1.Патологічний прелімінарний період:

- введення одного із спазмолітиків (но-шпа 2мл, папаверіна гідрохлорид 2%–2мл, баралгін 5мл) в/м або в/в

- терапія, направлена на дозрівання шийки матки: створення глюкозо-вітамінно-естрогено кальцієвого фону або введення вагінально гелю Простину Е2 (дінопростон), або Препіділ гель для інтрацервікальног введення.

- при тривалому патологічному прелімінарному періоді, коли вагітна стомлена, біль триває, необхідно ввести 10мг седуксену, 50мг піпольфену (2,5%–2мл) і 20мг промедолу (1%–2мл) в/м. Якщо жінка не засинає, то додати 10-20мл 20% розчину натрію оксибутирату внутрішньовенно (анестезіолог)

- після медикаментозного відпочинку 85% жінок просинаються в активній фазі пологів, які протікають без аномалій пологової діяльності. У 10% вагітних після сну перейми частіше бувають відсутні, і у 5% розвивається слабкість пологової діяльності, перейми залишаються слабкими і таким жінкам показано лікування слабкості пологової діяльності. Хороший ефект дає амніотомія, особливо при багатоводді, маловодді.

2. Слабкість пологової діяльності (гіпоактивність або інертність матки)

- При стомленні жінки і відсутності показань для термінового і відкритті шийки матки до 3-4см, цілому плідному міхурі слід призначити медикаментозний сон-відпочинок: промедол 2%–1 мл, дімедрол 1%–1мл, сірчанокислий атропін 0,1%–1мл, можна використовувати седуксен 0,5%–2мл, дроперідол 0,25%–1мл (анестезіолог).

- При відкритті шийки матки більше, ніж на 4-5см, бадьорому стані жінки і слабкості пологової діяльності проводиться амніотомія і через 1-2 години підсилюється пологова діяльність утеротоніками. При цьому слід враховувати протипоказання до родопосилення.

Для посилення пологової діяльності використовують:

– в/вкрапельне введення розчину окситоцину (5 ОД розчиняють у 500мл фізіологічного розчину). Введення починають з 6-8 крапель на хв і поступово доводять до 30-35 крапель на хв, але не більше 40, щоб не викликати гіпертонус матки;

– дезаміноокситоцин починають вводити трансбукально (таблетку закладають за щоку) з 25 ОД з

інтервалом в 30 хв (до 100 ОД);

– в/ввведення простагландину F2a (2,5мг) або Е2 (1мг), готують розчин на 500мл фізіологічного розчину і вводять так, як розчин окситоцину;

• Поряд з утеротоніками вводять спазмолітики, але їх слід застосовувати при пологової діяльності, яка встановилась і відкритті шийки матки на 3-4см. Повторне введення спазмолітиків проводиться через 3-4 години.

• Для профілактики внутрішньоутробної гіпоксії плоду вводять у вену струйно або крапельно розчин 40%–20мл глюкози, 1%–2мл сигетину, 100мг кокарбоксілази, вітамін С 5%–5мл, 2,4%–10мл еуфіліну з глюкозою, періодично дають вдихати кисень 60% через 20-30 хвилин.

• При слабкості потуг проводиться внутрішньовенне введення окситоцину з частотою крапель від 20 до 40 за одну хвилину, застосовується бинт Вербова. По показанням проводиться перінеотомія або епізіотомія. При неефективності медикаментозного посилення пологової діяльності і наявності умов застосовується накладання акушерських щипців, а при відсутності гіпоксії і умов для накладання щіпців можливе застосування вакуум-екстрактора.

2. Надмірно сильна пологова діяльність (гіперактивність матки)

• Для зняття тривалих і сильних перейм ефективним є застосування токолізу b-адреноміметиками (партусистен 0,5мг на 250мл ізотонічного розчину хлориду натрію або бріканіл, або рітодрін), сульфат магнію в/в (25%–10мл), розчин промедолу або омнопону (2%–1мл) в/м

• Роділлю потрібно покласти на бік, протилежний позиції плоду, в другому періоді – проводити пудендальну анестезію.

2. Дискоординована пологова діяльність

• Для нормалізації пологової діяльності застосовують аналгетики (20-40мг промедола), спазмолітики (но-шпа 2 мл, баралгін 5мл) та седативні (седуксен 10мг) засоби.

• При стомленні роділлі надають медикаментозний сон-відпочинок на 2,5-3 години, проводять профілактику гіпоксії плода.

8. Проведення та інтерпретація результатів досліджень стану фетоплацентарного комплексу.

Ультразвукове дослідження

УЗД вагітних проводиться тричі - в 10-14 тижнів, 20-24 і 30-34 тижні.

Ультразвукове обстеження дає можливість пренатально діагностувати вади розвитку плоду, патологію з боку центральної нервової системи (гідроцефалія, мікроцефалія, аненцефалія, енцефалоцея, spina bifida), серцево-легеневої системи (вроджені вади серця, кісти грудної клітки, плевральний випіт), шлунково-кишкового тракту (асцит, діафрагмальна крижа, атрезія дванадцятипалої кишки та ін.), нирок (полікістоз, гідронефроз- гідроуретер, агенезія нирок), провести фетометрію (вимірюють біпарієтальний розмір голівки, довжину стегна, окружність живота, грудної клітки), реєструвати частоту серцевих скорочень та дихальних рухів, діагностувати багатопліддя, патологічний розвиток вагітності, визначити товщину, локалізацію, ступінь зрілості плаценти, встановити її передлежання або відшарування - кількість навколоплідних вод. Під контролем ультразвуку проводять такі інвазивні маніпуляції, як амніоцентез, біопсія ворсин хоріону, кордоцентез, внутрішньоутробна трансфузія, дренування кістозних утворів.

Запровадження в акушерській практиці ульразвукової діагностики, яка дозволила вимірювати кровообіг в магістральних судинах плоду, зробило можливим здійснити функціональну оцінку кровообігу в плодовій частині плаценти (доплерометрія). Ці дослідження дозволяють прогнозувати розвиток синдрому

затримки розвитку плоду.

За допомогою УЗД можливо оцінити розвиток плаценти (ступінь зрілості). По класифікації Гранума розрізняють 4 ступеня зрілості плаценти:

0 ступінь – однорідна тканина, добре окреслена, рівна хоріональна пластинка, базальна частина не виділяється;

І ступінь – хоріональна пластинка хвиляста та у паренхімі з’являються невеликі розсіяні ехопозитивні включення;

ІІ ступінь – наявність заглибин хоріональної пластинки, що не доходить до базальної пластинки ехопозитивних включень;

ІІІ ступінь – наявність у хоріональній пластинці заглибин, які доходять до базальної мембрани, в паренхімі –щільних (ехопозитивних) включень, що іноді дають акустичну тінь.

У фізіологічних умовах кожному терміну вагітності властивий свій ступінь зрілості плаценти:

0 ступінь характерний для терміну вагітності до 30 тижнів;

І ступінь – від 31 до 36тижнів;

ІІ ступінь – від 33 до 38 тижнів;

ІІІ ступінь – від 37 до 42 тижнів вагітності.

Доплерометрія

Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці.

Діагностичні критерії:

- Нормальний кровоплин - високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить не більше 3.

- Патологічний кровоплин:

1. Сповільнений кровоплин - зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить більше 3.

2. Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода).

- Нульовий - кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент).

- Негативний (реверсний, зворотний) - кровоплин у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії).

Біофізичний профіль плода – це комплексна оцінка стану плода за даними нестресового тесту (НСТ) за допомогою УЗД.

НСТ – є одним з основних методів антенатальної оцінки функціонального стану плоду. В основі тесту

лежить природна функціональна реакція серцевої діяльності плоду у відповідь на його рухи, пов’язані з міокардіальним рефлексом.

Для діагностики функціонального стану плода використовуються наступні біофізичні методи:

- біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об'єм навколоплодових вод);

- модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини.

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОЦІНКИ БІОФІЗИЧНОГО ПРОФІЛЮ ПЛОДА В АКУШЕРСЬКОМУ СТАЦІОНАРІ:

• Ареактивний нестресовий тест плода (НСТ) у разі запису КТГ.

• Синдром затримки розвитку плода.

• Хронічна фето-плацентарна недостатність.

• Високий та вкрай високий ступінь ризику у вагітної за наявної акушерської та екстрагенітальної патології за шкалою А.Coopland.

Оцінка та діагноз:

9-12 балів – задовільний стан плода;

7-8 балів – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні після лікування);

6 балів і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження)

Показники	Бали
	2	1	0
Нестресовий тест	5 і більше акцелерацій амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с., пов’язаних із рухами плода за 20 хв. Спостереження	2-4 акцелерацій амплітудою не менше 15 уд./хв. тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хв. спостереження	1 акцелерація або відсутність її за 20 хв. спостереження
Дихальні рухи плода (ДРП)	Не менше одного епізоду ДРП тривалістю 60с. і більше за 30 хв. Спостереження	Не менше одного епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с. за 30 хв. спостереження	ДРП тривалістю менше 30 с. або їх відсутність за 30 хв. Спостереження
Рухова активність плода	Не менше 3 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження	1 або 2 генералізованих рухи за 30 хв. спостереження	Відсутність генералізованих рухів
Тонус плода	Один епізод і більше розгинань із поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв. Спостереження	Не менше одного епізоду розгинання із поверненням у згинальне положення за 30 хв. спостереження	Кінцівки в розгинальному положенні
Об’єм навколоплідних вод	Води визначаються у матці, вертик. діаметр вільної ділянки вод 2 см і більше	Вертик. розмір вільної ділянки вод більше 1 см, але не менше 2 см	Тісне розташування дрібних частин плода, вертик. Діаметр вільної ділянки менше 1 см
Ступінь зрілості плаценти за Grannum	0, 1 і 2 ступені зрілості	Плацента по задній стінці, її важко дослід. 3 ст. зрілості	3 ступінь зрілості плаценти кальциноз плаценти

Оцінка стану серцевої діяльності плоду

Для оцінки серцевої діяльності плоду в наш час широко використовують електрокардіографію, кардіотокографію.

Фоноелектрокардіографія плоду – поєднання електрокардіографії, що відбиває електричні процеси у

серці, із фонокардіографією, яка реєструє звукові явища. Це дозволяє визначити частоту і ритм серцевих скорочень, дати характеристику шлункового комплексу QRS і окремих серцевих тонів, виявити додаткові звукові феномени (розщеплення, роздвоєння тонів, шуми -систолічний та діастолічний) і провести фазовий аналіз серцевої діяльності, який відбиває функцію міокарда.

Кардіотокографія (КТГ) – це синхронний запис серцебиття плоду і скорочень матки. Проводиться за

допомогою приладу кардіотокографа. Цей метод дає можливість оцінити характер серцевої діяльності плоду, його рухову активність та скоротливу здатність матки. Існує два методи реєстрації фізіологічних показників: зовнішній (непрямий) моніторинг, під час якого ультразвуковий датчик прилаштовують на передній черевній стінці вагітної в ділянці найкращого прослуховування серцебиття плоду, і внутрішній (прямий), що проводиться в пологах після розвитку плодового міхура, коли один електрод вводять у піхву або фіксують до доступної частини плоду, а другий прикріпляють до черевної стінки. Скорочення матки можуть реєструвати також за допомогою зовнішньої гістерографії.

В антенатальному періоді запис проводять 40-60 хв, щоб уникнути помилок в інтерпретації характеру КТГ. У пологах рекомендують проводити запис КТГ на початку , в середині і кінці першого періоду. Іноді

проводять більш тривалий моніторінг. Фішер (Fisher) і співавтори розробили 10-бальну шкалу, за якою оцінюється серцева діяльність плоду за такими параметрами:

1) базальна частота;

2) амплітуда осциляцій;

3) частота осциляцій;

4) акцелерації ;

5) децелерації.

Сума балів вказує на наявність або відсутність ознак порушень серцевої діяльності плоду:

8-10 балів розцінюється як норма,

5-7 балів – як передпатологічний стан, який вказує на необхідність подальшого ретельного спостереження за плодом,

4 бали і менше – як патологічний.

Шкала оцінки КТГ (за Fisher і співав. 1976)

Показники КтГ	Бали
	0	1	2
Базальний ритм (уд/хв)	100 чи 180	100-119 чи 161-180	120-160
Варібельність: амплітуда (уд/хв)	3	3-5 чи 25	6-12
Частота за 1 хв	3	3-6	6
Акцелерації за 30 хв	0	Періодичні, 1-4спородичні	5 і більше спородичних
Децелерації за 30 хв	dip II, тяжкі, dip III, атипові dip III	Легкі dip III, середнього ступеня тяжкості dip III	0, dip I,dip 0

1. Базальна частота (базальний ритм) – середнє значення частоти серцевих скорочень (ЧСС) плоду в

проміжку між переймами, не враховуючи акцелерацій і децелерацій. В нормі базальна частота серцебиття складає 120-160 уд/хв.

2. Варіабельність ЧСС характеризується частотою та амплітудою миттєвих осциляцій. Амплітуду осциляцій визначають за величиною відхилень від базального ритму і в нормі вона складає від 6 до 25 за хвилину (ундулюючий тип кривої). Зниження амплітуди до 3-5 за хвилину (низько ундулюючий), зростання більше 25 за хвилину (сальтаторний тип) відносять до помірних змін, а амплітуду нижчу за 3 на хвилину (німий тип) кваліфікують як виражені зміни серцевої діяльності плоду. Частота осциляцій визначається або за кількістю нульових перекреслень кривої ЧСС за хвилину, або за кількістю піків ЧСС за хвилину. Нормальна частота осциляцій складає 7-12 ударів за хвилину, помірне її зниження відмічають при частоті 3-6 за хвилину, а виражене – при 0-2 за хвилину.

3. Акцелераціями називають підвищення ЧСС з амплітудою більшу за 15 на хвилину і тривалістю більше 15с (всі акцелерації, параметри яких менше вказаних, повинні бути віднесені до осциляцій). Періодичні акцелерації виникають на початку пологів і пов’язані зі скороченнями матки, спородичні – найчастіше зумовлені руховою активністю плоду. По формі акцелерації бувають варіабельними, що свідчить про благополучний стан плоду і уніформними, реєстрація яких вказує на помірну гіпоксію плоду. Зниження частоти акцелерації і тим більше їх відсутність є негативною прогностичною ознакою.

4. Децелераціями називають сповільнення ЧСС з амплітудою більшу за 15 на хвилину і тривалістю

більше 15с. Для їхньої характеристики враховують час від початку перейми до виникнення децелерацій, тривалість і амплітуду.

Dір 0 (пікоподібні децелерації) виникають у відповідь на скорочення матки, рідше – спородично.

Dip I – ранні децелерації, виникають періодично у відповідь на перейми і супроводжуються швидким падінням і відновленням ЧСС.

Dip II – пізні децелерації, з’являються у зв’язку з переймою, але зі значним запізненням, на 30-60с і більше. Поява їх свідчить про порушення матково-плацентарно-плодового кровотоку і прогресуючу гіпоксію плоду.

Dip III – варіабельні децелерації характеризуються постійною зміною амплітуди, тривалості і часом запізнення. Вони зумовлені стисненням пуповини.

При фізіологічному перебігу вагітності для діагностики стану плода достатньо при КТГ врахувати наявність акцелерацій ЧСС, обумовлених рухами плоду (нестресовий тест – НСТ). За результатами проведення НСТ реактивний (нормальний, негативний) тест зустрічається у 80-99,5% жінок і є достовірним показником сприятливого стану плода і прогнозу для новонародженого.

У вагітних високого перинатального ризику для виявлення ранніх ознак порушення стану плода, його

реактивності, компенсаторних і резервних можливостей в процесі КТГ застосовують функціональні проби.

Термічна проба заключається в вивченні серцевої діяльності плода після термічної дії (холоду чи тепла) на шкіру вагітної. В нормі при проведенні холодової проби (міхур із льодом), спостерігається зменшення ЧСС на 8-10 уд/хв

Проба з затримкою дихання на видиху – приводить до збільшення ЧСС плода на 8-10уд/хв.

Кисневий тест – оснований на виявленні серцебиття і рухів плода після вдихання вагітною кисню.

Уповільнення серцебиття плода та зменшення його рухливої активності у відповідь на вдихання кисню свідчить про зниження компенсаторних можливостей плода та порушення його стану.

Проба з фізичним навантаженням сприяє збільшенню серцевих скорочень плода на 10-15 уд/хв.

Звукова стимуляція плода через передню черевну стінку матері частотою 2000-3000Гц, терміном 5с та силою 80-110ДБ призводить до відповідної реакції по типу акцелерації ЧСС при нормальному стані плода. При гіпоксії відповідна реакція ЧСС плода на звуковий подразник – відсутня. Збільшення частоти серцебиття при акустичній стимуляції пов’язане із зростанням рухливої активності плода. При порушенні стану плода реакції, при виконанні вказаних функціональних проб, відрізняються від нормальних або зовсім відсутні.

Атропінова проба. Через 4-10хв після внутрішньовенного введення 0,0015-0,002г атропіну сульфату в 10мл 5% розчину глюкози ЧСС плода в нормі збільшується в середньому на 20-30 уд/хв При порушенні стану плода прискорення серцебиття плода відбувається пізніше (через 20-30хв).

Стресовий тест (СТ). Найбільш інформативним та фізіологічним є СТ зі стимуляцією скорочень матки,

що дозволяє моделювати вплив матки на плід, який він відчуватиме у процесі пологів. СТ використовують при проведенні КТГ, головним чином, в антенатальному періоді. Термін проведення СТ – 35-40 тижнів вагітності. Маткові скорочення визивають двома способами: внутрішньовенною введення вагітній окситоцину (окситоциновий тест) або викликанням рефлексу з боку молочної залози (мамарний тест). Мамарна стимуляція більш показана в амбулаторних умовах як та, що практично не викликає гіперстимуляції матки.

Інвазивні методи діагностики стану плода та навколоплідних вод

Кордоцентез – це пункція судин пуповини плоду, Аналіз крові, отриманий у такій спосіб, дає

можливість виявити спадкову патологію, обмінні порушення, хвороби крові, інфікування, гіпоксію плоду.

Фетоскопія – це метод прямої візуалізації плоду і внутрішньоматкового середовища. Проводиться у

15-18 тижнів вагітності під контролем УЗД. Ендоскоп, введений в амніотичну порожнину (через передню

черевну стінку або заднє склепіння), дає можливість оглянути частини плоду, провести забір крові, біопсію шкіри плоду.

Амніоскопія – інструментальний метод дослідження нижнього полюсу плідного яйця за допомогою амніоскопу. Умовою для проведення амніоскопії є прохідність каналу шийки матки для тубуса мінімального

діаметра. Дане обстеження допомагає встановити стан плодового міхура (цілий чи відсутній); наявність судинного малюнка на оболонках, кількість навколоплідних вод, їх забарвлення (світлі, опалесціюючі, меконіальні, жовті, коричневі); ступінь відшарування оболонок нижнього полюсу плодового міхура, передлеглу частину плоду (голівка, сідниці); петлі пуповини і м’які частини плоду. Найбільше діагностичне значення має забарвлення навколоплідних вод: для переношеної вагітності характерне зелене забарвлення, для резус-конфлікту – жовте, при внутрішньоутробній гіпоксії плоду – води меконіальні, при антенатальній загибелі плода – темно-коричневі. Виражений судинний малюнок зазвичай свідчить про низьке розміщення плаценти.

Амніоцентез – це аспірація навколоплідних вод за допомогою тонкої голки. Залежно від місця пункції

розрізняють трансабдомінальний і трансвагінальний амніоцентез. Проводиться він під контролем УЗД у 12-18 тижнів вагітності. Завдяки цитологічному, біохімічному, ендокринологічному, генетичному та імунологічному дослідженням амніотичної рідини можна виявити хромосомні аномалії і вади розвитку плоду, порушення метаболізму – обміну амінокислот, ліпідів, вуглеводів і мукополісахаридів, резус-ізоімунізацію, визначити ступінь зрілості легень плоду.

Трансцервікальна біопсія ворсин хоріона проводиться для діагностики генетичної патології в Ітриместрі вагітності під контролем УЗД. Завдяки методу можна вивчити гемоглобінопатії (наприклад,

серповидно-клітинну анемію і в -таласемію), діагностувати хвороби обміну плоду, виявити хромосомні його аномалії.

9.Алгоритми надання невідкладної допомоги при акушерській кровотечі.

Кровотечі у ІІ половині вагітності:

- передлежання плаценти;

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

- розрив матки.

Кровотечі під час пологів:

І період:

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

- передлежання плаценти;

- розрив матки;

- розрив шийки матки.

ІІ період:

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

- розрив матки.

ІІІ період:

- патологія прикріплення плаценти;

- затримка, защемлення плаценти;

- розрив м‘яких тканин пологових шляхів.

Післяпологова кровотеча:

- гіпотонічна кровотеча;

- затримка частин посліду;

- розрив м‘яких тканин пологових шляхів;

- розрив матки;

- емболія навколоплодовими водами;

- коагулопатична кровотеча.

Кровотечі, що не пов`язані з вагітністю:

- поліп шийки матки;

- рак шийки матки.

Принципи ведення пацієнток з передлежанням плаценти:

1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода при вагітності до 37 тижнів - вичікувальна тактика.

2. При припиненні кровотечі – УЗ дослідження, підготовна легень плода. Мета очікувальної тактики – пролонгування вагітності до терміну життєздатності плода.

3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресом плода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес, мертвий) термінове розродження.

Клінічні варіанти:

1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:

- госпіталізація;

- токолітична терапія за показаннями;

- прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб );

- моніторне спостереження за станом вагітної та плода;

При прогресуванні кровотечі більше 250 мл – розродження шляхом кесаревого розтину.

2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній вагітності – незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.

3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:

За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання.

- у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода - в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви. При відновленні кровотечі – кесарів розтин.

- при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконується кесарів розтин;

- при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі - розродження через природні пологові шляхи.

4. Крововтрата (більше 250мл) при доношеній вагітності незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.

5. Повне передлежання, діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі – госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37 – 38 тижнів.

У ранньому післяпологовому періоді, - ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненя величини кровотрати більше 1% від маси тіла - термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності – перев’язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.

Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ- синдрому проводиться за показаннями.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Тактика. І. Відшарування плаценти під час вагітності:

а) легка форма (І ст.) - пролонгування вагітності з призначенням: ліжковий режим, інфузійна терапія (реополіглюкін, плазма), спазмолітики, антигіпоксанти, профілактика РДС-синдрому, лікування супутньої екстрагенітальної патології, пізнього гестозу. Пологозбудження та пологостимуляція протипоказані;

б) середньотяжка, тяжка форми (ІІ, ІІІ ст.) - оперативне пологорозрішення незалежно від терміну вагітності:

1. Амніотомія для зменшення внутрішньоматкового тиску.

2. Кесарський розтин.

3. При наявності матки Кувелера виконати екстирпацію.

ІІ. Відшарування плаценти в І періоді пологів:

а) при легкій формі у повторнонароджуючої (при відкритті не менше 5-6 см).

1. Амніотомія.

2. Лікування гіпоксії, інфузійна терапія.

3. Консервативне пологорозрішення.

4. Ручне відділення та видалення посліду.

б) легка форма у першонароджуючої:

1. Амніотомія.

2. Кесарський розтин.

в) середньотяжка, тяжка форми.

1. Амніотомія.

2. Кесарський розтин.

3. Екстирпація матки.

IІІ. Середньотяжка, тяжка форми відшарування плаценти наприкінці І, в ІІ періоді пологів.

1. Акушерські щипці (екстракція плода за тазовий кінець). При мертвому плоді краніотомія.

2. Ручне відділення та видалення посліду.

3. Ревізія стінок порожнини матки.

Однією з причин кровотечі може бути порушення процесу згортання крові внаслідок гіпо- та афібриногенемії, що нерідко призводить до смерті матері. За наявності гіпотонічної кровотечі застосовують 1—2 найефективніші консервативні методи її зупинки; якщо ж вони виявилися неефективними і крововтрата становить понад 500-700 мл, виконують лапаротомію і екстирпацію матки, проводять корекцію порушень коагуляції.

Лікувально - тактичні заходи при ПВНРП.

