12.5. Антитромботические лекарственные средства

К антитромботическим лекарственным средства относят антикоагулянты и антиагреганты, препараты, предотвращающие формирование тромба в просвете сосудов или рост уже существующего тромба, а также тромболитики (фибринолитики), препараты, которые могут обеспечить разрушение тромба.

Инфаркт миокарда

Фармакотерапия при инфаркте миокарда включает две фазы:

Фармакотерапия острого состояния,

Последующая фармакотерапия постинфарктного состояния, включая профилактику повторного инфаркта

Фармакотерапия острого состояния.

Кислород (секция 1.1.3) нужно дать всем пациентам, кроме тех с серьезной хронической препятствующей легочной болезнью.

Боль и беспокойство могут быть уменьшены медленным внутривенным введением болеутоляющего типа морфина (секция 2.2). Метоклопрамид (секция …) можно назначить при этом внутримышечно с целью предупреждения тошноты и рвоты, вызываемой морфином.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) 150-300 мг внутрь (предпочтительно в форме таблеток для разжевывания или препарат, растворенный в воде) дается немедленно для получения антиагрегационного эффекта.

Тромболитические препараты типа стрептокиназы или алтеплазы способствуют восстанавлению кровотока и таким образом уменьшению миокардиальной ишемии; оптимально их использование в пределах 1 часа после инфаркта (использование по истечении 12 часов проблематично и требуется консультация специалиста). Антитела к стрептокиназе появляются спустя 4 дня после введения и псоле этого назначение препарата бессмысленно.

Гепарин используется в качестве дополнительной терапии к алтеплазе или стрептокиназе для того, чтобы предотвратить ре-тромбоз; введение гепарина должно продолжаться по крайней мере 24 часа.

Нитраты (секция 12.1) назначаются для уменьшения ишемической больи. Подъязычное назначение глицерил тринитрата (нитроглицерина) не эффективно, может осуществляться внутривенное назначение нитроглицерина или изосорбида динитрата.

Практика раннего назначения бета-адерноблокаторов (секция 12.1) показала, что возможно уменьшение раннюю смертность и снижение вероятности повторного инфаркта миокарда; первоначально предпочтительно внутривенное назначение (Например, метопролол в/в болюсно 5 мг, повторять введение каждые 5 мин до достижения суммарной дозы 15 мг), в последующем длительный прием внутрь при отсутствии противопоказаний.

Ингибиторы АПФ (секция 12.4) также могут быть назначены (если пациент не имеет противопоказания) в течение 24 часов и прием должен продолжаться в течение по крайней мере 5-6 недель.

При возникновении аритмий, терапия их должна быть неотложной, вероятность возникновения аритмий снижается быстро в течение первых 24 ч после инфаркта. Фибрилляции желудочков подлежат немедленному купированию дефибриллятором. При неэффективности дефибриллятора должны быть добавлены противоритмические препараты – вводить лидокаин (секция …)

Необходимо тщательно мониторировать у всех пациентов уровень глюкозы крови на предмет гипергликемии; больные диабетом и пациенты с повышенным уровнем глюкозы крови должны получать инсулин.

Последующая фармакотерапия

Программа долгосрочной фармакотерапии в идеале должны быть начата ещё в период пребывания больного в стационаре.

Аспирин нужно дать всем пациентам, если нет противопоказаний в дозе 75 мг ежедневно. Варфарин (с или без аспирина) может иметь большую эфективность чем один аспирин, но риск кровотечения увеличивается. Клопидогрель в комбинации с аспирином также может быть использован в постинфарктный период.

Бета-блокаторы (секция ) нужно назначать всем пациентам не имеющим противопоказаний по крайней мере 2-3 лет. Метопролол является выполне подходящим препаратом, при наличии левожелудочковой недостаточности может рассматриваться вопрос о назначении карведилола или бисопролола или метопролола длительного действия, как более предпочтительных.

Верапамил (секция ) может быть полезен, если бета-блокатор не может использоваться; однако, противопоказанием является нарушение функции левого желудочка. Другие блокаторы кальциевых какналов не имеют никакого значения в долгосрочной фармакотерапии после инфаркта миокарда.

