственных средств.

Таблица 3- Лекарственные препараты для оказания скорой неотложной помощи согласно приказу № 42857

В зависимости от состояния и течения заболевания лечение может немного изменяться. К примеру борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией: диуретики (маннитол 0,5-1,5 г/кг в/в). Госпитализация в нейрохирургическое отделение.

Предпочтение для транспортировки больного в стационар отдается реанимационной бригаде, или бригаде в которой есть врач хирург или невролог к примеру, а также специализированных бригад для данных случаев.

Согласно существующим схемам, в комплексе лечебных мероприятий выделяют недифференцированное и дифференцированное лечение. Но общим при ведении пациента остаются рекомендации Европейской инсультной организации (ESO,2008) по мониторингу и базисной терапии у пациентов с ОНМК: • Рекомендуется проведение мониторинга неврологического статуса, ЧСС, АД, температуры и сатурации кислородом в течение 72 ч у больных с сохраняющимся неврологическим дефицитом. • Рекомендуется подача кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом ниже 95% . • Рекомендуется регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса у пациентов с тяжелым инсультом или с расстройствами глотания . • Для восполнения водного баланса в первые 24 ч от начала инсульта рекомендуется 0,9% раствор хлорида натрия . • Не рекомендуется рутинное снижение АД в острейшем периоде инсульта . • Рекомендуется осторожное снижение АД у пациентов с высоким давлением при повторных измерениях ( 220/120 мм рт. ст.), с выраженной, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией. • Следует избегать резкого снижения. • Рекомендовано возмещение объема жидкости при низком АД, возникшем вследствие гиповолемии или явившимся причиной неврологического ухудшения в остром периоде инсульта • Рекомендуется мониторинг уровня глюкозы. • При гликемии 180 мг/дл ( 10 ммоль/л) рекомендуется снижение уровня глюкозы сыворотки крови при помощи инсулина . • При гипогликемии (2,8 ммоль/л) рекомендуется внутривенное введение декстрозы или инфузия 10–20% раствора глюкозы. • Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при повышении температуры тела 37,5 °C . • Рекомендуется лечение лихорадки (при температуре 37,5 °C) при помощи парацетамола и физического охлаждения.

Самое главное при любом типа инсульта это скорейшее восстановление мозгового кровотока и сохранение неповрежденных участков мозга.

5.2 Основные методы рециркуляции при ишимическом инсульте

1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики.

2. Медикаментозный тромболизис

3. Гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки в нее входят:

- антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы. - экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови). - гравитационные методы (цит -, плазмаферез).

4. Хирургические методы рециркуляции: наложение микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.

При установлении подтипа инсульта на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, стоит проводить этиологическую терапию. Каждое назначаемое лечение должно быть взвешенным и индивидуальным. Начинать лечение следует в первые часы - сутки после инсульта. Метод лечения как правило выносят экстренный консилиум врачей, в которую входя врач невролог, нейрохируг,реаниматолог, кардиолог.

5.3 Основы базисной терапии при геморрагическом инсульте

1. Регуляция функции сердечно - сосудистой системы: - при гипертонических кровоизлияниях оптимизация АД имеет патогенетическое значение, в ряде случаев больные нуждаются в проведении длительной управляемой артериальной гипотензии. Средством выбора для данного метода лечения является нитропруссид натрия, который вводится через инфузомат при непрерывном мониторинге АД.

2. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга: - применение мембраностабилизаторов (дексазон по 4-8 мг в/м 4 раза в сутки).

- гипервентиляция,

- применение нейропротекторов,

- восстановление и поддержание гомеостаза,

- хирургические методы

- удаление гематомы, вентрикулярное дренирование.

3. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений.

Патогенетическое лечение геморрагического инсульта (консервативное)

1. Применение средств ангиопротекторного действия, способствующих укреплению сосудистой стенки.

- аскорутин по 2 табл. 3 раза в день.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии и интрацеребральных гематомах с прорывом крови в ликворную систему.Профилактика сосудистого спазма (вазоселективные блокаторы кальциевых каналов - нимодипин до 25 мг/сут. в/в капельно или по 0,3-0,6 каждые 4 часа внутрь).

3. Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений ткани мозга используются низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин по 400 мл в/в капельно 1-2 раза в день), антиагреганты (-аспирин 1мг/кг2 х сут. )в условиях непрерывного мониторинга АД, параметров системы гемостаза.

5.4 Питание

Если больной находится в сознании и глотание не нарушено, в первый день его можно поить сладким чаем и фруктовыми соками. Расширять диету можно начиная со второго дня, однако она должна состоять из легко усвояемых продуктов.

При нарушении сознания и глотания в первые 2 - 3 дня больных питают только парентерально, далее вводится назогастральный зонд, через который больной получает питательные смеси.

5.5 Реабилитация

Принципами медицинской реабилитации являются:  • индивидуальная направленность воздействия;  • строгая дозированность воздействия;  • обоснованность выбора форм и методов воздействия;  Осуществляют реабилитационные мероприятия члены команды, включающей:  • лечащего невролога (в отделении реанимации — реаниматолога);  • врача по ЛФК (Лечебная физическая культура);  • врача по ФТЛ (Физиотерапевтическое лечение);  • медицинского психолога;  • логопеда;  • инструктора - методиста по ЛФК;  • медсестру по ФТЛ;  • медсестру по массажу;  • палатную сестру;  • других специалистов по показаниям.

Реабилитационные мероприятия можно разделить по периодам течения инсульта. Не смотря на исходный тип инсульта реабилитационный мероприятия схожи. На сегодняшний день в исследованиях доказана эффективность ранней мобилизации больного в первые 24 ч от развития повреждения мозга. Ранняя мобилизация может проводиться: • пассивно (поворотный стол, функциональная кровать). • пассивно-активно, когда больной частично выполняет движения по изменению положения тела сам при помощи сестры. • активно, т.е. полностью самостоятельно.

Также реабилитационные мероприятия включают в себя.

При двигательных нарушениях:

• Кинезотерапия, включая обучение ходьбе.

• Бытовая реабилитация, включая обучение навыкам самообслуживания (может быть включена в курс занятий кинезотерапией).

• Электростимуляция нервно-мышечного аппарата.

• Борьба со спастичностью, включая прием миорелаксантов (сирдалуд, баклофен, мидокалм), тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), избирательный или точечный массаж.

• Профилактика контрактур, возникающих на фоне постинсультных трофических изменений суставов (артропатии), включая теплолечение (аппликации парафина, озокерита), обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД - токи, ЧЭНС, электро - или фонофорез лекарственных веществ).

• Психотерапия Элементы психотерапии включаются в занятия кинезотерапией, в практику логопеда-афазиолога, невролога-реабилитолога, специалистом-психотерапевтом

• Иглорефлексотерапия и/или электроакупунктура при мышечной спастичности и болевых синдромах

• Медикаментозная терапия. Особенно показана при нарушениях речи, когнитивных расстройствах, сниженной психической и двигательной активности:

- Церебролизин 5 мл в/м или по 10-15 мл в/в капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия № 20-30 ежедневно 2-3 раза в течение первого года.

- Пирацетам 2,4 – 4,8 г в сутки в течение нескольких месяцев,

- Семакс 0,1% по 2 капли в каждый носовой ход 3-6 раз в день в течение 2 месяцев.

Глава VI Практическая часть в практическую часть моей дипломной работы входит:

-изучение статистических данных

-выявление групп людей подверженных риску.

-курация пациентов.

-санпросвет работа населения для оказания скорой помощи.

6.1 Статистика

Инсульт является вторым по частоте «убийцей» людей во всем мире по данным ВОЗ. Ежегодно в Российской Федерации 450000 человек переносят инсульт. В России в структуре смертности от болезней системы кровообращения первое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (48%); второе - сосудистые заболевания мозга (39%).Смертность населения в Российской Федерации за 2016 год от цереброваскулярных болезней составило около 280 тыс человек. Это население небольшого города.

В республике Алтай смертность составила 159 человек. Из них 71 мужчина и 88 женщин.32 человека составляли трудоспособное население.

Таблица №4.Первичный выход на инвалидность взрослого населения вследствие развития инсульта.

