Диференційний діагноз

Склеротично-виразкову форму посттромбофлебітичного синдрому (ПТФС), що супроводжується проявами хронічної венозної недостатності потрібно диференціювати з артеріальною недостатністю нижніх кінцівок, оскільки в обох випадках будуть розвиватись місцеві дистрофічні зміни: болі в м`язах, порушення чутливості, склерозування тканин, резорбція кісток, виразкування шкіри. Але для артеріальної недостатності в анамнезі будуть характерні такі захворювання, як атеросклероз, цукровий діабет, чого не виявлено у даної хворої. Артеріальна недостатність клінічно відрізняється за станом шкіри: на вигляд – бліда, а не синюшна, як при венозній недостатності, холодна на дотик (у нашому випадку температура ураженої кінцівки незначно знижена); важлива діагностична ознака – різке ослаблення або відсутність пульсації на магістральних артеріях кінцівок у пацієнтки – негативна. Остаточно знімає диференційний діагноз артеріальної недостатності УЗ-доплерографія, яка показала нормальні параметри артеріального кровотоку і досить виражені відхилення у венозномі кровотоці ураженої кінцівки.

Трофічну виразку на гомілці, як прояв ПТФС, потрібно диференціювати з виразковим типом перебігу базальноклітинного раку шкіри. Пухлинна виразка завжди вкрита щільною кірковою масою, на відміну від трофічної – ніколи не має ознак запалення і, відповідно, при ній не буває гнійних виділень. Пухлина постійно збільшується в розмірах, а у нашому випадку розміри виразки не змінюються від часу її появи. Наявність таких принципових відмінностей дозволяє зняти підозру на діагноз виразкової форми базальноклітинного раку шкіри.

Диференційну діагностику ПТФС потрібно проводити з гематогенним остеомієлітом, загострення якого може виникнути після травми (як у анамнезі пацієнтки) і при якому хворого також будуть турбувати болі в кінцівці, місцеві ознаки запалення. Але, остеомієліту в анамнезі у даної хворої немає. До того ж, це захворювання супроводжується загальним інтоксикаційним синдоромом (підвищенням температури тіла, ознобом, яких у хворої не відмічається), характерна наявність свищів з виділенням гнійного вмісту але не виразок. Виключити діагноз хронічного остеомієліту дозволяє рентгенографія, яка не виявила ніяких вогнищевих змін у кістках гомілки.

Виключивши інші можливі захворювання у хворої, можна поставити диференційний діагноз ПТФС, склеротично-виразкова форма. ХВН.

Клінічний діагноз

На підставі скарг хворої, даних анамнезу хвороби, анамнезу життя, даних об`єктивного обстеження, місцевого статусу, додаткових методів обстеження і диференційного діагнозу поставлено клінічний діагноз:

Основне захворювання: Варикозна хвороба нижніх кінцівок. Посттромбофлебітичний синдром, склеротично-виразкова форма. Хронічна венозна недостатність ІІІ ст.

Ускладнення основного захворювання: не виявлені.

Супутні захворювання: ІХС: стабільна стенокардія важкого ступеня (IV ФК). Есенціальна гіпертензія ІІ ст.

Лікування

Враховуючи похилий вік пацієнтки (79 р.), наявність серцевої недостатності важкого ступеня ризик ускладнень оперативного лікування (на венах кінцівки) перевищує очікувані від нього позитивні ефекти, тому показана консервативна терапія.

Дієта: стіл №15, обмеження вживання рідини і кухонної солі. Режим: постільний.

Надавати ногам підвищеного положення при сидінні, лежанні.

Некректомія, санація виразки розчином фурациліну:

Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 – 200 ml

D.S. Для обробки трофічної виразки.

Для стимуляції процесів регенерації тканин (на стадії загоєння виразки):

Rp.: Methyluracili 5,0

Myramistini 0,5

Vaselini ad 100,0

M.f. unguentum

D.S. Для змащування уражених ділянок шкіри.

Для зменшення патологічної проникності капілярів, зняття набряку і запалення – троксевазин послідовними курсами у вигляді в/в інфузій, в капсулах і у формі гелю:

Rp.: Sol. Troxevasin 10% – 5 ml

D.t.d.N. 5 in ampullis

S. До вмісту ампули додати 10 мл фіз. розчину, вводити в/в болюсно через день.

Rp.: Caps. Troxevasin 0,3 N.20

D.S. По 1 капсулі тричі на день під час їди протягом 2 тижнів.

Rp.: Gel Troxevasin 2% – 40,0

D.S. Наносити на шкіру, злегка втираючи, вранці і ввечері протягом 1 місяця.

Еластична компресія ураженої кінцівки зменшить застійні явища у венах, забезпечить компресію варикозно-розширених вен, підвищить ефективність насосної функції м`язів гомілки, сповільнить розвиток трофічних змін, забезпечить покращення відтоку крові і лімфи. Тому показане еластичне бинтування ураженої кінцівки: від пальців стопи до середньої третини стегна вранці на цілий день.

У разі виникнення гнійно-септичних ускладнень основного захворювання – проводити системну і місцеву антибіотикотерапію еритроміцином в добовій дозі 2 г у 4 прийоми.

Лікування супутнього захворювання (есенціальна гіпертензія):

Rp.: Tab. Enalaprili 0,01

D.t.d.N. 40

S. По 2 таблетки 1 раз на добу, вранці.