Ингибиторы АПФ (секция …) нужно назначать всем пациентам, особенно при наличии дисфункции левого желудочка. Если ингибитор АПФ ТУЗА не может использоваться, в качестве альтернативы пациентам с сердечной недостаточностью следует рассматривать антагонисты рецепторов ангиотензина II. Дают эффект относительно высокие дозы ингибиторов АВПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II.

Нитраты (секция 12.1) могут требоваться для пациентов со стенокардией.

Использование статинов (секция 12.6) можно также рассматриваться при высоком риске повторного инфаркта.

Инсульт

Фармакотерапия ишемического и гемморагического инсульта отличается, поэтому необходим точный диагноз.

Первичная профилактика обоих типов инсульта включает снижение высокого АД, отказ от курения, снижение массы тела, снижение уровня холестерина в крови.

При ишемическом инсульте применяют ацетилсалициловую кислоту (аспирин) 150-300 мг/сутки в течение 48 часов после начала инсульта и, в отдельных случаях, антикоагулянты типа гепирина. Долгосрочная терапия ацетилсалициловой кислотой 75-150 мг ежедневно уменьшает риск повторного инсульта. Только в условиях специализированного стационара, при наличии опытного персонала и соответствующего оборудования возможно использование тромболитиков (алтеплазы). Тромболитическую терапию можно проводить только в течение первых 3 ч от начала развития инсульта. Основными противопоказаниями к проведению тромболизиса являются: признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ; малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом тромболизиса, тяжелый инсульт; уровень систолического артериального давления выше 185 мм рт.ст. и/или диастолического выше 105 мм рт.ст. и др. Гепарин применяется в случаях прогредиентного течения атеротромботического инсульта, при кардиоэмболическом инсульте, симптомной диссекции экстракраниальных артерий, тромбозе венозных синусов и дефиците протеинов С и S.

Антиагреганты не используются при геморрагическом инсульте, поскольку они могут усилить кровотечение. При этом типе инсульта фармакотерапия должна обеспечить осторожное понижение очень высокого кровяного давления и следует рассмотреть вопрос о целесообразности оперативного лечения.

Ацетилсалициловая кислота обычно назначается в течение как минимум одного года после операции аортокоронарного шунтирования. Она также назначается больным с искусственным клапаном сердца, у которых имеется эмболия мозговых сосудов, несмотря на лечение варфарином.

Ацетилсалициловая кислота

(ACETYLSALICYLIC ACID)

Форма выпуска.

Таблетки, ацетилсалициловая кислота 100 мг [рекомендованы ВОЗ], 250, 300, 325, 500 мг. Диспергируемые таблетки (растворимые таблетки), ацетилсалициловая кислота 75, 250, 300, 500 мг. Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, ацетилсалициловая кислота 50,100, 300 мг.

Показания к применению и дозирование

Ишемическая болезнь сердца^А: наличие нескольких факторов риска ИБС, безболевая форма ишемии миокарда, нестабильная стенокардия – 75 – 100 мг 1 раз в сутки внутрь, инфаркт миокарда (снижение смертности после инфаркта и снижение риска повторного инфаркта – как можно быстрее после инфаркта миокарда дают 150-300 мг 1 раз в сутки, лучше препарат, растворенный в воде или таблетки нужно расжевать, далее по 75 – 100 мг 1 раз в сутки внутрь в течение длительного времени).

Протезирование клапанов сердца - 75 – 100 мг 1 раз в сутки внутрь

Баллонная коронарная ангиопластика и установка стента^В. 325 мг каждые 7 часов через интраназально установленный желудочный зонд, затем перорально 325 мг 3 раза в сутки (обычно в сочетании с дипиридамолом, который отменяют через неделю, продолжая длительное лечение ацетилсалициловой кислотой).

Неатеросклеротическое поражение коронарных артерий (болезнь Кавасаки)^В - 75 – 100 мг 1 раз в сутки внутрь (преимущесмтво имеет комбинация с гамма глобулином).

Клапанные митральные пороки сердца. Пролапс митрального клапана. 75 – 100 мг 1 раз в сутки внутрь. Мерцательная аритмия неревматического происхождения. 75 – 325 мг для профилактики инсульта у пациентов с низким риском, у всех пациентов менее эффективен, чем варфарин).