*Примечание. Статистические данные составлены по данным сайта Министерства Здравоохранения РА (http://minzdrav.med04.ru)

При прохождении преддипломной практики на первый квартал этого года в Усть - канском районе зафиксировано 7 случаев ОНМК. Все пациенты после стабилизации состояния направлены на дополнительные методы исследования в г Горно-Алтайск. Стоимость лечения одного больного, перенесшего инсульт, включая стационарное, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, в Российской Федерации составляет 127 тыс. рублей в год, т.е. общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета 450 тыс.случаев в год) составляет 57,15 млрд. рублей в год. В ходе прохождения различных практик я анализировал пациентов, которые находились в зоне развития инсульта, для создания дальнейших профилактических мероприятий. Стоит отметить этот случай.

6.2 Курация пациентки

Вызов на станцию скорой помощи г Горно-алтайск. Женщина А 68 лет. Пенсионерка.

Жалобы на момент вызова: Слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами головная боль в области темени, висках. Тошнота. Апатия.

Анамнез болезни: Страдает гипертонической болезнью около 3лет. Течение заболевания волнообразное, с периодическим подъемом А\Д до высоких цифр. Самый высокий показатель 170/100 мм.рт.ст. Со слов пациентки принимает Эналаприл 5 мг 2 раза вдень. Последнюю неделю принимает не регулярно, терапевтического эффекта от лекарства не наблюдает. Участкового врача терапевта посещает не регулярно. Свое нынешнее состояние связывает с частыми конфликтами в семье.30 мин назад почувствовала себя хуже. Вызвала скорую помощь.

Анамнез жизни: Вредные привычки: курит около 3 лет. Алкоголь не употребляет. Страдает сахарным диабетом II-го типа средней тяжести. Принимает метформин 500мг 2 раза в день. За уровнем сахара не следит.

Семейный анамнез отягощен: Родители страдали гипертонической болезнью. Отец скончался от инсульта.

Общее состояние больной. Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное сидя. Выражение лица спокойное. Речь связанная. В пространстве и времени ориентирована. Рост - 165 см. Масса - 97 кг. Индекс массы тела - 36.Ожирение

II степени. Телосложение по нормастеническому типу. Кожа и видимые слизистые. Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, шелушения кожи, «сосудистых звездочек» и язв нет.

Волосы: оволосение по женскому типу, выпадения волос нет. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно - розового цвета, чистые, влажные.

Подкожно - жировой слой. Подкожно - жировая клетчатка развита хорошо избыточно, распределена равномерно по всему телу. Пастозность и отечность ног. Лимфатические узлы. Пальпируемые лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над - и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, подвижны, безболезненны, поверхность гладкая, консистенция мягкая, не спаяны с кожей, окружающей клечаткой и между собой. Кожа над ними не изменена.

Система дыхания

Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол больше 90^о. Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук. Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание.

Сердечно - сосудистая система

Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 230/120 мм.рт.ст., на правой 230/110 мм рт.ст. Акцент 2 тона над аортой. Патологических шумов нет.

Система пищеварения Исследование живота. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптома флюктуации нет.

Поверхностная пальпация

Кожный покров живота не изменен. Живот мягкий, безболезненный Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Стул в норме.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. Речь внятная. Мимика лица семетричная. Больная правильно отвечает на вопросы. Эмоционально несколько апатична. Память несколько снижена. Сон нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных симптомов нет.

Предварительный диагноз

Гипертоническая болезнь стадия II.Риск 4. Кризовое течение.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2го типа. Ожирение II степени. На основании жалоб больной на головные боли, которая появляется чаще утром; на основании данных объективного исследования: Акцент II тона над аортой, АД 220/110 мм.рт.ст., рабочее давление 130/100 мм. рт. ст.;

на основании данных из анамнеза заболевания: в течение 3 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые повышение давления после психоэмоциональных нагрузок; Отягощенный семейный анамнез: болели гипертонической болезнью родители. Отец скончался от инсульта

Уровень глюкозы в крови составлял 14ммоль/литр.

Проведенные терапевтические мероприятия.

• Клофелин 0,1 мл - 0,01 % рр в/в медленно с 10 мг физиологического раствора под контролем А/Д;

• Фуросемид 5,0 мг в/м;

• Метрополол 100,0

Криз купировался, А/Д 170/90.Пациетка почувствовала улучшение, от госпитализации наотрез отказалась. Взят письменный отказ, проведена беседа о возможных осложнений. Рекомендовано посещение лечащего врача.

