Гінекологія

ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ТА РАК ШИЙКИ МАТКИ Злоякісні захворювання шийки матки займають перше місце серед усіх малігнізованих пухлин жіночої статевої сфери. За даними ВООЗ, щорічно в світі виявляється близько 500 000 хворих раком шийки матки. Патологія шийки матки займає одне з провідних місць серед всіх гінекологічних захворювань. При вивченні матеріалу необхідно чітко розуміти відмінності фонових, передракових станів, раку щийки матки, оскільки це визначає лікувальну тактику ведення хворих. В 1979 р. ВООЗ затвердила морфологічну класифікацію патологічних змін на шийці матки, згідно з якою виділені фонові стани, передрак (дисплазії), преінвазійний та інвазійний рак. Фонові стани становлять 80—85% патологічних змін на шийці матки, до них відносять фонові процеси гормонального, запального або травматичного характеру (ектопія, доброякісна зона трансформації, екзо- І ендоцервіцит, субепітеліальний ендометріоз і ерозія). Передракові захворювання (дисплазії) становлять 15—18% всіх патологічних процесів шийки матки. Кольпоцервікоскопічно за Є.В.Коханович виділяють різні види дисплазій: лейкоплакії, папілярні епітеліальні дисплазії, передракову зону трансформації, ерітроплакії. Початковий (преклінічний рак) становить 1—3 % всіх патологічних процесів на шийці матки (проліферуюча лейкоплакія, поля атипового епітелію, папілярна зона атипового епітелію, зона трансформації атипового епітелію, атипові судинні розростання, полипи каналу шийки матки. Клінічно виражений рак. Класифікують рак шийки матки за стадіями, клінічними групами, системою ТИМ та напрямом росту (екзофітний, ендофітний, змішаний). Класифікація за стадіями О — преінвазїйний рак (Са іп зіид). Іа — пухлина, окреслена шийкою матки з інвазією в строму; не більш як 3 мм (діаметр пухлини не повинен перевищувати 1 см) — мікроінвазійний рак. На — рак інфільтрує вапну, не переходячи на нижню третину і (або) поширюється на тіло матки. ІІб — рак інфільтрує параметрій з одного або обох боків, не переходячи на стінку таза. ІІІа — рак інфільтрує нижню третину вапни і (або) виявляються метастази в придатках матки; регіонарні метастази відсутні. ІІІб — рак інфільтрує параметрій на одному або обох боках до стінки таза і (або) виявляються регіонарні метастази в лімфатичних вузлах таза, і (або) виявляються гідронефроз і нефункціонуюча нирка, що обумовлено стенозом сечоводу. ІVа — рак проростає сечовий міхур і (або) пряму кишку. ІVб — виявляються віддалені метастази за межами таза. Класифікація за клінічними групами І — передракові захворювання. Іа — преінвазійний рак, карцінома. IIа — хворі, що підлягають спеціальному лікуванню. III — практично здорові хворі після лікування. IV — хворі, які підлягають симптоматичному лікуванню. Стадія поширення процесу встановлюється при первинному обстеженні хворої і залишається незмінною протягом життя хворої. Пухлини шийки матки найчастіше є первинними епітеліальними новоутвореннями, які поділяються на дві форми: плоскоклітинний та залозистий рак. V діагностиці патології шийки матки важливе місце відводиться кольпоцитологічному і кольпоскопічному методам обстеження. Прицільна біопсія, роздільне вишкрібання слизової оболонки матки і церві-кального каналу з наступним гістологічним дослідженням матеріалу дають змогу поставити правильний діагноз. Додаткові методи дослідження (лімфографія, лапароскопія, пневмогістерографія, тазова флебографія, гістероцервікографія, сканування лімфатичних вузлів тощо) дають можливість визначити стадію захворювання, поширеність процесу. Першим симптомом раку шийки матки може бути поява рідких водянистих виділень, зумовлена руйнуванням лімфатичних капілярів, прилеглих до епітеліального шару. Пізніше з'являються кров'янисті виділення в зв'язку з руйнуванням більш глибоко розміщених кровоносних капілярів. У ранніх стадіях рак шийки матки часто виявляють випадково при профілактичних оглядах. При клінічно виражених і поширених формах основним симптомом є поява кров'янистих виділень разної інтенсивності й характеру (контактні та самостійні). При розпаді пухлини виділення стають гноєподібними смердючими. Поява болю свідчить про поширення ракового процесу на параметральну клітковину і стиснення крижового сплетіння. Стиснення сечовода призводить до уретерогідроне-фрозу та ниркової недостатності. При доборі методу лікування беруть до увага не тільки стадію раку, вік та супутні захворювання, а й активність пухлинного росту та стан імунокомпетентних систем. При лікуванні фонових та передракових процесів на шийці матки використовують діатермоексцизію, діатермоконізаціЮі пластичні операції на шийці матки, діатермокоагуляцію, кріодеструкцію, лазерну терапію. При раку іп 5ІШ і мікроінвазійному раку у хворих молодого віку допустима ножова або електрохірургічна конізація шийки матки. При преклінічних формах раку з локалізацією процесу в області вагінальної часгини може бути виконана проста або розширена екстирпація матки залежно від глибини інвазії. При клінічно виражених формах раку шийки матки проводять комбіноване лікування із передопераційним опромінюванням, при великих екзофітних пухлинах використовують близькофокусну внутрішньовагінальну рентгенотерапію, внутрішньопо-., рожнинну терапію з використанням кобальту або каліфорнію, інтенсивне концентроване опромінювання. Комбіноване лікування {| рекомендується при клінічно вираженому раку І стадії, локалізації процесу в ділянці каналу шийки матки, залозистих формах раку шийки матки, раку та вагітності, неможливості проведення внутрішкьопорож-нинної променевої терапії, а також при резистентності пухлини до опромінення. Комбінована терапія також може бути проведена при проксимальних формах II стадії раку шийки матки/Профілактичні заходи спрямовані на своєчасне виявлення та лікування фонових та передракових захворювань шийки матки. В профілактичній онкогінекології зараз висунуто концепцію двохетапної системи обстеження. На І етапі проводиться первинне виявлення (скринінг), на II етапі методи поглибленої діагностики використовуються при підозрі на передрак або рак органів репродуктивної системи. Найбільше поширення дістав цитологічний скринінг серед працюючих жінок, які проходять диспан-серізацію. Рекомендується починати скринінг з 20-річного віку до 61—65 років за умови негативних цитологічних даних двох попередніх обстежень. Реальне зниження показників захворюваності та смертності під впливом скринінгу досягається тільки за неодмінної умови регулярного цитологічного обстеження більшості жіночої популяції (80%) віком старше 20 років. ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ТА РАК ТІЛА МАТКИ До передракових захворювань сндометрію належать залозиста гіперплазія ендометрію, атипова залозиста гіперплазія або аденоматоз та поліпоз ендометрію. Рак тіла матки — гормонозалежна пухлина, яка трапляється переважно у жінок 55—65 років, часто на фоні ендокринних порушень. При І патогенетичному варіанті (60—70% хворих) виражені порушення овуляції (ановуляторні маткові кровотечі), безпліддя, пізнє настання менопаузи поєднуються з порушенням метаболізму жирів та вуглеводів (ожиріння, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба). Пухлина виникає на фоні гіперпластичних процесів слизової оболонки матки і яєчників, росте повільно, має високий ступінь диференціювання, характеризується менш злоякісним перебігом, рідко лімфогенно метастазує, чутлива до прогестагенів. При II патогенетичному варіанті пухлина розвивається в постме-нопаузальний період на фоні атрофованої слизової оболонки матки. Пухлина низько диференційована, схильна до інвазивного росту і лімфогенного метастазування, мало чутлива до прогестинів, перебіг менш сприятливий. Розрізняють обмежену і дифузну форми раку, в 80% випадків зустрічаються аденокарціноми різного ступеню диференціювання; залозистий рак — високо і помірно диференційована аденокарцінома; солідний рак — недиференційована аденокарцинома; рідше зустрічається аденоакантома — залозистий рак з наявністю клітин, які нагадують плоский епітелій — первинний плоскоклітинний рак. Клініко-анатомічна класифікація раку тіла матки за стадіями: І — пухлина обмежена слизовою оболонкою матки Па — з інфільтрацією міометрію Пб — з інфільтрацією навколоматкової сполучної тканини, без переходу на стінку таза ІІв — з переходом на шийку матки ІІІа — з інфільтрацією навколоматкової сполучної тканини з одного або з обох боків з переходом на стінку таза II16 — з проростанням маткової очеревини абе без залучення близькорозміщених органів ІУа — з переходом на сечовий міхур або на пряму кішку ІУб — з віддаленими метастазами Розглядаються класифікації за системою ТNМ та за клінічними групами. Клінічна картина і симптоматика раку тіла матки: водянисті білі (лімфорея), маткові кровотечі за типом ациклічних метрорагій, в мено-паузі — у вигляді кровомазань. Біль має переймоподібний або тупий ниючий характер. Для підтвердження діагнозу використовують роздільне діагностичне вишкрібання, цитологічне дослідження аспірату із порожнини матки, гістерографію, гістероскопію, радіонуклідний метод дослідження за допомогою радіоактивного фосфору, лімфографію. Основним методом лікування хворих з гіперпластичними процесами в ендометрії є гормонотерапія. При доборі методу лікування враховують клінічну форму ураження, гістологічні дані і вік хворої. Застосувують гестагени, синтетичні прогестини, андрогени. Добір методу лікування раку тіла матки зумовлюється локалізацією патологічного процесу, гістологічною структурою пухлини, ступенем її диференціювання, характером лімфогенного метастазування. Зараз використовують наступні методи лікування: комбінований та поєднувально-променений. При І патогенетичному варіанті при розміщенні процесу в ділянці дна і верхньої третини матки можна обмежитися простою екстирпацією матки з придатками з подальшим призначенням прогестагенів. При низькодиференційованих формах пухлини, при інфільтративному рості або поширенні процесу на канал шийки матки показана розширена ангістеректомія (операція Губарева-Вартгейма). Використання предопераційної і постопераційної хіміотерапії, а також післяопераційного опромінення вирішується диференційовано. У комплексній терапії раку тіла матки широко використовують 17-оксипрогестеронкапронат: при І патогенетичному варіанті ураження прогестинотерапія проводиться протягом 2—3 тижнів перед операцією (на курс 8—10 г), в післяопераційний період з профілактичною метою при чутливості пухлини до прогестинів ОПК призначають по 500 мг 2—3 рази на тиждень, на курс 8—12 г. При протипоказаннях до хірургічного або променевого методів лікування і для паліативного лікування прогестинотерапія застосовується як самостійний метод. Під впливом ОПК у гістоструктурі раку видбувається зниження проліферативної активності, зростання морфологічного і функціонального диференціювання, секреторне виснаження, атрофічно-дегенеративні зміни. При посдиувальній променевій терапії, в основному, при II і III стадіях захворювання використовують дистанційне (з метою впливу на зону регіонарних мегастазів) і внутрішньпорожнинне (для девіталізації клітин первинного пухлинного вогнища) опромінення за допомогою га-матерапевтичних апаратів "Луч", "Рокус", "Агат С", "Агат Р" або лінійного прискорювача. Разові дози — 2 Гр, сумарні на параметрій — 35—40 Гр, При внутрішньопорожнинній терапії радіоактивним Со після З— 4 сеансів сумарна доза на слизовій оболонці становить 250—500 Гр, в-точці А — 50—100 Гр, в точці В — 15—ЗО Гр. З метою підвищення ефективності комбінованого лікування використовують ендолімфатичне введення цитостатиків у 10-кратній дозі, для збільшення реактивності організму — переливання крові та її компонентів, спленін, вітаміни, гормони. РАК ЯЄЧНИКІВ Фактори ризику рака яєчників. До них належать: стан після операції на яєчниках (видалення або резекція одного яєчника), після лікування з приводу новоутворення інших органів (шлунку, кишечника, молочної залози), після опромінення чи гормонотерапії, застосованих з метою пригнічення гормональної функції яєчників. Факторами ризику слід вважати кісти яєчників, полікістоз яєчників, хронічне запалення придатків матки, порушення менструального циклу, ендокринні форми непліддя, фіброміому матки, гіперпластичні процеси в ендометрії, нез'ясовані пухлинні утворення в ділянці малого таза. При розборі класифікації рака яєчників використовувати Міжнародну гістологічну класифікацію 1979 р., згідно з якою розрізняються 8 груп пухлин яєчників (епітеліальні пухлини, пухлини строми статевого тяжа, ліпідоклітинні, герміногенні, гонадобластома, пухлини м'яких тканин, неспецифічних для