Ишемический инсульт^А, повторная преходящая ишемия мозга. 150-300 мг/сутки в течение 48 часов после начала инсульта, далее 75-150 мг 1 раз в сутки ежедневно в течение длительного времени. При динамических нарушениях мозгового кровообращения у мужчин или церебральных тромбоэмболиях – 325 мг в сутки, максимально до 1000 мг в сутки, затем по далее для профилактики – по 100-300 мг/сутки.

Аортоартериит (болезнь Такаясу)^В.Синдром Дресслера^D. Острый тромбофлебит (для снижения риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА в послеоперационном периоде при переломах шейки бедренной кости). Рецидивирующие ТЭЛА^D. Инфаркт легкого^D.

Ревматизм активный; перикардит^В; ревматическая хорея^D – 5-8 г в сутки взрослым, 100-125 мг/кг детям 4-5 раз в сутки. Через 1-2 недели детям уменьшается доза до 60-70 мг/кг в сутки. В настоящее время по этим показаниям практическое использование минимизировано.

Болевой синдром средней выраженности различного происхождения^А, лихорадка^В. Взрослым после еды 300-900 мг каждые 4 часа по необходимости, максимально 4 г в день. Детям до 15 лет не рекомендуется ввиду возможности развития синдрома Рея.

Артриты^В В острую фазу, после еды, 4-8 г разделенные на 5-6 приемов в сутки, далее 5,4г/сут. Ювенильный артрит – 130 мг/кг в сутки, разделенные на 5-6 доз в острую фазу, далее 80-100 мг/кг/сут. Продолжительность лечения не более 2 недель. В настоящее время по этим показаниям практическое использование минимизировано.

Противопоказания.

Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте или другому НПВС; эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения), желудочно-кишечные кровотечения; «аспириновая» астма, «аспириновая» триада; геморрагические диатезы, гемофилия и другие расстройства свертывания крови; расслаивающая аневризма аорты; портальная гипертензия; дефицит витамина К; беременность (I и III триместры); кормление грудью; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; дети до 15 лет ( при гипертермии на фоне вирусных инфекций возможно развитие синдрома Рея; не рекомендуется использовать как анальгетик и антиперетик); подагра.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять риск и пользу:

Астма; аллергические заболевания и назальные полипы; неконтролируемая гипертензия; подагра, гиперурикемия, нефролитиаз, нарушения функции почек или печени, сердечная недостаточность. При проведении длительной терапии или при использовании высоких доз требуется регулярный контроль уровня гемоглобина. Должен быть усилен контроль уровня АД у больных, принимающих антигипертензивную терапию, поскольку есть риск ослабления их эффекта.

Взаимодействия: см. приложение 1.

Беременность: FDA категория D.

Кормление грудью: проникает в грудное молоко, повышает риск кровотечений у ребенка.

Побочное действие

Относительно частые: тошнота, рвота, анорексия, боли в эпигастрии, диарея; редко, обычно при назначении высоких доз длительное время - возникновение эрозивно-язвенных поражения ЖКТ (алкоголь усиливает ульцерогенное действие аспирина), кровотечения ЖКТ, а также другие кровотечения (например, субконъюнктивальные), трормбоцитопения, анемия, нарушение функции печени. Псевдоаллергические реакции, такие как бронхоспазм, ринит, ангионевротические отеки и анафилактоидоподобная реакция могут быть при использовании у больных с астмой, назальными полипами или атопическими аллергическими состояниями. Уменьшение протромбинового времени и гепатотоксичность могут проявиться при высоком уровне в крови (200 мкг/мл), но редко бывают при низких дозах, особенно у пожилых. Нарушение функции почек – папиллярный некроз возможен при использовании длительное время высоких доз. Со стороны ЦНС при длительном применении возможны головокружения, головная боль, обратимые нарушения зрения, шум в ушах.

Зарегистрированные торговые наименования:

Стрептокиназа

(STREPTOKINASE)

Форма выпуска

Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутриартериального введения, стрептокиназа 1,5 млн МЕ [рекомендован ВОЗ], 100 тыс. МЕ, 250 тыс. МЕ, 500 тыс. МЕ, 750 тыс. МЕ.