Собственно, почему эта пациентка заинтересовала меня? Данная пациентка находилась в самом центре зоны риска развития инсульта. Так как имеет значительные факторы риска:

-Артериальная гипертензия

-Сахарный диабет.

-Возраст 65 лет.

-Вредные привычки (курение).

-Отягощенный семейный анамнез.

-Ожирение II степени.

Вследствие этого я изучил учебный материал и выявил следующий тест на риск инсульта в виде анкеты. Тест на риск инсульта, анкета ЦЕЭТ500.(Таблица№5. В приложении)

Данная анкета содержит факторы риска, при наличии которых начисляются баллы, которые суммируются в конце и сравниваются. Результаты гласят следующие.

Если у Вас 100 – 150 баллов – на этом этапе инсульт Вам не страшен, но все, же подумайте об изменении образа жизни, поменяйте свое питание;

Если в тесте у Вас 150 – 300 баллов – высока вероятность инсульта, следует по возможности пройти обследование и краткий курс лечения;

Если тест на инсульт показывает 300 – 500 баллов – Вы на грани, Вы в группе высокого риска. Не откладывайте посещения врача, вам необходимо углубленное обследование и разработка индивидуальных мер предупреждения острых заболеваний сердечнососудистой систем.

Проанализировав данные полученные во время вызова, по этой анкете, (а также учитывая другие факторы), у данной пациентки набралось 300 балов теста. А это очень высокий риск развития инсульта.

На основе этой анкеты и накопленных теоретических знаний я провел небольшое исследование людей, во время декады борьбы с гипертонией проходящей 9мая, в РА.Для удобства счета я разделил показатели на общий знаменатель 10. Число опрошенных по данной анкете составило 10 человек, в возрасте от 45 до 70 лет. Из них 5 мужчин и 5 женщин. Результаты исследования приведены ниже в таблице.

Таблица № 7.Результаты исследования факторов риска среди населения

Почти всем испытуемым было рекомендовано проконсультироваться у специалистов, как минимум у участковых терапевтов, а также:

• Отказаться от вредных привычек.

• Вести подвижный образ жизни.

• Контролировать артериальное давление, уровень сахара и холестерина в крови.

• Принимать сбалансированное и правильное питание.

• Проходить диспансерные наблюдения.

Аргументацию в пользу выполнения данных рекомендаций я привёл, что выполнение данных правил значительно сокращает риск развития сердечнососудистых заболеваний (в том числе инсульта на 50%).

6.3 Курация пациентки.

Женщина Т 65 лет. Социальный статус: Пенсионерка Дата поступления: 1.05.2017 Дата курации: 3.05.2017 Место курации Горно-Алтайская ЦРБ

Жалобы: Жалобы на возникшие внезапно речевые нарушения, слабость в правой ноге и правой руке, снижение чувствительности, чувство онемения.

Снижение остроты зрения, а такаже снижение зрения в виде половинчатого зрения. История заболевания Со слов дочери заболела остро 1.05.2017 вечером в 22:00когда у больной внезапно нарушилась речь, появились слабость в правых конечностях, больная упала на пол, сознание не теряла. В течении дня чувствовала легкое онемение в руке, которое распространилось на руку, ногу. Артериального давление в момент приступа составляло 210/120.При возникновении состояния дочь вызвала скорую. Больная длительное время страдает гипертонической болезнью (III ст.) в течение 10 лет. Течение заболевание стабильное редко возникает подъем цифр артериального давления до170/100.Рабочее давление 130/90. Со слов пациентки принимает Энап по 5 мг в день не регулярно. Состоит на диспансерном учете по поводу

гипертонической болезни.

История жизни Родилась в 1962 году в селе Майма. Роды проходили нормально, без патологии. Больная является вторым ребёнком в семье. Образование среднее. Семейно - половой анамнез: Замужем, 2 детей. Питание: избыточное, разнообразное, калорийное. Перенесенные заболевания: детские инфекции (ветрянка, корь). Заболевания, передающиеся, половым путем отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Настоящее состояние больного Общий осмотр. При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, положение активное. Телосложение нормастеническое. Температура тела 36,4 градусов по Цельсию. Кожные покровы обычного цвета, лицо гиперемировано, сухие на всей поверхности тела, без пигментных пятен. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен. Подкожно жировая клетчатка развита избыточно. Отёков нет

Лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подмышечные, шейные не пальпируются безболезненны.

