Прогноз
Для життя: сприятливий. Для одужання: при сприятливому перебігу – перехід захворювання у фазу ремісії, стихання усіх симптомів. В місці виразки залишиться рубець. При несприятливому перебігу – поява нових виразок, прогресування запальних і дистрофічних змін у тканинах ураженої кінцівки, можливі кровотечі з варикозно розширених вен.
Щоденник
|
Дата |
Стан хворого |
Призначення |
|
04.04.09 |
t= 36,9 °С. ЧД – 18/хв. Ps – 80/хв. АТ – 150/90 мм рт.ст. Загальний стан задовільний. Скаржиться на постійний розпираючий біль в лівій гомілці, який посилюється при стоянні, на набряки стоп і гомілок, на слабкість, швидку втомлюваність. Дихання везикулярне, без хрипів. Тони серця приглушені, ритмічні. Акцент ІІ тону над аортою. Язик обкладений легким білим нальотом. Апетит хороший. Живіт м`який, неболючий. Набряки на нижніх кінцівках. Сечовиділення регулярне, безболісне. Стілець регулярний, оформлений. St. localis: дно виразки чисте, помірна перифокальна інфільтрація і гіперемія. Ділянка лівої гомілки болюча при пальпації. |
Стіл №15 Режим: постільний. Еластичне бинтування. Р-н троксевазину 10% 5 мл в 10 мл 0,09% NaCl в/в Еналаприл 0,01 2 таб. 1 р/день |
|
20.04.09 |
t= 36,7 °С. ЧД – 18/хв. Ps – 74/хв. АТ – 140/85 мм рт.ст. Загальний стан задовільний. Скаржиться на швидку втомлюваність, слабкість. Дихання везикулярне, без хрипів. Тони серця приглушені, ритмічні. Акцент ІІ тону над аортою. Стан внутрішніх органів – без особливостей. Фізіологічні відправлення – в нормі. St. localis: дно виразки вкрите грануляціями, шкіра по периферії не змінена. Набряків немає. |
Стіл №15 Режим: постільний. Еластичне бинтування. Троксевазин 300 мг в капс. 3 р/добу під час їди. Метилурацилова мазь 5% з мірамістином Еналаприл 0,01 2 таб. 1 р/день |
Виписана 25.04.09 із задовільним загальним станом у стадії ремісії основного захворювання. Продовжуватиме амбулаторне лікування під наглядом дільничого хірурга.
Рекомендації
Обмежити вживання кухонної солі і води. Проводити еластичне бинтування обох нижніх кінцівок. Надавати ногам підвищеного положення при лежанні і сидінні. Уникати фізичних перевантажень. Уникати травм нижніх кінцівок.
Епікриз
Морозюк Марія Іванівна, 79 років, поступила в клініку 02.04.09 зі скаргами на постійний пекучий біль в ділянці лівої гомілки, який особливо турбує останні 4 дні. З анмнезу відомо: Після травми лівої гомілки на місці забиття утворилась виразка розмірами 1,5х1,5 см. Пройшла курс лікування в КМКЛ №4. В результаті проведеної терапії біль стих, набряк зменшився, виразка вкрилась кірочкою. Лікувалась амбулаторно. Через місяць біль став загострюватись, була напрвлена повторно на курс лікування в хірургічному відділенні стаціонару. 1999 р. – 2 операції з приводу вивиху лівого гомілково-стопного суглоба. З того ж часу – варикозна хвороба нижніх кінцівок. При розпитуванні скаржиться на відчуття «ватяних ніг».
Об`єктивно: Загальний стан середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Зріст 162 см, вага 90 кг. t= 36,7 °С. Ps – 84/хв. АТ – 170/105 мм рт.ст. Шкіра і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Лімфатичні вузли не пальпуються. Підшкірна жирова клітковина розвинена надмірно. Склери білі. Слизові оболонки ротової порожнини блідо-рожеві. Дихання при аускультації везикулярне, без хрипів. Межі серця різко розширені вліво. Аускультація серця: вислуховуються І і ІІ тони, приглушені, ритмічні. Над аортою – акцент ІІ тону, протосистолічний шум. ЧСС – 84уд./хв. Пальпація живота – без особливостей. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Об`єм активних і пасивних рухів у суглобах кінцівок повний.
Status localis: Варикозно розширені вени на стегнах і гомілках обох нижніх кінцівок, більше зліва. На передній поверхні лівої гомілки в її с/3 виразка округлої форми, розмірами 1,5х1,5 см, з рівними підритими краями, дно вкрите свіжими гнійними нашаруваннями. Шкіра лівої гомілки пігментована, з синюшним відтінком, холодна на дотик, ПЖК стоншена, ущільнена, набрякла, болюча при пальпації. Знижена тактильна і м`язово-суглобова чутливість в ділянці лівої гомілки і стопи.
УЗ-доплерографія судин нижніх кінцівок, заключення: Варикозна хвороба нижніх кінцівок. Посттромбофлебітичний синдром. Хронічна венозна недостатність ІІІ ст.
Клінічний діагноз. Основний: Варикозна хвороба нижніх кінцівок. Посттромбофлебітичний синдром, склеротично-виразкова форма. Хронічна венозна недостатність ІІІ ст.
Ускладнення основного захворювання: не виявлені.
Супутні захворювання: ІХС: стабільна стенокардія важкого ступеня (IV ФК). Есенціальна гіпертензія ІІ ст.
Призначено лікування. Дієта: обмеження вживання рідини і кухонної солі. Режим: палатний. Надавати ногам підвищеного положення при сидінні, лежанні. Некректомія, санація виразки розчином фурациліну 1:5000. Метилурацилова мазь з мірамістином. Послідовні курси лікування троксевазином інфузійно, ентерально і місцево. Еластичне бинтування ураженої кінцівки: від пальців стопи до середньої третини стегна вранці на цілий день. Лікування супутнього захворювання (есенціальна гіпертензія): еналаприл 0,01 по 2 таб. 2р/добу.
Даний прогноз. Для життя: сприятливий. Для одужання: при сприятливому перебігу – перехід захворювання у фазу ремісії, стихання усіх симптомів. В місці виразки залишиться рубець. При несприятливому перебігу – поява нових виразок, прогресування запальних і дистрофічних змін у тканинах ураженої кінцівки, можливі кровотечі з варикозно розширених вен.
Виписана 25.04.09 із задовільним загальним станом у стадії ремісії основного захворювання. Продовжуватиме амбулаторне лікування під наглядом дільничого хірурга.
Дані рекомендації. Обмежити вживання кухонної солі і води. Проводити еластичне бинтування обох нижніх кінцівок. Надавати ногам підвищеного положення при лежанні і сидінні. Уникати фізичних перевантажень. Уникати травм нижніх кінцівок.