Показания к применению и дозирование

Острый инфаркт миокарда с зубцом Q (подъемом сегмента ST)^А. Внутривенные инфузии, взрослым 1,5 млн ЕД в течение 30–60 мин (до 6-12 часов после начала инфаркта миокарда). Интракоронарно, катетером 20 тыс МЕ, затем 2000-4000 МЕ/мин, общая доза – 140 – 180 тыс МЕ в течение 30-40 мин или по 250-300 тыс МЕ в течение 30-60 мин. Введение не пркращают ранее, чем через 1 час, хотя реканализация может развиться быстрее.

Тромбоэмболия легочной артерии и её ветвей^А. В/в капельно 250 тыс МЕ в течение 30 мин, затем 100 тыс МЕ/ч в течение 24-72 ч в соответствии с течение заболевания.

Жизнеугрожающий тромбоз глубоких вен^В. Внутривенные инфузии, взрослым 250 тыс. ЕД в течение 30 мин, после чего 100 тыс. ЕД каждый час в течение 24–72 ч в соответствии с самочувствием и контролем показателей свертывания крови (в сочетании с гепарином). При тромбозе глубоких вен таза и конечностей 1,5 млн МЕ за 6 часов. Детям 1–10 тыс. МЕ/кг в течение 20–30 мин, с последующим длительным вливанием по 1 тыс. МЕ/(кг/ч). Введение прекращают, когда наблюдается значительное кровотечение в месте введения. Для профилактики ретромбоза назначают гепарин. Продолжительность лечения не должна превышать 5 дней

Тромбоз и эмболия артерий (острый, подострый, хронический тромбоз периферических артерий), хронический облитерирующий эндартериит, облитерация артерио-венозного шунта, окклюзия сосудов сетчатки с давностью менее 6-8 часов для артерий и менее 10 дней для вен. Начальная доза 250 тыс МЕ в/в капельно за 30 мин, затем по 1,5 млн МЕ каждый час 6 часов, маскисмальная общая доза 9 млн МЕ. Для длительного тромболизиса – 250 тыс МЕ в/в капельно за 30 мин, затем по 1 млн МЕ в виде инфузии в течение от 12 часов до 3 дней.

Противопоказания

Гиперчувствительность. Недавние кровотечения, геморрагический диатез, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, послеоперационный период (8-12 послеоперационных дней), недавние роды (в течение 10 дней), травмы; тяжелые влагалищные кровотечения; первые 18 недель беременности; геморрагический инсульт, цереброваскулярные нарушения в анамнезе (особенно недавние или при остаточной инвалидизации); кома; тяжелая гипертензия; нарушения коагуляции; варикоз вен пищевода, язвенный колит; острый панкреатит; тяжелые поражения печени; острые заболевания легких с образованием каверн.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять риск и пользу:

Печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, бронхиальная астма, бронхоэктазы с кровохарканием, состояние после сердечно-легочной реанимации и ИВЛ, нефролитиаз, меноррагии, менструальный период, пожилой возраст (более 75 лет), состояния, когда тромболизис может вызвать эмболические осложнения, например увеличение размеров левого предсердия с фибрилляцией предсердий (риск разрушения тромба с последующей эмболией); диабетическая ретинопатия (небольшой риск кровоизлияния в сетчатку). Риск кровотечения увеличивается при любой инвазивной процедуре, включая инъекции.

Взаимодействия: см. приложение 1.

Беременность: FDA категория С.

Кормление грудью: нет сведений о проникновении в грудное молоко

Побочное действие

Кровотечения (10,9%-36,7%), кровотечения, обычно ограничиваются местами инъекций, но внутренние кровотечения, включая внутричерепное кровоизлияние, могут произойти (если возникают серьезные кровотечения, прекратить вливание — могут потребоваться факторы свертывания); гипотензия (22,2%), боль в груди, аритмии сердца (особенно при инфаркте миокарда); тошнота и рвота; аллергические реакции, включая высыпания, приливы, увеиты, анафилаксию; лихорадка, озноб, боль в спине или в животе; редко синдром Жуллиана–Баре.

Зарегистрированные торговые наименования:

Клопидогрел

(CLOPIDOGREL)

Форма выпуска. Таблетки 75 мг.

Показания к применению и дозирование.