яєчників, некласифіковані пухлини, вторинні метастатичні пухлини). Для класифікації раку яєчників за стадіями поширення використовують систему ТКМ. При розборі клініки раку яєчників звернути увагу студентів на відсутність специфічних для раку яєчників ознак, нечіткість клініки на ранніх етапах захворювання. Особливо звернути увагу на таку ознаку, як асцит, який фахівцями розглядається як результат злоякісного ура--ження яєчників. Розібрати методи діагностики пухлин яєчників, звернути увагу студентів на те, що ці методи доцільно ширше застосовувати у жінок груп ризику. Для діагностики пухлин яєчників використовують методи загального дослідження, гінекологічні (бімануально-вагінальне, ректальне дослідження), лабораторні (гіпопротеінемія, лейкоцитоз, цитологічне обстеження асцитичної рідини та пунктату з дугласового простору), ендоскопічні методи (лапароскопія, кульдоскопія), рентгенодослідження, імунологічні засоби, УЗД. З засобів лікування раку яєчників треба згадати про комплексний: хірургічне втручання, хіміотерапія, гормонотерапія, імунологічні методи лікування, рідко — променева терапія. Хірургічне лікування застосовується при усіх стадіях захворювання. Слід прагнути виконати операцію екстирпації матки з придатками, резекцію великого сальника. Якщо неможливо провести цю операцію, проводиться нерадікальна операція. Хіміотерапія з обов'язковим компонентом комплексного лікування. Зараз використовується поліхіміотерапія, тобто препарати різних класів і механізмів дії в одному курсі (алкіліруючі, антиметаболіти, антибіотики тощо). Методи хіміотерапії: внутрішньовенне, виутрішньоар-теріальне, внутрішньопорожнинне, пероральне введення. Для підвищення ефективності хіміотерапії треба визначати індивідуальну чутливість пухлини до препаратів, використовувати профілактичні курси лікування. Найчастіше для лікування раку яєчників використовуються такі препарати: тіофосфамід, бензогеф, фторбензотеф, фторурацил, мета-трексат, хрізомалін, адріаміцин, похідні платини (пладіам, цистаплати-на). Для гормонотерапії використовують андрогени, однак з цією метою можуть бути застосовані синтетичні прогестини, антиестрогенні препарати. Променева терапія зараз призначається рідко, як правило, в ранніх стадіях захворювання. Використовують пасивну імунотерапію (введення антитіл гіперімушшх сироваток), адаптивну (введення донорських лімфоцитів, гемогрансфузії, пересадка донорського кісткового мозку), активну неспецифічну (введення препаратів БЦЖ, вакцин, інтерферони). Необхідно розібрати основні ускладнення хіміотерапії і променевого лікування раку яєчників, методи їх профілактики і лікування. ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ РАКУ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ Променева терапія часто супроводжується променевими ураженнями: місцеві — гіпотермія, сухий або вологий епідерміт, радій-епітелііт, цистіт, ректит, індуративний набряк; загальні — нудота, блювота, пригнічення гемопоезу, порушення функції кісткового мозку. Лікування променевих уражень повинно бути комплексним і своєчасним, включати місцеві та загальні заходи. Променева терапія входить до складу комбінованого лікування онкогінекологічних хворих. Правильно проведене променеве лікування дозволяє значно підвищити сприятливі найближчі і віддалені результати. Променева терапія поділяється на близько-фокусну, глибоку рент-гентерапію, гама-терапію, електронне випромінювання. Кожен метод має певні показання для застосування. Методи лікування онкогінекологічних хворих: а) аплікації 60Со, 250Сг; б) поєднувальна променева теропія; в) комбіноване лікування. Студент повинен чітко з'ясувати механізм дії іонізуючої радіації, знати властивості, які визначають терапевтичний ефект. Додаткові методи обстеження дозволяють визначити стадію процесу і більш правильно добрати поле і дозу опромінення. Променева терапія часто супроводжується променевими ураженнями: місцеві — гіпотермія, сухий або вологий епідерміт, радій-епітелііт, цистіт, ректит, індуративний набряк; загальні — нудота, блювота, пригнічення гемопоезу, порушення функції кісткового мозку. Лікування променевих уражень повинно бути комплексним і своєчасним, включати місцеві та загальні заходи.

3