Костной системы

При пальпации болезненности нет, деформации в области головы, суставов не отмечается. Система органов дыхания При осмотре органов дыхания, кашель не наблюдается. Носовое дыхание свободное. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. При аускультации на симметричных участках тела дыхание везикулярное хрипов нет. Сердечно - сосудистая система Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет. Область сердца без видимых изменений. Относительные границ сердца выяснить не удалось в связи массивного расположения молочных желез. При аускультации сердца тоны приглушены. Ритм правильный. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 92 удара в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 180/100 мм рт ст. При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. Варикозное расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Система органов пищеварения. Желудочно-кишечный тракт Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. Аппетит снижен.

Исследование органов пищеварения

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Имеются

кариозные зубы. Язык обычных размеров, влажный, налёта нет.

Живот без патологии. При поверхностной пальпации живот не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не обнаруживаются. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Щитовидная железа не пальпируются. Селезенка не пальпируется. На момент курации жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Исследование почек, мочевого пузыря

Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Мочеотделение не нарушено. Почки не пальпируются. Пальпация мочевого пузыря безболезненна. Мочевой пузырь не выступает над лоном. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус Сознание по шкале Глазго 15 баллов. В сознании, контакт затруднен в связи с речевыми нарушениями. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы. I. Обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Извращения обоняния нет, обонятельных галлюцинаций нет. II. Зрительный нерв. Зрение снижено. Выпадение правых полей зрения обоих глаз. Цветоощущение сохранено. III. Глазодвигательный, IV. Блоковый,V. Отводящий нервы. Объем движений глазных во всех направлениях сохранен полностью. Косоглазия, диплопии,экзофтальма нет. VI. Тройничный нерв Чувствительность слизистых оболочек рта, языка носа глаз не нарушена. При открывании рта нижняя челюсть в сторону не отклоняется.

VII. Лицевой нерв. Неподвижности, маскообразности лица нет. Наблюдается легкая асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, оскаливании зубов.

VIII. Слуховой нерв. Слух сохранен с двух сторон. Звон и шум в ушах отсутствует. IX. Языкоглоточный, X Блуждающий нерв. Легкая дисфагия. Чувствительность верхней части глотки сохранена. Голос тихий, осиплый. XI. Добавочный нерв. Поднимание надплечий и поворот головы, подъем левой руки выше горизонтали, сближение лопаток сохранены. С правой стороны эти произвольные движения ограничены. Положение головы без уклонения в сторону. XII. Подъязычный нерв. При высовывании язык отклоняется в правую сторону

Дизартрия (жалоба на «кашу во рту при разговоре») снижен теп речи.

Отсутствие активных движений в правых конечностях. Наблюдается ослабление мышечной силы, выявляемое в пробе Барре, до 2-3 баллов в правых конечностях .

Координация движений: Пальценосовая проба проводится уверенно.

Патологические рефлексы: выявляется рефлекс Бабинского справа.

Чувствительность: Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная, волосковая) отсутствует справа, сохранена слева. Глубокая чувствительность (мышечно - суставное чувство, вибрационное, чувство давления и веса) отсутствует справа, сохранена слева.

Высшие корковые функции: Больная в целом активна, на обращенную к ней речь реагирует адекватно, выполняет простые задания, при усложнении речевых инструкций выявляется частичная сенсорная афазия. Аграфия.

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови от 3.05.2017 Эритроциты 4,3 * 1012 /л Гемоглобин 131 г/л Гематокрит 36,9%Лейкоциты 7,8 * 109 /лТромбоциты 231*109/л СОЭ 45мм/ч

Биохимический анализ крови :Общий белок 70,5 г/л; Креатинин 127 мкмоль/л; Общий билирубин 24,3 мкмоль/л ;Холестерин 7,46 ммоль/л; АЛТ 22; АСТ 21;

Сахар крови 3,8 ммоль/л;

Общий анализ мочи: Цвет соломенно-желтый Прозрачность полная Плотность 1018 Реакция кислая Глюкоза отсутствует. Лейкоциты отсутствуют. Белок отсутствует.

ЭКГ Синусовый ритм ЧСС 55 уд в мин. Умеренные диффузные нарушения процессов реполяризации.

Предварительный диагноз: Острая недостаточность мозгового кровообращения по ишемическому типу с локализацией очага в каротидном бассейне. Правосторонний гемипарез.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь стадия III Риск4. Ожирение II степени.

Клинический диагноз поставлен на основании:

Жалоб: больная упала из - за внезапно возникших слабости в правых конечностях, но без потери сознания, рвоты (в пользу ишемического инсульта). Длительно страдает гипертонической болезнью. Не соблюдает антигипертензивною терапию.

При осмотре выявляются симптомы характерные, как правило при инсультах.

Ассиметричная мимика лица при оскаливании, улыбке и нахмуривании.

Также жалобы на нарушение «каши во рту», невнятная речь,смазанная,осиплый голос говорит о дизартрии. Моторная афазия .Дисфагия.Говорит поражения каротидного бассейна. Отсутствие менингеальных симптомов. Результат холестерина в крови в зоне высокой отметки, что в совокупности с артериальной гипертензией способствует образованию атеросклероза.

Топический диагноз. Вероятнее всего идет поражение средней мозговой артерии (СМА).Так как есть очаговое поражение зрения в виде выпадении полей зрения. Диагноз считаю не точным без подтверждения инструментальных методов исследования

План обследований

1.Компьютерная томография

2.МРТ головного мозга.

3. Ультразвуковая допплерография

Ожидаемые результаты. Это диагностическое опредление очага поражения его локализацию и границу пенубры. Пенубра(см Рисунок 3)- это зона потенциально обратимых патологических повреждений (Heiss W.D., 2000; Hossmann K.-A., 1994)).

Лечение

-актовегин 10% по 5 мл в/м Препарат ноотропного дейсвтия.Улучшает мозговое кровообращение.

-пирецетам 20%-5 мл Средства, улучшающие мозговое кровообращение (для повышения доставки кислорода и питательных веществ к головному мозгу)

- энап 5 мг 1 раз в день

-кавинтон 0,5%-2мл №10 в/в капельно со 200 мл 5%раствора глюкозы. Гипотензивная терапия.

-Аспирин 1/4 таб на ночь. Профилкатика тромбообразования.

Стол №10. Ограничение соли.Пища насыщеная витаминами группы Е.Употребление с приподнятым головным концом кровати с трогим наблюденим за актом глотания.Режим сторгопостельный с незначительной иммобилизацией конечностей.

Консультации специалистов: Невролога, Окулиста.

4.05.2017 Состояние удовлетворительное. Жалобы больная не предъявляет из - за нарушения речи. Правосторонний гемипарез сохраняется. Мышечная слабость, нарушение чувствительности как прежде. ЧСС 80уд/мин, ЧДД 18/мин. АД 150/100.

5.05.2017 Состояние удовлетворительное Течение заболевание стабильное без изменений. Сознание ясное.

Одним из этапов практической работы является санитарно просветительская работа с населением. В данном контексте мне хочется затронуть вопрос, обучения населения ранней и простой диагностики развившегося инсульта. Так это играет немало важную роль в быстрейшем вызове скорой медицинской помощи, что способствует благоприятному прогнозу. Обучение населения ранней и простой диагностики развившегося инсульта, на мой взгляд, должны осуществляться всеми доступными методами в рамках действующего законодательства повсеместно. Например, через телевидение,радио,СМИ.Данный вопрос я попытался решить через раздачу информационных листовок (рис4), создание бюллетеней (рис5). На сколько эти мероприятия дали результат сказать сложно. Но это все равно малозаметный вклад в борьбу с этим недугом.

Глава VII Выводы по пациентам

Выводы после прохождения практик, где я сталкивался с данной патологией, а также кураций пациентов с диагнозами - инсульт я сделал несколько. При поражении того или иного участка мозга, развивается определенная очаговая симптоматика. Что заболевание не всегда бывает классической «как по учебнику», поэтому она требует разностороннего подхода к пациенту, знание анатомо - физиологического строения мозга и его функций, нервной системы, и человека в целом. А так же для постановки точного диагноза без инструментальных методов исследования не обойтись.

Пациенты, у которых к несчастью случилось данное заболевания при выполнении простых профилактических мероприятий, о которых как говориться, «говорят на каждом углу» могли бы избежать или, по крайней мере, снизить риск возникновения заболевания во много раз.

Глава VIII Заключение

Таким образом, задачи, поставленные в дипломной работе, на мой взгляд, были выполнены. Я освоил методы обследования, лечения и диагностики инсультов, а так же дифференциальную диагностикуна ранних этапах заболевания, том уровне профессии, на котором я обучался. Углубление в тему возможно только после обучения в медицинском институте, или при достаточной практике и самосовершенствовании накопленных знаний.

Также стоит отметить что, в наше время на территории Республики Aлтай, появилась современное диагностическое оборудование что способствует быстрой диагностики и поставки диагноза. Появились эффективные методы лечения, что в совокупности дает положительный прогноз для пациентов.

При выборе темы для работы, выбор пал на инсульты, потому что это невероятно интересная и очень и очень сложная тема. А также я не раз сталкивался на практике с данным заболеванием. При создании диплома я получил огромное удовольствие, несмотря на различные проблемы при написании, а также я понял, как много еще можно узнать по этой теме. И мне бы хотелось продолжить работу в изучении этого заболевания и проблем сердечно - сосудистой системы в целом.

Список литературы

1. Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. — 400 с.: ил.

2. Обзор. Криптогенный инсульт Шамалов Н.А., Кустова М.А. НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

3. Михаэль Г. Хеннерици, Жульен Богуславски, Ральф Л. Сакко ИНСУЛЬТ Клиническое руководство Перевод с английского Под общ. ред. чл.(корр. РАМН В.И.Скворцовой

4. Елена Белянская. Марина Краснова. Реабилитация после инсульта.

5. Отвагина Т. В.0-52 Неотложная медицинская помощь : учебник /Т.В Отвагина. — Изд. 10-е. — Ростов н/Д : Феникс, 2012. —251, [1] с. : ил. — (СПО)

6. Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под. ред. К85 В.И. Скворцовой, В.В. Крылова. - М. ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 160 с.: ил. ISBN 5-9704-0086-6

7. Инсульт: этапы и тактика интенсивной терапии (лекция) Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П.

8. Практикум по анатомии мозга человека С.В. Савельев, М.А. Негашева. Учебное пособие для вузов - М: Веди 2001.-192ил.

9. М. Д. Машковский. Лекарственные средства. Пособие для врачей. Издание шестнадцатое. Москва «новая волна» Издатель Умеренков 2012.

10. Инсульт - Фадеев П.А. - Справочное пособие 2008 год ООО «Издательство Оникс».

11. Амосов, В. Н. Инсульт. Симптомы, первая помощь, методы восстановления / В.Н. Амосов. - М.: Вектор, 2013. - 160 c.

Интернет ресурсы

1. http://www.who.int/ru/

2. https://www.rosminzdrav.ru

3. http://minzdrav.med04.ru/

4. http://www.neurology.ru/sites/default/files/assets/documents/2016/02/met. rekom.pdf

5. http://vfd.med04.ru/

6. http://rsmu.ru/265.html

7. http://lookmedbook.ru/disease/ishemicheskiy-insult

Приложения

Риснок 1 Рентгеновская КТ головного мозга: ИИ в бассейне передних корковых ветвей в правой СМА

Источник: Инсульт: Руководство для врачей /Под ред.Л.В.Стаховской, С.К Котова

Рисунок 2.Ренгеновская КТ головного мозга крупная латеральная гематома со сдавлением левого бокового желудочка и зоной отека.

Источник: Инсульт: Руководство для врачей /Под ред.Л.В.Стаховской,С.К Котова Рисунок 3. Схематичное изображение пенбуры и ИИ ЯИсточник: Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С К.Котова

Таблица 5-Тест на риск инсульта, анкета ЦЕЭТ 500

Рис 5.Листовка, посвященная ранней диагностики ОНМК для населения разработанная при участии Министерства Здравоохранения.

Рис 5. Санбюллетень посвященный предупреждению развития инсультов изготовленный мною.