Нарушение поворота кишечника

Нарушение поворота кишечника.

Проявляется симптомами частичной или полной кишечной непроходимости чаще в периоде новорожденности, однако наблюдается и у старших детей.

Эмбриология. В эмбриональном периоде первичная кишка, для оптимального размещения в

брюшной полости, производит поворот на 270⁰, произвольно разделенный на три периода по 90⁰. Поворот происходит вокруг верхней брызжеечной артерии, как вокруг оси. При этом верхняя (дуодено-еюнальная часть) первичной кишки, проходя путь из верхнего положения направо (со стороны больного), подворачивается под верхнюю брызжеечную артерию. Нижняя (преимущественно будущая толстая кишка) проходит путь снизу налево через верх вправо, в нормальное положение толстой кишки у взрослого. Процесс легко представить в виде поворота руля машины налево, если левая рука (дуодено-еюнальная часть кишки) лежит сверху, а правая (толстая кишка) - снизу руля; рулевая колонка - верхняя брызжеечная артерия.

Поскольку кишка растет быстрее,чем брюшная полость, то в связи с недостатком места кишка выдавливает переднюю брюшную стенку, образуя физиологическую пуповинную грыжу. Такая пуповинная грыжа развивается в норме у каждого ребенка. Поворот кишки осуществляется большей частью в физиологической пуповинной грыже, претерпевающей обратное развитие к концу третьего периода поворота кишки.

Патогенез. Задержка на первом периоде поворота приводит к образованию единой недифференцированной на тонкую и толстую, кишки, уложенной в форме “пагоды”. Это - отсутствие поворота. Поскольку брызжейка тонкая и длинная, возможен заворот кишки. Задержка на втором периоде поворота приводит к синдрому Ледда (сдавление эмбриональными тяжами двенадцатиперстной кишки, высокое стояние слепой кишки слева, кишечная непроходимость). Задержка на третьем периоде приводит к подпеченочному расположению слепой кишки, внутренним грыжам. При этом принято говорить о нарушении фиксации, а не о нарушении поворота.

Классификация нарушения поворота кишечника (по периодам поворота).

Аномалия	Ембриологическая стадия	Клинические признаки
І.Отсутствие поворота	Средняя кишка удлинняется (вокруг a. mesenterica superior)	Заворот середней кишки
ІІ. Незавершенный поворот	Возвращение пре- и постартериальной петли в брюшную полость и поворот их	Заворот середней кишки, дуоденальная обструкция, обратный поворот
ІІІ. Неполная фиксация	Опущение слепой кишки; фиксация брызжейки	Внутреняя грыжа; слепокишечный заворот; (подпеченочное расположение слепой кишки)

Клиника и диагностика. При остром завороте кишечника и остро развившемся синдроме Ледда у нормально развивающегося ребенка появляется рвота с желчью, приступы боли в животе (беспокойства). Быстро развивается клиника перитонита, гиповолемия, шок. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выявляется картина низкой кишечной непроходимости (высокой – при синдроме Ледда); на УЗИ органов брюшной полости можно выявить аномальное расположение верхней мезентериальной вены и артерии. В связи с быстротой развития этих явлений немедленно необходимо:

1- поставить назогастральный зонд;

2 - обеспечить надежный венозный доступ;

3 - начать инфузию кристаллоидных растворов и антибиотиков;

4 - транспортировать больного в отделение детской хирургии либо вызвать детского хирурга на себя.

При менее злокачественном течении (периодическая рвота с желчью, ребенок плохо набирает вес) производится ирригография с целью выяснения положения слепой кишки. При высоком ее расположении слева и описанной клинике ставится диагноз синдрома Ледда.

Лечение. Только хирургическое. При подозрении на заворот кишечника необходима срочная операция для спасения кишки после краткой предоперационной подготовки. Операция состоит в развороте заворота с целью предотвращения ее некроза. При синдроме Ледда операция может производиться как неотложном, так и в плановом порядке. Смысл ее состоит в освобождении двенадцатиперстной кишки от сдавливающих ее извне факторов (эмбриональные тяжи) и низведение высоко слева стоящей слепой кишки в правую подвздошную область.