1. Визначити ступінь тяжкості загального стану вагітної (роділлі): частота пульсу, дихання, АТ, шоковий індекс Алговера. Слід відмітити, що АТ на фоні гестозів ІІ половини вагітності може бути зниженим до нормальних цифр, що маскує справжній характер крововтрати.

2. З’ясувати акушерську ситуацію – термін вагітності, наявність або відсутність регулярної пологової діяльності, характер появи болей в матці, їх локалізацію.

3. Необхідно виявити зміну форми матки, визначити її тонус, при пальпації визначити наявність (або відсутність) локальної болючості, симптомів подразнення очеревини, ступінь та характер кровотечі з пологових шляхів.

4. Визначити стан внутрішньоутробного плоду.

5. На догоспітальному етапі вагітній (роділлі) з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти необхідно провести терапію, спрямовану на підтримку функції життєво важливих органів та ЦНС:

-інгаляція киснем та повітрям за допомогою апарата;

-в/в ввести рефортан 400 мл або реополіглюкін 400 мл;

-желатиноль 400 мл в/в;

-3 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти, 5 мл 5 % розчину унітіолу в 20 мл 40 % розчину глюкози в/в;

-діцинон або етамзилат натрію – 2-4 мл в/в

При значному больовому синдромі хворій може бути наданий масочний наркоз закисом азоту з киснем у співвідношенні 1:2 та введено 2 мл трамадола в/м. Промедол, морфін, фентаніл використовувати не рекомендується !

Транспортування хворої проводять в горизонтальному положенні з припіднятою головною частиною.

Кровотеча, пов’язана з затримкою, патологією прикріплення або защемленням плаценти.

Алгоритм надання медичної допомоги:

1.Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки.

2. Випорожнення сечового міхура.

3.Перевірка ознак відділення плаценти та виділення посліду ручними прийомами;

4.У разі защемлення посліду зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми видалення посліду.

5.У разі затримки частин плаценти або оболонок – ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом;

6.У разі порушення механізму відокремлення плаценти та відсутності кровотечі - очікування протягом 30 хв., (у вагітних із групи ризику – 15 хв.); ручне відокремлення плаценти та виділення посліду.

7. При появі кровотечі – термінове ручне відокремлення плаценти та виділення посліду під в/в наркозом.

8.Введення утеротонічних засобів – 10 –20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину в/в крапельно.

9.За умови істинного прирощення або пророщення плаценти – лапаротомія, екстирпація матки без придатків;

10. Оцінка величини крововтрати та відновлення величини ОЦК.

Рання (первинна) післяпологова кровотеча

Алгоритм надання медичної допомоги:

1. Загальний огляд породіллі:

- оцінка величини крововтрати доступними методами;

- оцінка стану породіллі: скарги, АТ, частота пульсу, колір шкіри та слизових оболонок, кількість сечі, наявність та стадія геморагічного шоку.

2. Термінове лабораторне обстеження:

- визначення рівня гемоглобіну, гематокрит;

- коагулограма (кількість тромбоцитів, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, час згортання крові);

- група крові та резус фактор;

- біохімічні обстеження за показаннями.

3. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки.

4. Випорожнення сечового міхура

5. Початок або продовження введення утеротоніків: 10-20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину.

6. Проведення ручного обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності стінок матки, особливо лівої стінки матки, видалення згустків крові або залишків плаценти чи оболонок).

7. Огляд пологових шляхів та відновлення їх цілісності.

8. Зовнішній масаж матки.

9. У разі продовження кровотечі додатково вводять 800 мкг мізопростолу ректально .

10. Відновлення ОЦК та крововтрати (див. лікування геморагічного шоку).

11. У разі відновленні кровотечі та величині крововтраті 1,5% і більше від маси тіла – оперативне лікування : екстирпація матки без придатків, за умови продовження кровотечі – перев’язка внутрішніх клубових артерій фахівцем, що володіє цією операцією.

12. При підготовці до оперативного лікування з метою зменшення крововтрати тимчасова бімануальна зовнішня або внутрішня компресія матки.

13. При продовженні кровотечі після екстирпації матки – туга тампонада черевної порожнини та піхви (до зупинки кровотечі черевну порожнину не зашивати).

Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча

Алгоритм надання медичної допомоги :

1. Оцінка величини крововтрати доступними методами.

2. Катетеризація периферичної або центральної вени.

3. Інструментальна ревізія порожнини матки під в/в наркозом.

4. Внутрішньовенне введення утеротоніків (окситоцину 10–20 ОД на фізіологічному розчині- 400,0 або 0,5 мкг метилергометрину).

5. У разі продовженні кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально.

6. Відновлення об’єму ОЦК.

7. При крововтраті >1,5% маси тіла – лапаротомія, екстирпація матки, за умови продовження кровотечі – перев’язка внутрішніх клубових артерій фахівцем, який володіє цією операцією.

Геморагічний шок – гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена невідповідністю об’єму циркулюючої крові ємності судинного русла, яка виникає внаслідок крововтрати, та характеризується дисбалансом між потребою тканин у кисні та швидкістю його реальної доставки.

Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 - 20% ОЦК (0,8 – 1,2% від маси тіла) або 750 - 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1,5% від маси тіла або 25-30% від ОЦК (≈ 1500 мл) вважається масивною.

Труднощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також приховуванням великої кількості крові у піхві або порожнині матки.

Інтенсивна терапія геморагічного шоку.

Загальні принципи лікування гострої крововтрати:

1.Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами, в залежності від причини розвитку кровотечі.

2.Відновлення ОЦК.

3.Забезпечення адекватного газообміну.

4.Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.

5.Корекція метаболічних порушень.

Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:

1.Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус).

2.Повідомляють відповідального чергового лікаря акушера-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку та мобілізувати персонал.

3.Піднімають ноги або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.

4.Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.

5.Катетеризують одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 - 16G ).

За умови можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен, бо існує велика вірогідність виникнення ускладнень.

За умови розвитку шоку 3 – 4 ступеню необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени слід надавати венесекції v. Brahiales або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna

6.Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вміст гемоглобіну та гематокриту, і виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.

7.Інгаляція 100% кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю.

Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку.

1.Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин). Темп, об’єм та компоненти інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).

За умови розвитку шоку 2 – 3 ступеню, темп інфузії повинен дорівнювати 200 – 300 мл/хв.

Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, за умови початку інфузійної терапії розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку.

Протипоказано застосовування у програмі інфузійно-трансфузійної терапії розчини глюкози. Не рекомендується застосування декстрану (реополіглюкін), 5% розчину альбуміну.

За умови крововтрати не більше 20% ОЦК, можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 2 - 3 рази більше, ніж об'єм крововтрати. Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але слід орієнтуватися на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,25 л/л).

У шоковому стані жінці не дають рідину перорально.

2 Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами, у залежності від причини виникнення кровотечі.

3 Зігрівають жінку, але не перегрівають її, оскільки при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах (В). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36°С

4 Катетеризують сечовий міхур.

5 Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв, за необхідності – ШВЛ.

6 Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання крові, коагулограма, електролітний склад крові. За наявності – КОС та гази крові.

7 Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури – інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. на тлі проведення інфузійно-трансфузійної терапії – контроль ЦВТ кожні 30 – 45 хвилин.

8 У разі відсутності ознак зменшення серцево-судинної недостатності (збільшення АТ, зменшення тахікардії) проводять інотропну підтримку міокарду за допомогою вазопресорів (дофамін 5-20 мкг/кг/хв., добутамін 5-20 мкг/кг/хв).

9 При появі ознак коагулопатіі проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії.

10 Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1.

Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Лікування ДВЗ-синдрому

1. Лікування основного захворювання, що спричинило розвиток ДВЗ-синдрому (хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія).

2. Внутрішньовенне струминне введення 700 – 1000 мл підігрітої до 37° С свіжозамороженої плазми, яка містить антитромбін ІІІ. Якщо кровотеча не зупиняється – необхідно додаткове введення 1000 мл свіжозамороженої плазми. У наступну другу – третю добу свіжозаморожену плазму використовують у дозі 400 – 600 мл/добу . За можливості - введення антитромбіну ІІІ у дозі 100 ОД/кг кожні 3 години.

3. Враховуючи швидкість переходу стадії гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, відсутності можливості (у більшості випадків по причинах ургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від рутинного застосування гепарину слід відмовитися.

4. Починаючи з ІІ стадії показано введення інгібіторів протеолізу. Контрикал (або інші препарати у еквівалентних дозах) вводять у залежності від стадії ДВЗ-синдрому (див. табл. 3) шляхом краплинної внутрішньовенної інфузії за 1 – 2 години.

5. Відновлення факторів згортання крові шляхом введення кріопреципітату плазми (200 Од – ІІ стадія, 400 Од – ІІІ стадія, 600 Од – ІV стадія) (рівень С). За можливості, рекомендовано внутрішньовенне введення чоловічого рекомбінантного VIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 – 2 дози).

6. Тромбоконцентрат використовують у разі зниження тромбоцитів менше 50*10 9/л. Дозу тромбоконцентрату обирають у залежності від клінічної ситуації (В).

7. Місцева зупинка кровотечі із раньової поверхні проводиться у всіх випадках. Досягається різними методами та способами: коагуляцією, перев’язкою судин, тампонадою рани, застосуванням місцевих гемостатичних засобів.

8. Лікування синдрому поліорганної недостатності.

Методи визначення величини крововтрати

1.Метод Лібова

Об’єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров’ю

Об’єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1000 мл)

або х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)

де В – вага серветок, 15% і 30% - величина помилки на навколоплодові води, дезрозчини.

2. Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об'єму крововтрати розраховується наступним чином:

(0,36 • вихідний об'єм крові / маса тіла) • гематокрит

Вихідний об'єм крові (м/кг) = (24 / (0,86 • вихідний гематокрит)) • 100

3. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту

Щільність крові, кг/мл Гематокрит Об'єм крововтрати, мл

1057-1054 44-40 До 500

1053-1050 38-32 1000

1049-1044 30-22 1500

Менше 1044 Менше 22 Більше 1500

4. Шоковий індекс Альговера

Шоковий індекс = ЧСС / АТс,

де ЧСС - частота серцевих скорочень

АТс - систолічний артеріальний тиск

В нормі індекс Альговера = 1. За величиною індексу можна зробити висновок про величину крововтрати.

Індекс Альговера Об'єм крововтрати (у % від ОЦК)

0,8 та менше 10%

0,9-1,2 20%

1,3-1,4 30%

1,5 і більше 40%

Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою.

5. Гематокритний метод Moore

КВ = ОЦК(н) • (ГТ(н) - ГТ(ф)) / ГТ(н),

де КВ - крововтрата; ОЦК(н) - нормальний ОЦК; ГТ(н) - гематокрит у нормі (у жінок - 42); ГТ(ф) - гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки

Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливе використання модифікованої формули Moore:

КВ = (0,42 - ГТ(ф)) / М 75 • 0,42,

де, КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); ГТ(ф) - фактичний гематокрит хворої (л/л)

10.Алгоритм надання невідкладної допомоги при тяжких формах прееклампсії.

Гестоз остается одним из ведущих осложнений беременности и родов. Ему принадлежит ведущая роль в структуре материнской смертности.

К критическим формам позднего гестоза относят преэклампсию и эклампсию.

Преэклампсия - это кратковременное ухудшение состояния пациентки вследствие нарушения микроциркуляции и снижения кровообращения жизненноважных органов, наиболее выраженное в ЦНС, почках и легких. При преэклампсии, наряду с гипертензией, протеинурией и отеками появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения: сильная головная боль, головокружение, апатия, сонливость или эйфория, расстройство зрения (отек сетчатки), "заложенность" ушей, носа, осиплость голоса, боли в эпигастраль-ной области, тошнота, рвота (обусловленные кровоизлияниями под капсулу печени, подчревное сплетение). Грозными признаками являются тяжелые патологические изменения со стороны глаз - выраженный спазм сосудов, кровоизлияния, отек, отслойка сетчатки. Увеличивается гиповолемия. Снижается ЦВД, увеличивается ЧСС, среднее АД, минутный объем, повышается проницаемость сосудистой стенки, увеличивается концентрация гемоглобина, гематокрита, снижается количество тромбоцитов, усиливается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижается КОД плазмы крови, развивается диспротеинемия, гипоальбуминемия, развивается хронический ДВС.

Преэклампсия может реализоваться в приступ эклампсии или перейти в тяжелую форму гестоза.

Тактика:

1. Срочная госпитализация в палату интенсивной терапии, создание лечебно-охранительного режима. Перевод в палату интенсивной терапии производится на каталке, В санпропускнике совместно с анестезиологом в/в вводятся: 1-2 мл (5-10 мг) седуксена, диазепама; димедрол 1 мл 2,5% раствора, 1-2 мл 1-2% промедола.

2. Терапия гестоза:

1) На первом этапе начинают введение сульфата магния. Сначала вводят насыщающую дозу сульфата магния (5-6 г) в течение 15-20 мин с переходом на введение титрованием со скоростью 1,5-2 г в час. Затем доза сульфата магния подбирается в зависимости от уровня САД.

1. САД от 110 до 120 мм.рт.ст. - 30 мл 25% р-ра или 7,5 г сухого вещества титрованием. Скорость введения 1,8 г/ч.

2. САД от 121 до 130 мм.рт.ст. - 40 мл 25% р-ра или 10 г сухого вещества титрованием. Скорость введения 2,5 г/ч.

3. САД свыше 130 мм.рт.ст. - 50 мл 25% р-ра или 12,5 г сухого вещества титрованием. Скорость введения 2,5 г/ч.

2) Для снижения АД вводят 0,01% раствор клофелина 0,3 мл внутривенно медленно. При проведении гипотензивной терапии необходимо тщательно контролировать цифры АД, так как при быстром снижении диастоли-ческого давления ниже 80 мм рт. ст. развивается угроза гибели плода. Оптимально поддерживать АД на цифрах 120/80 мм рт. ст., САД - в пределах 80-100 мм. рт. ст.

САД=(СД + 2ДД):3

Где СД - систолическое артериальное давление, ДД – диастолическое АД

Артериальная гипертензия диагностируется при уровне САД выше 105 мм.рт.ст.

3) После снижения АД хотя бы на 10-20% от исходного приступают к инфузионной терапии. В качестве гемодилютантов используют волекам/инфукол, альбумин, свежезамороженную плазму, кристаллоидные растворы. Учитывая наличие в плазме продуктов продуктов деградации фибрина, введение ее совмещают с гепарином 2,5-5 тыс. на 150 мл плазмы. В общем объеме инфузионной терапии соотношение между коллоидными и кри-сталлоидными растворами должно составлять не менее, чем 1:2. Скорость инфузии не должна превышать 75-100 мл/час. Объем инфузионной терапии не должен превышать 700-1200 мл/сут.

4) Контроль диуреза: диурез не должен превышать 100 мл/час и опережать инфузию на 20-30 мл/час. При недостаточности диуреза - его стимулируют лазиксом. На каждый литр инфузии 10-20 мг лазикса, а при необходимости и больше. За сутки диурез должен превышать объем инфузии не менее, чем на 100-150 мл/час.

5) При проведении инфузионной терапии ЦВД поддерживать на уровне 2-4 см вд. ст., гематокрит 28-30%.

3. Быстрое бережное родоразрешение в течение 1-2 часов.

Эклампсия - это острый отек мозга на фоне высокой внутричерепной гипертензии (200-250 мм. рт. ст.), нарушение мозгового кровообращения, ишемическое и геморрагическое повреждение структур мозга.

В клиническом течении эклампсии различают четыре периода.

Первый период - предсудорожный (продолжается 20-30 секунд). У больной мелкие фибриллярные подергивания мышц век, распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности, взгляд фиксирован, дыхание сохранено.

Второй период - тонические судороги (20-30 секунд): лицо бледное челюсти сжаты, зрачки расширены, сознания нет, дыхание прекращается, пульс неощутим.

Третий период - клонические судороги (30-60 секунд), распространяющиеся сверху вниз, сознания нет, дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется. Лицо становится багрово-синим, постепенно судороги прекращаются.

Четвертый период - разрешение припадка: восстанавливается дыхание, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови вследствие прикусывания языка, лицо принимает розовую окраску, суживаются зрачки, определяется пульс. Больная после припадка находится в коматозном состоянии, затем постепенно приходит в сознание. О припадке не помнит, жалуется на головную боль, слабость, разбитость.

В клинике различают абортивный судорожный припадок, серию судорожных припадков (экламптический статус), утрату сознания после судорожного припадка (экламптическая кома), внезапную утрату сознания без приступа судорог (мозговая кома). Причиной комы в таких случаях является достаточно быстрый и высокий подъем АД, способствующий острому нарушению ауторегуляции мозгового кровотока с развитием отека мозга.

Тактика:

1. Придать пациентке Фовлеровское положение (с приподнятым головным концом), освободить верхние дыхательные пути. Принять меры по предупреждению западения и прикусывания языка, других механических повреждений, возможных во время судорог.

2. С началом восстановления дыхания - вспомогательное дыхание чистым кислородом с умеренной гипервентиляцией.

3. Внутривенно: 0,5% - 2 мл (10 мг) седуксена (реланиума, сибазона), промедол 1% - 2 мл₅ метацин 0,1% - 0,5-0,7 мл.

4. В/ венно насыщающую дозу сульфата магния (5-6 г) в течение 15-20 мин с переходом на введение титрованием со скоростью 1,5-2 г в час, затем для снижения АД дополнительно вводят 0,01% раствор клофелина 0,3 мл 0,01% раствора. При проведении гипотензивной терапии необходимо тщательно контролировать цифры АД, так как при быстром снижении диастоли-ческого давления ниже 80 мм рт. ст. развивается угроза гибели плода. Оптимально поддерживать АД на цифрах 120/80 мм рт. ст., САД - в пределах 80-100 мм.рт.ст.

5. Внутривенный наркоз 1% раствором тиопентала натрия - 300-500 мг (26 мг/кг) медленно: 1 мл в минуту.

6. Под наркозом больную транспортируют в операционный блок, где производится катетеризация подключичной вены, измерение ЦВД, забор биохимических и клинических проб (если это не сделано при вхождении в периферическую вену), наружное обследование, вагинальный осмотр и катетеризация мочевого пузыря.

7. После снижения АД хотя бы на 10-20% от исходного приступают к инфузионной терапии. В качестве гемодилютантов используют волекам/инфукол, альбумин, свежезамороженную плазму, кристаллоидные растворы. Учитывая наличие в плазме продуктов ПДФ, введение ее совмещают с гепарином 2,5-5 тыс. на 150 мл плазмы. В общем объеме инфузионной терапии соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами должно составлять не менее, чем 1:2. Скорость инфузии не должна превышать 75-100 мл/час. Объем инфузионной терапии не должен превышать 700-1200 мл/сут, из них объем гемодилюции 600-700 мл/сут (без учета на крово-потерю).

8. Контроль диуреза: диурез не должен превышать 100 мл/час и опережать инфузию на 20-30 мл/час. При недостаточности диуреза - его стимулируют лазиксом. На каждый литр инфузии 10-20 мг лазикса, а при необходимости и больше. За сутки диурез должен превышать объем инфузии не менее, чем на 100-150 мл/час.

9. При проведении инфузионной терапии ЦВД поддерживать на уровне 2-4 см вд. ст., гематокрит 28-30%.

10. После снижения АД и при одновременном продолжении терапии больную родоразрешают операцией кесарева сечения под общим комбинированным наркозом.

11. С целью профилактики кровотечения во время операции следует использовать внутривенное введение окситоцина (5 ЕД-1 мл). Эргометрин и его аналоги, а также энзапрост применять не следует, так как эти препараты вызывают вазоконстрикцию, повышают АД и ЦВД, давление в легочной артерии. Это представляет опасность развития сердечной недостаточности и отека легкого.

12. ИВЛ прекращают при восстановлении адекватного спонтанного дыхания, при отсутствии аускультативных признаков отека легкого, стойкой нормализации газообмена и гемодинамики, как минимум через 4-6 часов после операции, а также в сочетании эклампсии с кровопотерей, как минимум через 24 часа после родоразрешения.

N.B. Реанимационные мероприятия проводятся параллельно с ро-доразрешением!

11. Алгоритм надання невідкладної допомоги при несприятливих та критичних станах плода та новонародженого.

Загальна методологія оцінки стану новонародженої дитини під час реанімації

Натомість, показаннями для подальшого оцінювання стану новонародженого під джерелом променевого тепла і можливого втручання є:

1) забруднення меконієм навколоплідних вод або шкіри новонародженого;

2) відсутня або знижена реакція дитини на стимуляцію зовнішнього середовища;

3) стійкий центральний ціаноз;

4) передчасне народження

Асфиксия новорожденного — отсутствие газообмена в легких ребенка после рождения.

Кардиореспираторная депрессия при рождении — синдром, характеризующийся угнетением при рождении и в первые минуты жизни основных жизненных функций; проявляется брадикардией, пониженным мышечным тонусом, гиповентиляцией, т.е. неэффективным дыханием, артериальной гипотензией, но нередко при отсутствии в крови гиперкапнии

Анте-, интра-, перинатальная гипоксия — термин, используемый при выявлении у плода брадикардии, вторичной к гипоксемии и резкому снижению перфузии, оксигенации тканей, вторичному метаболическому ацидозу из-за нарушений дыхательной функции плаценты до или в родах.

Асфиксия острая — асфиксия новорожденного, причиной которой являются лишь интранатальные факторы.

Асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии — асфиксия новорожденного, развивавшегося антенатально в условиях длительной плацентарной недостаточности, анте- и/или длительной гипоксии (более 4 нед.).

Критериями диагностики тяжелой асфиксии являются:

• оценка по шкале Апгар через 5 мин — 3 балла и ниже;

• клинические признаки полиорганных поражений (хотя бы двух органов + резистентный к инотропным препаратам шок, т.е. длительность введения допамина и/или добутрекса при инфузионной терапии больше 1 часа на фоне адекватной ИВЛ и рациональной температурной защиты).

Среднетяжелую асфиксию следует диагностировать:

• при наличии у ребенка оценки по шкале Апгар через 5 мин менее 6 баллов + признаков шока II стадии, проявившихся в необходимости проведения ИВЛ, потребности в инфузионной терапии в сочетании с инотропами.

Асфиксия новорожденных — терминальное состояние, выведение

из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов какABC-реанимация. Готовность места оказания первичной помощи ребенку, родившемуся в асфиксии. ≪Островок реанимации≫ должен быть обустроен в родильном зале или около него и оборудован следующим образом.

• Апгар-таймер — включают в момент рождения для четкой регистрации прошедшего с момента рождения времени и оценки по шкале Апгар.

• Блок оптимизации окружающей среды и температурной защиты — столик (пеленальный), источник лучистого тепла, стерильные теплые пеленки, защитные экраны, колпаки.

• Блок восстановления проходимости дыхательных путей — устройство для отсоса (электроотсос, пневмонический, ножной, груша или др.), оральные воздуховоды, отсосные катетеры, эндотрахеальные трубки разных размеров, детский ларингоскоп.

• Блок оксигенотерапии — источник сжатого кислорода (баллон с редуктором или централизованная система), дозиметры (обязательно с возможностью получения кислородно-воздушной смеси разных соотношений.

Блок искусственной вентиляции легких — саморасправляющийся дыхательный мешок (типа Амбу, Лэрдал, Беннета и др.), системы Аира (Т-адаптер) Neo-Puff, аппарат для автоматической вентиляции легких типа Бэбилог II, Сикрест, MVP-10 и др.

• Блок медикаментозной терапии — одноразовые шприцы, перчатки, а также инфузаторы (≪Линеомат≫ и др.), наборы катетеров для пупочной вены, медикаментов.

• Блок контроля жизнедеятельности — кардиомонитор, транскутанный мониторинг уровня оксигемоглобина, аппарат для измерения артериального кровяного давления, секундомер, фонендоскоп.

Α-шаг реанимации (I этап)начинается с отсасывания катетером содержимого полости рта уже при появлении головы ребенка в родовых путях(грудная клетка находится еще в родовых путях!), если околоплодные воды окрашены меконием. Отсасывание содержимого носовых ходов может провоцировать брадикардию, а потому эту процедуру надо производить осторожно, а у детей с брадикардией в родах вообще лучше от нее отказаться. Отрицательное давление при отсасывании не должно превышать 100 мм рт.ст. Новорожденные при наличии светлых околоплодных вод абсолютно не нуждаются в проведении отсасывания содержимого из ротовой полости, глотки, носа или желудка после рождения.

Сразу после появления ребенка из родовых путей надо включить Апгар-таймер!

Согревание.Важно не допускать как снижения температуры тела ниже 36,5°С, так и перегревания, ибо оба состояния угнетают дыхание. Если сразу после рождения ребенок не дышит, надо провести нежную, но активную тактильную стимуляцию — щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть его спину у детей с сочетанной (анте- и интранатальной) среднетяжелой или тяжелой асфиксией сразу после отсасывания из ротоглотки, или даже без этого, пережимают пуповину двумя зажимами Кохера и перерезают ее и ребенка быстро переносят на реанимационный столик под источник лучистого тепла.

Положение ребенкана спине со слегка запрокинутой головой.

В конце первого этапа реанимации, длительность которого не должна превышать 20—25 секунд, врач должен оценить дыхание ребенка. При появлении у него адекватного дыхания (после санации и стимуляции) следует сразу же определить частоту сердечных сокращений (ЧСС) и если она выше 100 уд./мин, а кожные покровы розовые (или с небольшим акроцианозом) надо прекратить дальнейшие реанимационные мероприятия и организовать наблюдение (мониторинг) в последующие часы жизни. Парентерально нужно ввести витамин К (однократное введение), что необходимо сделать в родильной комнате всем детям, родившимся в асфиксии или с кардиореспираторной депрессией.

Если сразу после рождения ребенок (околоплодные воды которого окрашены меконием) не дышит или у него угнетено дыхание, частота его сердцебиений менее 100 в минуту или у него бедный мышечный тонус, или кожные покровы прокрашены меконием, необходимо прямое отсасывание трахеального содержимого и удаление мекония из воздухоносных путей. Если при наличии самостоятельного дыхания кожные покровы ребенка цианотичны, надо начать давать кислород через маску и, следя за динамикой цианоза, стремиться определить его причину.

В-шаг реанимации (II этап), задачей которого является восстановление внешнего дыхания, вентиляция легких, ликвидация гипоксемии, проводят детям с отсутствием или с неэффективностью самостоятельного дыхания.Начинают этот этап с вентиляции при помощи маски (важен адекватный для ребенка размер маски, закрывающей нос и рот ребенка, но не давящей на глаза) и саморасправляющегося дыхательного мешка объемом 350—450 мл. Частота дыхания 40—60 в 1 мин — обычно адекватна. Всегда используют постоянное положительное давление.

Действия при неэффективной масочной вентиляции:

• Прервать вентиляцию.

• Отсосать содержимое из ротоглотки.

• Повторно правильно установить маску.

• Увеличить давление на вдохе до 50 см вод. ст.

• Увеличить длительность вдоха до 2—5 с.

Показания для эндотрахеальной интубации

• Данные, свидетельствующие о тяжелой аспирации мекония, — околоплодные воды имеют вид ≪горохового супа≫, т.е. содержат частички, комочки мекония, кожные покровы ребенка прокрашены меконием (если кожные покровы ребенка прокрашены меконием, то у 20—30% детей даже при активной аспирации из ротоглотки и носа в родах мекония его в трахее остается много, и следует ожидать развития аспирационной пневмонии).

• Неэффективность 2-минутной вентиляции мешком и маской, на что указывает, в частности, отсутствие повышения ЧСС до более 100 уд./мин.

• Подозрение на обструкцию воздухоносных путей (западение языка и нижней челюсти, обструкция носовых ходов и носоглотки, чрезмерное переразгибание шеи, зоб, пороки развития).

• Брадикардия (ЧСС менее 60 через 30 с после начала ВВЛ и необходимость наружного массажа сердца).

• Необходимость длительной дыхательной поддержки (диафрагмальная грыжа, СДР I типа — болезнь гиалиновых мембран, атрезия хоан, синдромы утечки воздуха, врожденная пневмония, стрептококковый В сепсис и др.).

• Гестационный возраст менее 28 нед., ибо этим детям, как правило, вводят сурфактант из-за высокой вероятности его дефицита и развития СДР I типа.

• Шок любой этиологии (постгеморрагический и др.)

Интубацию трахеи проводят при помощи ларингоскопа в течение не более чем 20 с, и если она не удалась, то надо вновь вернуться к ИВЛ при помощи маски и мешка, а после ликвидации или резкого уменьшения гипоксемии повторить попытку интубации. Через 20—30 секунд после начала ИВЛ (в том числе и маской, и мешком) необходимоподсчитать частоту сердечных сокращений (за 6 секунд и полученную величину умножить на 10). В ситуации, когда ЧСС находится в пределах 80—100 в минуту, продолжают ИВЛ до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту.

С-шаг (III этап реанимации) — терапия гемодинамических и метаболических расстройств. При зарегистрированном отсутствии сердечных сокращений у ребенка при регистрации непосредственно перед рождением или ЧСС менее 60 в минуту необходимо срочно начать наружный массаж сердца на фоне ВВЛ маской со 100% концентрацией кислорода. Если в течение 30 с массажа на фоне ВВЛ эффекта нет — интубировать и начать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем.Наружный массаж сердца. Надавливают двумя пальцами на нижнюю треть грудины (чуть ниже линии, соединяющей соски, но не на мечевидный отросток из-за опасности разрыва печени!) строго вниз на 1,5—2,0 см (примерно 1/3 переднезаднего размера грудной клетки) с частотой 90 раз в минуту, координируя с частотой ВВЛ или ИВЛ. Если в течение 30 секунд адекватной вентиляции и массажа сердца эффект отсутствует, то следует стимулировать сердечную деятельность 0,01% раствором (!) адреналина, который вводят в дозе 0,1 мл/кг массы тела (0,01—0,03 мг/кг) либо эндотрахеально, либо в вену пуповины. Вводимое количество раствора адреналина разводят равным количеством изотонического раствора натрия хлорида. Введение можно повторить через 5 мин (до 3 раз), но уже только внутривенно.

Инфузионная терапия. Вслед за этим катетеризируют пупочную вену.

Гидрокарбонат натрия. Если через 4—5 минут после начала ИВЛ ребенок бледен или цианотичен либо у него брадикардия, то вероятен метаболический ацидоз, и можно ввести натрия гидрокарбонат в дозе 1—2 ммоль/кг.

12.Гінекологічне дослідження (дзеркальне, бімануальне, ректальне, ректовагінальне)

Проводиться на гінекологічному кріслі, в оглядовому кабінеті при достатньому освітленні.

Гінекологічне дослідження починають з огляду зовнішніх статевих органів. При огляді звертають увагу на вираженість оволосіння лобка і великих статевих губ, патологічні зміни (набряклість, пухлини, атрофія, пігментація та ін..), висоту і форму промежини (висока, низька, коритоподібна), її розриви і їх ступінь, стан статевої щілини (зімкнена чи зіяє), опущення стінок піхви (самостійне чи при натужу ванні). Звернути увагу на колір шкірних покривів вульви, стан зовнішнього отвору уретри, пара уретральних ходів, вивідних проток великих залоз присінка піхви, характер білей. Пацієнтку просять напружити нижній відділ живота і покашляти, що дозволить виявити нетримання сечі. Потім слід оглянути анальну область (наявність тріщин, гемороїдальних вузлів).

Дослідження за допомогою дзеркал ( двостулкове дзеркало Куско або ложкоподібне дзеркало Сімса + підйомник Отто) для виявлення патологічних змін піхви і шийки матки. За необхідністю беруть мазки.

При піхвовому дослідженні визначають ширину входу в піхву, стан промежини, м’язів тазового дна, довжину піхви, глибину її склепінь і стан піхвової частини шийки матки. Можлива оцінка стінок тазу (кісткові екзостози)

При бімануальному дослідженні ліву руку використовують для розведення малих статевих губ з метою оголення входу в присінок, 2-ий і 3-ій пальці правої руки вводять в піхву. Зовнішню руку розміщують на передній черевній стінці над лобком. Ліву (зовнішню) руку, розміщену нижче пупка, і пальці правої руки в піхві одночасно використовують для пальпації матки. При цьому мають бути відмічені розмір, форма, положення, консистенція, рухомість і болючість тіла матки. Дл дослідження придатків матки з обох сторін пальці у піхві розміщують по черзі в бокових склепіннях. Пальпація яєчників і труб можлива лише у жінок із слабо розвиненою підшкірною жировою клітковиною. Потім проводять дослідження параметрія, при якому можна виявити наявність в ньому інфільтратів і ексудата. Крижово-маткові зв’язки пальпують у задньому склепінні піхви. При зовнішньому геніальному ендометріозі вони можуть бути вкорочені або рубцево змінені.

Ректальне дослідження проводять в гумовій рукавичці, змащеній вазеліном, 2-им пальцем правої руки. Попередньо потрібно призначити очисну клізму. Дає уяву про стан шийки матки, параректальної та паравагінальної клітковини, встановлює зміни прямої кишки (стиснення пухлиною, інфільтрація стінок та ін..) Це дослідження застосовують у пацієнток, що не живуть статевим життям (при збереженій дівочій перетинці).

Ректовагінальне дослідження виконується введенням 2-го пальця руки в піхву, 3-го – в пряму кишку. Його доцільно виконувати при підозрі на патологічні зміни параметральної клітковини.

14.Зібрати спеціальний гінекологічний анамнез, оцінити результати лабораторного дослідження (загального та біохімічного аналізів крові, сечі, згортуючої системи крові).

Спеціальний анамнез

Спеціальний анамнез включає в себе з’ясування особливостей менструальної, статевої, дітородної та видільної функцій даної жінки.

З’ясовуючи особливості менструальної функції, розпитують хвору про час появи перших менструацій, характер встановлення менструального циклу, його регулярність, тривалість, кількість крові, що втрачається, наявність болю. Уточнюють дату останньої менструації і чи не змінився її характер у зв’язку з теперішнім захворюванням.

Розпитуючи про статеву (сексуальну) функцію необхідно насамперед з’ясувати початок статевого

життя, у шлюбі чи поза ним, чи не було яких-небудь факторів, які могли негативно вплинути на сексуальну

функцію жінки (страх, відраза, згвалтування, випадковий статевий зв’язок і т.п.), чи відчуває жінка статевий

потяг (лібідо), чи одержує вона задоволення від статевого акту (оргазм), чи не супроводжується статевий акт болями. Необхідно отримати дані про засоби контрацепції.

Дітонародження – головна функція жінки. Дітородну функцію характеризують всі перенесені жінкою вагітності та їх наслідки.

Спеціальний анамнез завершують дані про перенесені у минулому гінекологічні захворювання.

14.Взяття матеріалу з піхви, уретри та цервікального каналу.

15. Оцінити результат кольпоцитологічного дослідження.

Кольпоцитологія - метод, що базується на визначенні впливу стероїдних гормонів яєчників на органи - мішені, до яких відноситься й епітелій піхви. В результаті цього впливу, під час менструального циклу проходять циклічні зміни епітелію (піхвові цикли), які характеризуються різним ступенем дозрівання епітеліальних клітин. В епітелії слизової оболонки піхви статевозрілої жінки розрізняють такі шари клітин:

1. Поверхневий.

2. Проміжний.

3. Зовнішній базальний (парабазальний).

4. Внутрішній базальний (базальний).

Під час мікроскопії в піхвових мазках розрізняють чотири типии епітеліальних клітин, які походять з різних шарів епітелію:

Базальні - найменші, з базофільною протоплазмою, великим ядром, що розташовується в центрі клітини - ознака різко вираженого, естрогенного дефіциту, походять з внутрішніх відділів шилоподібного шару. У молодих жінок всхи з'являються при глибокій гіпофункції яєчників, а також під час післяпологової аменореї.

Парабазальні - дрібні, діаметром 15-25 мкм, неправильної форми з круглим ядром та базофільною протоплазмою - ознака естрогенного дефіциту (при гіпофункції яєчників, в менопаузі), походять з нижнього шару.

Проміжні - більші, діаметром 25-30 мкм, неправильної, полігональної або овальної форми з везикулярним ядром, діаметром 9 мкм, розташованим ексцентрично, базофільно зафарбованою протоплазмою - ознака помірного естрогенного впливу (виявляються у всіх фазах менструального циклу).

Поверхневі - найбільші, діаметром 60 мкм, полігональної форми клітини, краї тонкі, протоплазма світла, фарбується базофільно та ацидофільно - ознака високої естрогенної насиченості (зустрічаються переважно у фолікулінову фазу циклу, їх кількість досягає максимуму до моменту овуляції), вони можуть мати везикулярне або пікнотичне ядро (діаметром 6 мкм). Цитологічну картину піхвових мазків поділяють на чотири стадії - чотири реакції у відповідності з гормональною функцією яєчників і пов'язаних з нею циклічних змін слизової оболонки піхви.

Перша реакція - глибокий (атрофічний) тип. Мазок складається з базальних та парабазальних клітин і лейкоцитів. Поверхневих та проміжних клітин немає. Глікогена дуже мало або взагалі відсутній. Така картина спостерігається при різкій недостатності естрогенів у репродуктивному періоді та є нормою в постменопаузальному періоді.

Друга реакція - змішано-глибокий тип. У мазку велика кількість базальних, парабазальних та проміжних клітин, значна кількість лейкоцитів. Такий мазок характерний для помірної недостатності естрогенів у нормальних умовах наприкінці менструального циклу .

Третя реакція - середній змішаний тип. У мазку переважають проміжні клітини, нерідко із загнутими краями, поодинокі базальні та парабазальні клітини, лейкоцитів мало. Це вказує на помірну активність естрогенів, що характерно для лютеїнової фази циклу.

Четверта реакція - поверхневий тип. У мазку велика кількість поверхневих клітин з чіткими контурами і пікнотичними ядрами. Лейкоцитів немає. Це свідчить про значну кількість естрогенів в організмі жінки.

Кількісний аналіз - співвідношення клітин у мазку та їх морфологічна характеристика є основою гормональної цитодіагностики. При слабкій гормональній стимуляції не відбувається достатнього дозрівання піхвового епітелію і в мазках знаходяться як парабазальні клітини, так і проміжні. При зростанні продукції статевих гормонів збільшується кількість поверхневих клітин, максимальна кількість припадає на овуляцію. При підрахунку клітин визначають три показники (індекси):

1. КПІ (%) - каріопікнотичний індекс - відсоткове співвідношення поверхневих клітин з пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин у мазку. Цей індекс характеризує естрогенну насиченність організму, оскільки тільки естрогени викликають проліферативні зміни слизової оболонки піхви, які призводять до конденсації хроматинової структури ядра епітелільних клітин.

2. ЕІ (%) - еозинофільний індекс - відсоткове співвідношення еозинофільно зафарбованих поверхневих клітин до загальної кількості клітин у мазку. Він також характеризує виключно естрогенний вплив на епітелій піхви. Як правило, ЕІ нижчий за КПІ, що пов'язано з тим, що естрогени викликають спочатку каріопікноз, а потім еозинофілію.

3. ІЗ (%) - індекс зрілості - відсоткове співвідношення парабазальних проміжних і поверхневих клітин. Його записують у вигляді 3-х чисел, з яких перше число - відсоток парабазальних, друге - проміжних, третє - поверхневих клітин. При нормальному менструальному циклі у фолікулінову фазу переважають проміжні клітини, кількість яких по мірі наближення до овуляції збільшується і є максимальною на 13-15-й день циклу. В лютеїнову фазу теж переважають проміжні клітини. Парабазальні клітини в мазках здорових жінок репродуктивного віку відсутні і з'являються тільки під час менструації. При гормональній недостатності в мазку визначаються парабазальні клітини, кількість яких тим більша, чим більше виражений гормональний дефіцит.

Крім того розрізняють мазки таких типів:

1) проліферативний тип - переважно клітини поверхневого шару, розташовані невеликими групами чи поодиноко з високими КПІ та ЕІ: свідчить про високий рівень естрогенів;

2) цитологічний тип - з частками цитоплазми пошкоджених клітин та голими ядрами: свідчить про зниження рівня естрогенів чи поєднання естрогенно-андрогенних впливів;

3) проміжний тип - переважно з проміжних клітин з великим круглим ядром, розташованих групами і пластами, КПІ - 5-15 %, ЕІ – не більше 10 %: свідчить про достатній рівень естрогенів;

4) атрофічний тип - з базальних і частково парабазальних клітин: свідчить про виражену недостатність естрогенів;

5) андрогенний тип - з проміжних клітин з великими ядрами та невеликою кількістю зроговілих поверхневих клітин: характерний для менопаузи;

6) змішаний тип - з базальних, проміжних і в невеликій кількості поверхневих клітин: характерний для незначної естрогенної стимуляції.

ХАРАКТЕРИСТИКА ФАЗ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ

Рання стадія фази проліферації (до 7-го дня циклу). На ранній стадії фази проліферації слизова прослідковується у вигляді вузької ехопозитивної смужки ("сліди ендометрія"), однорідної структури, товщиною 2-3 мм, розташованої центрально. Кольпоцитологія. Клітини великі, світлі, з ядрами середнього розміру. Помірна складчастість країв клітин. Кількість еозинофільних та базофільних клітин приблизно однакова. Клітини розміщені групами. Лейкоцитів мало: КПІ: 15,3±2,1%, ЕІ: 10,6±1,9%, ІЗ: одиничні або немає - 80,2±7,9 - 19,9±2,4%.

Середня фаза проліферації. Середня стадія фази проліферації (з 4-5 по 8-9 день після менструації). Продовжує наростати товщина ендометрія до 6-7 мм, структура його однорідна або із зоною підвищеної щільності в центрі - зона дотику функціональних шарів верхньої і нижньої стінки. Кольпоцитологія. Велика кількість еозинофільних клітин (до 60 %). Клітини розміщуються розсіяно. Лейкоцитів мало. КПІ: 30,0±3,6 %, ЕІ: 25,5±4,0 %, ІЗ: 0-60±6,7- 40+4,1 %.

Пізня стадія проліферації. У пізній стадії фази проліферації (триває приблизно 3 дні) товщина функціонального шару досягає 8-9 мм, форма ендометрія, як правило, краплеподібна, центральна ехопозитивна лінія протягом всієї першої фази залишається незмінною. На загальному ехонегативному фоні вдається розрізнити короткі, дуже вузькі ехопозитивні прошарки низької і середньої щільності, що відображають ніжно-волокнисту будову ендометрія. Кольпоцитологія. В мазку переважно еозинофільні поверхневі клітини (70 %), базофільних мало. В цитоплазмі еозинофільних клітин зустрічається зернистість, ядра дрібні, пікнотичні. Лейкоцитів мало. Характерна велика кількість слизу. КПІ: 80,7±9,3; ЕІ: 75,4±6,0 %; ІЗ: 0-15,0±2,1 - 80,0±9,1 %.

Рання стадія фази секреції. Рання стадія фази секреції (2-4-ий день після овуляції) товщина ендометрія сягає 10-13 мм. Після овуляції, із-за секреторних змін (результат продукції прогестерону менструальним жовтим тілом яєчника), структура ендометрія стає знову однорідною аж до початку менструації. В цей період товщина ендометрія збільшується швидше, ніж у першу фазу (на 3-5 мм). Ехощільність - середня. Кольпоцитологія. Характерні деформовані клітини - хвилясті, із загнутими краями, ніби складені навпіл, клітини розміщені густими скупченнями, пластами. Ядра клітин дрібні, пікнотичні. Зростає кількість базофільних клітин. КПІ: 30,8±3,9 %; ЕІ: 25,6±4,7 %; ІЗ: 0-60,5±6,2 - 39,5±5,3 %.

Середня стадія фази секреції. Тривалість середньої стадії другої фази від 4-х до 6-7 днів, що відповідає 18-24 дню цикла. В цей період відмічається найбільша вираженість секреторних змін ендометрія. Ехографічно це проявляється потовщенням ендометрія ще на 1-2 мм, поперечник якого сягає 12-15 мм, і ще більшою його щільністю. На межі ендометрія і міометрія починає формуватися зона відторгнення у вигляді ехонегативного, чітко окресленого обідка, вираженість якого сягає максимуму перед менструацією. Кольпоцитологія. Характерна складчатість клітин, загнуті краї, скупчення клітин групами, зменшується кількість клітин з пікнотичними ядрами. Кількість лейкоцитів помірно збільшується. КПІ: 18,6±2,0 %; ЕІ: 14,8±1,9 %; ІЗ: 0-70,0±9,3 - 30,0±2,9 %.

Пізня стадія фази секреції. Пізня стадія другої фази (триває 3-4 дні). В ендометрії проходять виражені трофічні порушення із-зазниження концентрації прогестерону. Ехографічні зміни ендометрія пов'язані з поліморфними судинними реакціями у вигляді гіперемії, спазмів та тромбозів із розвитком крововиливів, некрозів та інших дистрофічних змін, з'являється незначна неоднорідність (плямистість) слизової внаслідок появи невеликих ділянок (темних "плям" - зони судинних розладів), стає добре помітним обідок зони відторгнення (2-4 мм), а характерна для проліферативної фази тришарова будова слизової трансформується в однорідну тканину. Відомі випа-дки, коли ехонегативні зони товщі ендометрія в передовуляторному періоді помилково розцінюються при УЗД як патологічні його зміни.Кольпоцитологія. Клітини великі, блідо-забарвлені, базофільні, без включень в цитоплазмі, контури клітин нечіткі, розпливчасті. КПІ: 10,6+2,0 %; ЕІ: 8,8±1,9 %; ІЗ: 0 - 80,0±9,3 - 20,0±2,9 %.

Фаза кровотечі (десквамація). Під час менструальної кровотечі за рахунок порушення цілісності ендометрія із-за його відторгнення, наявності крововиливів та згортків крові в порожнині матки, ехографічна картина змінюється за днями менструації по мірі відходження частин ендометрія із менструальною кров'ю. На початку менструації зона відторгнення ще прослідковується, хоча не суцільно. Структура ендометрія неоднорідна. Поступово відстань між стінками матки зменшується і до закінчення менструації вони "змикаються" між собою.Кольпоцитологія. В мазку базофільні клітини з великими ядрами. Велика кількість еритроцитів, лейкоцитів, клітин ендометрія, зустрічаються гістоцити.

Регенерація (3-4 день циклу). Слизова практично не лоціюється або лоціюється у вигляді однорідної вузької лінії товщиною 1-2 мм, розташованої центрально.Кольпоцитологія. КПІ: 20,0 - 25,0 %

16. Оцінити результати кольпоскопічного дослідження.

Кольпоскопія - це огляд шийки матки і слизової оболонки піхви за допомогою оптичного пристрою кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів. Цим методом можна виявити зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани, вибрати ділянку тканини для біопсії, а також спостерігати динаміку змін при тих чи інших методах лікування шийки матки та піхви.

Необхідні інструменти та обладнання: гінекологічне крісло, кольпоскоп, дзеркала, гінекологічний довгий пінцет, розчин Люголя, 3-4 % розчин оцтової кислоти, все, що потрібно для проведення біопсії.

Кольпоскопію проводять до бімануального обстеження, а ложкоподібні дзеркала вводять дуже обережно. Оглядають виділення, шийку матки, протирають її марлевим тампоном.

Кольпоскоп встановлюють на віддалі 20-25 см від поверхні, яку вивчають. Пучок світла наводять на шийку матки. Лікар, дивлячись в окуляр кольпоскопа, встановлює об’єктив так, щоб отримати чітке зображення слизової оболонки вагінальної частини шийки матки, стінок вагіни чи зовнішніх статевих органів.

Шийку матки оглядають за годинниковою стрілкою чи за зонами, які виділяють умовно.

Звертають увагу на форму і величину шийки матки, її зовнішнє вічко, колір і рельєф слизової оболонки, межу плоского і циліндричного епітеліїв, на особливості епітеліальних і судинних тестів.

Перший огляд через кольпоскоп проводять без обробки шийки матки (проста кольпоскопія). Потім шийку матки змащують 3 % розчином оцтової кислоти (розширена кольпоскопія). При цьому ектопії, мозаїка, ділянки дисплазії видно чіткіше, тому що під дією оцтової кислоти звужуються капіляри, зникає слиз із поверхні шийки матки.

При розширеній кольпоскопії проводять пробу Шіллера. Під дією 20 % водного розчину Люголя нормальний зрілий багатошаровий плоский епітелій шийки матки, багатий глікогеном, зафарбовується в темно-коричневий колір (позитивна проба Шіллера). Усі патологічно змінені ділянки розчином Люголя не зафарбовуються або зафарбовуються у світло-жовтий колір.

Таким чином, проба Шіллера дозволяє виявити патологічно змінені ділянки і межі ураження.

Після кольпоскопії при необхідності проводять біопсію.

У даний час застосовують кольпомікроскопію, при якій досліджувана ділянка поверхні оглядається при збільшенні в 160-280 разів. Тубус кольпомікроскопа вводять у вагіну, об’єктив підводять до слизової оболонки шийки матки. Дослідження проводять тільки після попереднього фарбування шийки матки 1 % розчином толуїдину синього чи гематоксиліном. Вивчають особливості будови ядер і цитоплазми поверхневого епітелію, ектопічні острівці, судини. Кольпомікроскопія доповнює ранню діагностику передракових станів і раку шийки матки.

Цервікоскопія - це огляд каналу шийки матки за допомогою спеціальних пристосувань (цервікоскона) через кольпоскоп.

17.Оцінити тести діагностики функціонального стану яєчників.

Для виявлення причин порушень менструальної функції і рівня ураження системи гіпоталамус гіпофіз-

яєчники-матка застосовують гормональні проби. Вони допомагають проведенню диференціальної діагностики і вибору раціональної терапії.

Проба з ФСГ використовується для визначення функціонального стану яєчників (при аменорєї, затримці статевого розвитку та ін.). Після введення пергоналу (5000ОД на протязі 10 днів) визначають вміст естрогенів в крові і слідкують за динамікою функціональних показників (КПІ, симптоми “зіниці”, “листка папороті”). При нормальній функції яєчників проба позитивна.

Проба з хоріогоніном застосовується для уточнення стану яєчників. Хоріогонін вводять по 1500-5000ОД внутрішньом’язово на протязі 5 днів. Результати оцінюють по підвищенню рівня прогестерону в крові і базальної температури вище 37°С. Якщо яєчники функціонально реагують на стимулюючий вплив хоріогоніна, то після його введення посилюється утворення гормона жовтого тіла, що свідчить про центральний генез порушень. Віддалені результати проби свідчать про первинну неповноцінність яєчників.

Проба з гестагенами. Проводять пробу з метою встановлення ступеню недостатності естрогенів і прогестерону при захворюваннях репродуктивної системи, які супроводжуються аменореєю. Внутрішньом’язово вводять 1мл 1% (10мг) масляного розчину прогестерону на добу щоденно протягом 6-8 днів, або 1мл 2,5% (25мг) масляного розчину прогестерону через день (усього 3 ін’єкції), або 2мл 12,5% (250мг) масляного розчину 17-оксипрогестерону капронату (17-ОПК) одномоментно. При позитивній пробі (поява менструально-подібної реакції через 2-4 доби після відміни прогестерону або через 10-14 діб після введення 17-ОПК) слід думати про значну недостатність гестагенів. Це також свідчить про наявність в організмі естрогенної стимуляції, так як прогестерон викликає секреторну трансформацію з послідуючим відторгненням ендометрію тільки в тому разі, коли останній попередньо підготовлений для цього естрогенами. Негативна проба може вказувати на значну недостатність естрогенів або органічні зміни ендометрію.

Проба з естрогенами і гестагенами. Проба проводиться з метою виключення (підтвердження) захворювання або пошкодження ендометрію (так званої маткової форми аменореї) і з’ясування ступеню недостатності естрогенів. Внутрішньом’язово вводять 1мл 0,1% (10000ОД) масляного розчину фолікуліну на добу протягом 7 діб щоденно. Ін’єкції можна замінити вживанням етінілестрадіолу (мікрофолін) у дозі 0,1мг (2 таблетки по 0,05мг одночасно) протягом 7 діб щоденно. Потім вводять прогестерон у дозах, вказаних для проведення проби з гестагенами. Через 2-4 або 10-14 діб після введення відповідно прогестерону або 17-ОПК повинна розпочатися ментруальноподібна реакція. Негативний результат, тобто відсутність менструальноподібної реакції, вказує на глибокі органічні зміни ендометрію (маткова форма аменореї). Поява менструальноподібної реакції свідчить про гіпофункцію яєчників.

Проби з дексаметазоном. Пробу проводять при підозрі на гіперандрогенію у жінок з клінічними проявами вірілізації. Як відомо, джерелом андрогенів в організмі жінки можуть бути яєчники або наднирники. Підвищена секреція андрогенів яєчниками можлива при ендокринних захворюваннях або вірілізуючих пухлинах яєчників. Тому перед проведенням проб необхідно виключити пухлину яєчників ретельним гінекологічним дослідженням. У жінок з ожирінням додатково проводять УЗД органів малого тазу, а при підозрі на пухлину яєчників – лапароскопію. Проба з дексаметазоном базується на здатності дексаметазону (як і всіх глюкокортикоїдних препаратів) зменшувати виділення АКТГ передньою долею гіпофізу, внаслідок чого гальмується утворення і виділення андрогенів наднирниками. Мала дексаметазонова проба: пацієнтці призначають дексаметазон по 0,5мг кожні 6 годин (2мг на добу) протягом 3 діб, загальна доза препарату для проведення проби складає 6мг. За 2 дні до вживання препарату і на наступний день після його відміни збирають добову сечу для визначення в ній 17-КС (для жінок до 40 років нормальне значення цього показника становить до 37мкмол/добу). При зниженні вмісту 17-КС порівняно з вихідними показниками більш ніж на 50-75% проба вважається позитивною, що вказує на наднирникове джерело андрогенів. Зниження рівня 17-КС після проби менше, ніж на 25-30% вказує на яєчникове походження андрогенів. Вміст метаболітів андрогенів у сечі знижується при цьому за рахунок виключення наднирникової фракції.

При негативній пробі, тобто відсутності падіння 17-КС проводять велику дексаметазонову пробу: вживання дексаметазону по 2мг (4 таблетки по 0,5мг одномоментно) кожні 6 год (8мг на добу) протягом 3 діб (загальна доза 24мг). Контроль вмісту 17-КС проводиться як і при малій пробі. Негативний результат проби (відсутність зниження 17-КС) точно вказує на наявність вірілізуючої пухлини наднирників, оскільки секреція андрогенів у такій пухлині має автономний характер і не знижується при блокаді АКТГ гіпофіза дексаметазоном.

Функціональні проби для визначення рівня порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи. Перед проведенням проб необхідно виключити органічні захворювання або пухлини гіпофіза, яєчників, функціональну гіперпролактинемію, дизгенезію гонад (відсутність функціонально-активної тканини яєчників). Проби проводять при нормальному або зниженому вмісті гонадотропінів у крові.

Проба з кломіфеном проводиться при захворюваннях, що супроводжуються хронічною ановуляцією на фоні олігоменореї або аменореї. Пробу слід починати після менструальноподібної реакції, викликаної вживанням естрогенів і прогестерона. Для цього призначають етінілестрадіол (мікрофолін) по 0,05мг на день протягом 7 днів щоденно, потім 2мл 2,5% масляного розчину прогестерону через день (усього 4 ін’єкції). Введення гормонів доцільне не тільки для отримання менструальноподібної реакції, як точки відліку, але і в зв’язку з тим, що кломіфен більш ефективний після попередньої дії естрогенів. З 5-го по 9-ий день від початку менструальноподібної реакції призначають кломіфен в дозі 100мг на день (2 таблетки по 50мг). Дія кломіфену – антиестрогенна по своєму біологічному ефекту – реалізується через рецептори естрогенів гіпофізотропної зони гіпоталамусу. Тимчасова блокада цих рецепторів викликає підсилення секреції РГЛГ (люліберина), під впливом якого відбувається викид гіпофізом гонадотропінів ФСГ і ЛГ і стимуляція синтезу стероїдів у дозріваючому фолікулі яєчника. Ефективність проби контролюється при можливості визначення гонадотропінів або естрадіолу в плазмі до початку проведення проби і на 5-6-ий день після закінчення вживання препарату. Підвищення рівня гонадотропінів до цифр овуляторного піку вказує на збережені резервні можливості гіпофіза, тобто реакцію-відповідь гіпофіза на виділення люліберину. Підвищення рівня естрадіола до цифр, які наближаються до овуляторного піку, вказує на гонадотропну стимуляцію. Таким чином, позитивна проба вказує на збережену функціональну активність гіпоталамусу, гіпофізу і яєчників. Контролювати пробу з кломіфеном можна по результатам зміни базальної температури і появі або відсутності менструальноподібної реакції через 25-30 днів після вживання кломіфену. Можливі три типии реакції на проведення проби:

1) базальна температура монофазна, але менструальноподібна реакція наступила – цикл ановуляторний;

2) базальна температура зі скороченою другою фазою (менше 10 днів), менструальноподібна реакція наступила своєчасно – цикл з недостатністю лютеїнової фази;

3) базальна температура двофазна, менструальноподібна реакція своєчасна – овуляторний цикл. Негативна реакція на пробу з кломіфеном, яка супроводжується відсутністю збільшення концентрації естрадіолу, гонадотропінів у плазмі крові, монофазною базальною температурою і відсутністю менструальноподібної реакції, свідчить, по-перше, про порушення функціональної здатності гіпофізотропної зони гіпоталамуса до виділення люліберину і, по-друге, про неспроможність гіпофізу синтезувати гонадотропіни. По багаточисельним даним клінічних досліджень гіпоталамічна причина порушень зустрічається значно частіше, ніж гіпофізарна.

Негативний результат кломіфенової проби потребує подальшого дослідження.

Проба з люліберином проводиться для вирішення питання про гіпоталамічну чи гіпофізарну природу аменореї. Внутрішньовенно вводять 100мкг синтетичного аналога люліберина. До початку введеня препарату і через 15, 30, 60 і 120 хвилин після введення через постійний катетер з ліктьової вени беруть кров для визначення вмісту ЛГ. При позитивній пробі на 60 хвилині виявляється підвищення вмісту ЛГ до овуляторних цифр, що вказує на збережену функцію передньої долі гіпофіза і порушення функції гіпоталамічних структур.

19. Оцінити результати рентгенологічних досліджень жіночих статевих органів.

Гістеросальпінгографія (метросальпінгографія) - це контрастне зображення порожнини матки і маткових труб за допомогою рентгенографії. Даний метод використовують для визначення прохідності маткових труб, вад розвитку матки, ендометріозу, туберкульозу маткових труб, наявності підслизових фіброматозних вузлів, синехій, поліпів.

Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корнцанг, шприц Брауна, контрастну речовину (веротраст, уротраст, верографін, діодин, кардіотраст, кардіотрасил та ін..)

Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфекційним розчином, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, у порожнину матки за допомогою шприца Брауна повільно вводять 4-5 мл контрастної речовини, роблять перший рентгенівський знімок. На знімках чітко видно внутрішні контури матки, порожнина її в нормі має трикутну форму.

При прохідних трубах контрастна речовина проникає в черевну порожнину. Якщо контрастна речовина не потрапила в труби, то через 15-20 хвилин роблять другий знімок. Коли вона заповнила всю порожнину труб, а у вільну черевну порожнину не потрапила, через 1 добу роблять контрольний знімок.

Протипоказаннями до метросальпінгографії є загальні й місцеві інфекційні процеси, гострі та підгострі запальні процеси в жіночих статевих органах, вагітність і підозра на вагітність.

Гінекографія (пневмопельвеографія)

Для виявлення контурів внутрішніх статевих органів необхідно ввести в черевну порожнину газ (кисень, вуглекислий газ, закис азоту), на фоні якого роблять рентгенівський знімок. Цей метод використовують для діагностики і диференційної діагностики пухлин органів малого таза, розповсюдженості пухлинного процесу при злоякісних новоутвореннях геніталій, для діагностики аномалій розвитку статевих органів.

Газ вводять шляхом пункції черевної порожнини в положенні хворої на спині в рентгенодіагностичному кабінеті за допомогою апарата для накладання пневмотораксу чи пневмоперитонеуму. Як правило, повільно вводять близько 800-1500 мл газу, залежно від маси тіла, під контролем манометра.

Після створення пневмоперитонеуму хвору кладуть на рентгенологічний стіл животом донизу. Потім рентгенівський стіл переводять в положення Тренделенбурга. При цьому петлі кишечника відходять до діагфрагми, добре видно органи малого таза. Роблять рентгенівський знімок, на якому чітко видно контури матки, зв’язок, придатків.

Протипоказаннями до пневмопельвеографії є серцево-судинні захворювання з декомпенсацією та порушенням кровообігу, гострі та підгострі запальні процеси в черевній порожнині, кили, важкі екстрагенітальні захворювання.

Ангіогістеросальпінгографія - це одночасне контрастування судин таза, порожнини матки і маткових труб. Застосовують для доопераційної диференційної діагностики пухлин матки та її придатків.

Дослідження виконують за допомогою універсальної ангіографічної апаратури.

Після очисної клізми і премедикації в канал шийки матки вводять м’який наконечник для гістеросальпінгографії, з’єднують його з системою для введення рентгенконтрастних розчинів у порожнину матки. Далі катетеризують черевну частину аорти за методом Сельдингера, верхівка катетера розміщується над біфуркацією аорти. Розчин верографіну чи урографіну одночасно вводять в черевну частину аорти (45-50 мл.) і в порожнину матки (4-8- мл.), потім роблять 10 рентгенографічних обстежень і оцінюють результат.

В основі лімфографії лежить здатність лімфатичних капілярів всмоктувати водорозчинні й колоїдні рентгеноконтрастні речовини, які вводять парентерально. Цей метод застосовують для діагностики раку статевих органів, сечового міхура, прямої кишки, при необхідності - для уточнення стадії розповсюдження пухлинного процесу, контролю за радикальністю проведеної операції, при підозрі на рецидив злоякісної пухлини після проведеного лікування, для контролю за ефективністю променевої та хіміотерапії.

Флебографія (венографія) - це наповнення контрастною речовиною венозної сітки малого таза. Даний метод застосовують для діагностики захворювань нижньої порожнистої вени, тазових вен і вен нижніх кінцівок, для диференціації пухлин матки та її придатків від пухлиноподібних утворів запального характеру, а також для виключення урологічних захворювань.

Для введення контрастної речовини у венозну систему таза використовують три шляхи: внутрішньовенний, внутрішньокістковий, внутрішньоорганний.

Комп’ютерна томографія - це рентгенологічний метод, за допомогою якого отримують зображення поперечного розтину тіла без накладання об’єктів. Принцип комп’ютерної томографії базується на отриманні тонкого зрізу при проходженні строго обмеженого пучка рентгенівських променів через тіло пацієнта. Перевага методу полягає в тому, що отримані структури не накладаються одна на одну, зображення передає лише ті деталі, які знаходяться у площині певного шару. Крім того, зображення несе кількісну інформацію про щільність структур шару, що дозволяє зробити висновок про характер ураження. Діагностика за допомогою комп’ютерної томографії заснована на рентгенологічних симптомах: локалізації, формі, розмірах, щільності пухлинних утворів, а також стискуванні чи проростанні пухлиною навколишніх тканин, стану лімфатичних вузлів. Цей метод виявляє пухлину діаметром близько 2 см, проводить топічну діагностику пухлин матки та її придатків, дозволяє віддиференціювати солідні утвори яєчників від кістозних, реєструвати екстракапсулярний ріст.

23.Зондування матки (на фантомі).

Зондування матки проводять для визначення прохідності цервікального каналу, положення і напряму порожнини матки, її довжини і стану рельєфу стінок матки. Його використовують з діагностичною метою і перед деякими операціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки та ін.)

Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корцанг та матковий зонд. Зонд - металевий гнучкий інструмент довжиною 20-30 см. На одному його кінці є потовщення у вигляді гудзика, інший кінець зроблено у вигляді плоскої рукоятки. На поверхні зонда є сантиметрові поділки.

Зондування проводять тільки в умовах стаціонару з дотриманням правил асептики й антисептики.

Шийку матки оголюють дзеркалами, протирають спиртом, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, виймають підіймач, підтягують шийку до входу у вагіну, випрямляють цервікальний канал. Зонд обережно вводять спочатку в канал шийки матки (біля перешийка матки відчувається невеликий опір), далі без застосування сили - в порожнину до дна матки. При цьому за шкалою зонда визначають довжину порожнини матки. Напрям руху зонда визначає положення матки: в положенні anterflexio зонд направляється допереду, в положенні retroflexio -дозаду. Ковзаючи по всіх стінках матки, визначають форму порожнини матки, наявність у ній пухлин, перегородок, поліпів.

При зондуванні можуть виникнути такі ускладнення: перфорація матки, кровотеча, інфікування.

Протипоказаннями до зондування матки є гострі та підгострі запальні процеси в статевих органах, підозра на маткову і позаматкову вагітність, наявність пухлини на шийці матки.

24.Пункція черевної порожнини через заднє склепіння (на фантомі).

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння - це найближчий і найзручніший доступ у порожнину малого таза (простір Дугласа), де при різних патологічних процесах накопичується рідина (кров, гній, ексудат), частіше гінекологічного походження. Цей метод використовують для діагностики порушеної позаматкової вагітності, пельвіоперитоніту.

Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, шприц з довгою голкою, пінцет.

Пункцію заднього склепіння проводять в умовах стаціонару з дотриманням усіх правил асептики й антисептики. Перед операцією необхідно випорожнити сечовий міхур і кишечник.

Шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують спиртом і 5 % розчином йоду, захоплюють кульовими щипцями задню губу і підтягують її до лобка. При цьому заднє склепіння вагіни розтягується. Прокол голкою роблять строго по середній лінії, відступаючи на 1 см від місця переходу склепіння у вагінальну частину шийки матки. При розтягнутому склепінні тазова очеревина прилягає до стінки вагіни, тому достатньо ввести голку в черевну порожнину на 1-2 см, щоб отримати пунктат. При проколі склепіння відчувається провалювання голки в порожнечу. Після цього потрібно відтягнути поршень шприца на себе. Пунктат набирається в шприц. Його оглядають, визначають характер, колір, запах. За показаннями проводять бактеріологічне, цитологічне чи біохімічне дослідження матеріалу.

25.Передопераційна підготовка гінекологічних хворих і післяопераційне їх ведення.

Передопераційна підготовка включає адекватне обстеження, відбір пацієнток, розмову про ризик і наслідки втручання.

Основні етапи:

1. Збір скарг і анамнезу (загального, гінекологічного, репродуктивного)

2. Об’єктивне обстеження: оцінка гемодинаміки (АТ, пульс), антропометрія, температура, огляд шиї, щитовидної залози, аускультація серця і легень, обстеження молочних залоз, неврологічне і ортопедичне обстеження, обстеження живота і таза.

3. Гінекологічне дослідження (огляд, огляд у дзеркалах, кольпоскопія, цитологічне, бактеріоскопічне (бактеріологічне) дослідження, бімануальне, вагінальне, ректовагінальне дослідження)

4. Лабораторні дослідження:

• Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі

• Група крові і резус-фактор

• Реакція Вассермана

• БХ: глюкоза, печінкові проби

• Коагулограма

• ЕКГ

• Рентгенографія ОГК

• Ультрасонографічне дослідження органів малого тазу

• Ультрасонографічне дослідження печінки та нирок (за показаннями)

• Бактеріоскопічний та бактеріологічний аналіз піхвових виділень

• Цитологічне дослідження церві кальних мазків

• Огляд терапевта і анестезіолога

• Консультація інших спеціалістів за показаннями

Передопераційна підготовка залежить від типу операції, віку хворої, наявності супутньої патології.

У хворих з супутнім ЦД – контроль глюкози і корекція дози інсуліну!!!!!

У більшості випадків пацієнток госпіталізують у день операції. Інструкції щодо підготовки в домашніх умовах: не вживати їжі і рідини після 24.00, на вечерю дозволяються легкі страви; підготовка кишечника – прийом фортрансу або очисні клізми увечері і зранку перед операцією; важливий гарний сон перед операцією, можливо із використанням седативних засобів.

ЗПСШ проліковують до оперативного втручання. При баквагінозі призначають препарати метронідазолу або кліндаміцину у вигляді вагінального крему або гелю. Періоперативна АБпрофілактика зменшує ризик ускладнень, особливо після гістеректомії. Вводять 2г цефазоліну, цефотаксиму в/в або в/м перед проведенням анестезії, дозу повторюють через 12 і 24 год після операції.

Підготовка безпосередньо перед операцією включає зрізання лобкового волосся, обробку шкіри та піхви, введення сечового катетера (за показаннями). Голити волосся на ніч перед операцією не рекомендують – ризик інфікування рани. В операційній після проведення анестезії хірург виконує контрольне гінекологічне дослідження. Після цього передню черевну стінку, вульву, промежину і піхву обробляють антисептиком (повідон-йод). Особлива увага ділянці пупка. Зону оперативного втручання обробляють у відцентровому напрямку. Операційне поле обкладають стерильною білизною.

Профілактика інфекції хірургічної рани:

• Ідентифікація і лікування всіх інфекцій до операції;

• Не видаляти волосся в ділянці оперативного втручання, якщо воно не заважає оп.;

• Видаляти волосся краще безпосередньо перед операцією за допомогою електричного депілятора;

• Контроль глюкози у пацієнток з ЦД;

• Відмова від паління за 30 днів до операції;

• Приймання душу або ванни в ніч перед операцією;

• Скорочення передопераційного перебування хворої у стаціонарі .

Найбільш критичним післяопераційним періодом є перші 72 год. Проводиться ретельний моніторинг кардіоваскулярної, дихальної та сечовидільної систем.

Лапароскопічні операції: у ранньому післяопераційному періоді контроль гемодинаміки, дихання, діурезу, введеної рідини, виділення по дренажу та зі статевих шляхів. Післяопераційний біль – НПЗП. Післяопераційні нудота і блювання (перші 24 год) – антиміметики, профілактика – ведення наркозу пропофолом, введення дексону і ондасетрону після індукції наркозу. Післяопераційна затримка сечі – катетеризація сечового міхура протягом доби післ операції, потім в/в гідратація і діуретики. Оральне харчування починають через 24 год після операції за відсутності нудоти і блювання.

Гістероскопічні операції: післяопераційний догляд включає моніторинг проблем пов’язаних з перевантаженням рідиною, перфорацією матки, кровотечею, інфекцією і обструкцією церві кального каналу. Лікування полягає в обмеженні введення рідини, призначенні діуретиків, моніторингу введеної і виведеної рідини, корекції гіпонатріємії. Огляд пацієнток через 1-2 тижні після операції.

Лапаротомні операції: контроль гемодинаміки, дихання, діурезу, введеної рідини, виділення по дренажу та зі статевих шляхів. Катетеризація сечового міхура 24 год і більше. Лабораторні обстеження за потребою: ЗАК, ЗАС, БХ, коагулограма. Корекція післяопераційної гарячки. Корекція водного і електролітного дисбалансу, гіпокаліємії, гіперкаліємії, гіпонатріємії, гіпернатріємії, порушень КОС. Проведення гемо трансфузії при гемоглобіні менше 70 г/л, зниженні АТ на 20% від передопераційного рівня. Післяопераційний біль – наркотичні анальгетики, епідуральна анестезія, НПЗП. Догляд за раною – по можливості первинну пов’язку залишають на 48 год для попередження контамінації. Оральне харчування за відсутності нудоти і блювання призначають через 24-48 год після втручання.

Вагінальні операції: рутинний контроль, діурез, вагінальні виділення. Швидка реабілітація. Харчування після припинення нудоти. Катетер при атонії сечового міхура, хворі після корекції ректовагінальних фістул одержують рідинну дієту. У пацієнток із вагінальною гістеректомією можуть відзначатися білатеральні порушення функції стегнового нерва, які проходять самостійно.

Виписують хворих після відновлення звичайного харчування, нормалізації функцій сечового міхура, при неускладненому стані післяопераційної рани, нормальній температурі тіла протягом щонайменше 24 год.