Профилактика инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза периферических артерий, внезапной сосудистой смерти у больных атеросклерозом, сосудистых осложнений у больных с транзиторными ишемическими атаками или ишемическим инсультом в анамнезе: внутрь взрослым 75 мг в 1 прием. Лечение следует начинать в сроки от нескольких дней до 35 дней у больных после инфаркта миокарда и от 7 дней до 6 мес — у больных после ишемического инсульта.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, внутрь взрослым 300 мг однократно, затем 75 мг/сут.

До и после операции стентирования коронарных артерий: внутрь взрослым 300 мг однократно, затем 75 мг/сут.

Противопоказания

Гиперчувствительность; геморрагический синдром; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, туберкулез, опухоли легких, гиперфибринолиз, острое кровотечение (в том числе при пептической язве и внутричерепном кровоизлиянии), беременность (см. прил. 2), неонатальный период.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять риск и пользу:

Заболевания печени и почек, травмы, предоперационное состояние.

Взаимодейст­вия: см. приложение 1.

Беременность: FDA категория В.

Кормление грудью: нет сведений о проникновении в грудное молоко

Побочное действие.

Экстракраниальные кровотечения (1,02%), желудочно-кишечные кровотечения (1,8%), геморрагический инсульт (3,3%); осложенния со стороны ЖКТ (27,1%): диарея, тошнота, рвота; боль в груди (8,3%); генерализованная боль (6,4%), пурпура (5,3%), тромбоцитопения (0,26%), инфекция верхних дыхательных путей (8,7%), кожная сыпь (6,0%).

Зарегистрированные торговые наименования:

АЛТЕПЛАЗА

(ALTEPLASE)

Форма выпуска.

Лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий 50 мг.

Показания к применению и дозирование.

Инфаркт миокарда^А. При начале терапии в период ранее 6 часов после начала инфаркта: 15 мг в/в болюсно, затем 50 мг в виде внутривенной инфузии за 30 мин., как минимум ил более длительно, затем 35 мг за время 60 мин как минимум (полная доза 100 мг за 90 мин или несколько большее время). При массе тела пациента менее 65 кг доза должна быть уменьшена. При начале терапии в срок от 6 до 12 часов: 10 мг в/в болюсно, затем 50 мг за 60 мин (как минимум) в виде в/в инфузии, затем 4 вливания по 10 мг за 30 мин (как минимум), полная доза 100 мг за 3 часа (как минимум по времени). При массе тела пациента менее 65 кг суммарная полная доза составляет 1,5 мг/кг.

Тромбоэмболия легочной артерии^А. В/в 10 мг, медленно, за 1-2 мин, затем в/в инфузия 90 мг за 2 часа (кака минимум). При массе тела пациента менее 65 кг суммарная полная доза составляет 1,5 мг/кг.

Ишемический инсульт^С. Введение препарата должно начаться в течение 3 часов после инсульта. Общая доза 900 мкг/кг (максимум 90 мг), при этом, 10% дозы вводится болюсно внутривенно, остальное в/в инфузия в течение 60 мин (как минимум). В возрасте более 80 лет использование не рекомендуется.

Противопоказания.

Геморрагический диатез, одновременный прием непрямых антикоагулянтов, продолжающееся кровотечение (также и недавно перенесенное тяжелое кровотечение), внутричерепное кровоизлияние, геморрагический инсульт (также и в анамнезе за последние 6 месяцев), новообразования ЦНС, аневризма, интракраниальные или спинальные хирургические вмешательства за последние 2 месяца, реморрагическая ретинопатия, тяжелые травмы, открытый массаж сердца (в анамнезе до 10 дней), акушерское родоразрешение, общие операции, пункции яремной вены или подключичной вены, тяжелая некотролируемая АГ, бактерилаьный эндокардит, перикардит, острый панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в течение 3 месяцев с момента обострения), печеночная недостаточность, цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, возраст старше 70 лет.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять риск и пользу:

Недавно перенесенные небольшие травмы, биопсия, пункции сосудов, внутримышечные инъекции, любые состояния сопровождающиеся риском кровотечений, беременность, пожилой и детский возраст.

Взаимодейст­вия: см. приложение 1.

Беременность: FDA категория С.

Кормление грудью: нет сведений о проникновении в грудное молоко

Побочное действие.

Кровотечения (10-36%), боль в груди, сердечные аритмии, гипотензия (5,6%), лихорадка.

Зарегистрированные торговые наименования: