12.4. Лекарственные средства, применяемые при сердечной недостаточности

Целью фармакотерапии сердечной недостаточности является облегчение симптомов, повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение частоты обострений и снижение смертности.

Ингибиторы АПФ в адекватной дозе способствуют достижению всех этих целей; они могут использоваться на всех стадиях хронической сердечной недостаточности для предупреждения дальнейшего ухудшения и прогрессирования заболевания сердца. Ингибиторы АПФ рекомендуются также и пациентам бессимптомной левожелудочковой дисфункцией. Антагонисты рецепторов ангиотензина II являются полезной альтернативой для тех пациентов, которые из–за сухого кашля не переносят ингибиторы АПФ.

Диуретики также необходимы для большинства пациентов, поскольку уменьшают признаки перегрузки жидкостью (объемом). Тиазидовые мочегонные являются препаратами выбора для ведения пациентов с легкой или умеренной сердечной недостаточностью, когда имеется небольшая задержка жидкости, нет отека легких сохранена почечная функция. При снижении функции почек (клиренс креатинина менее 30мл/мин) тиазиды теряют эффективность и должны использоваться петлевые диуретики. При тяжелой задержке жидкости, внутривенное введение фуросемида облегчает одышку и снижает преднагрузку быстрее, чем этого можно ожидать по времени начала диуреза. Гипокалиемия возможна, но менее вероятна при применении короткодействующих петлевых диуретиков, чем тиазидов; следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить развития гипотензии. Также может быть апробирована может быть комбинация тиазидовых и петлевых диуретиков. При этой комбинации имеет место синергизм по влиянию на экскрецию воды и солей, что облегчает симптомы у пациентов с сердечной недостаточностью, резистентной к диуретикам. Однако, эта комбинация может вызвать чрезмерное снижение объема циркулирующей крови и электролитные нарушения, включая жизнеугрожающую гипокалиемию.

Дигоксин, сердечный гликозид, повышает силу сокращений мышцы сердца и увеличивает ударный объем. При легкой сердечной недостаточности, дигоксин угнетает симпатическую нервную систему и вызывает артериальную вазодилатацию. Дигоксин повышает толерантность к физической нагрузке и уменьшает потребность в госпитализации из-за обострения, но смертность не уменьшает. Дигоксин рекомендуется пациентам с тахикардией и тем, у кого сохраняются симптомы несмотря на лечение ингибитором АПФ, диуретиком и бета-блокатором, особенно при мерцательной аритмии с ХСН.

Антагонист альдостерона спиронолактон может являться препаратом выбора для пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью уже получающих ингибитор АПФ и диуретик. В этом случае низкие дозы спиронолактона (25 мг/сут) уменьшают смертность.

Бета-блокаторы метопролол, бисопролол и карведилол (секция … ) имеют значение при любой степени сердечной недостаточности и при лево-желудочковой систолической дисфункции. Бета-блокаторы назначаются при отсутствии признаков задержки жидкости в организме с целью уменьшения активности симпатической нервной системы. Начало фармакотерапии бета блокаторами должно проводиться очень низкими дозами с медленным титрованием в течение недель или месяцев. В начале использования может быть ухудшение симптомов.

Вазодилататоры используются при сердечной недостаточности для снижения общего периферического сопротивления сосудов. В случае невозможности применения ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II или при наличии противопоказаний к их использованию, рассматривается вопрос о назначении изосорбида динитрата (секция..) и гидралазина. Однако, такая комбинация плохо переносится.

Допамин, инотропный симпатомиметик, может быть назначен на короткий период для лечения тяжелой сердечной недостаточности. Дозирование является определяющим; в низких дозах стимулирует сократимость миокарда и повышает сердечный выброс, однако высокие дозы [(более 5 мкг/(кг/мин)] вызывают сужение сосудов с утяжелением сердечной недостаточности

В любом случае должно проводиться активное не медикаментозное лечение.

СПИРОНОЛАКТОН

(SPIRONOLACTONE)

Форма выпуска. Таблетки, спиронолактон, 25 мг

Показания к применению и дозирование.

Отечный синдром при сердечной недостаточности^В – 25 мг/сут;

Отечные синдром при циррозе печени^В, при нефротическом синдроме, отеки при беременности, внутрь, взрослым 100–200 мг в сутки в 2-3 приема, затем в зависимости от клинического эффекта, суточную зоду уменьшают до 25-35 мг или увеличивают при резистентных отеках до 200-400 мг в 2-4 приема.

Гипокалиемия (профилактика при лечении салуретиками) – 25-100 мг однократно или в 2-4 приема.

Первичный гиперальдостеронизм – кратковременное предоперационное лечение 100-400 мг/сут в 2-4 приема, при невозможности оперативного лечения – минимально эффективные дозы подбираются. Диангостика гиперальдостеронизма – 400 мг/сут в несколько приемов в течение 4 дней (короткий тест) или в течение 3-4 недель(длительный тест).

Артериальная гипертензия (в составе комбинированной терапии) – 50-100 мг/сут однократно или в 2-4 приема в течение 2 недель, затем постепенное увеличение дозы до 200мг/сут

Гирсутизм^А, синдром поликистозных яичников – 100 мг 2 раза в сутки.

Противопоказания

Гиперчувствительность; беременность (I триместр); кормление грудью; гиперкалиемия; гиперкальциемия; гипонатриемия; тяжелая почечная недостаточность; печеночная недостаточность; сахарный диабет при подтвержденной или предполагаемой ХПН), диабетическая нефропатия; метаболический ацидоз; нарушение менструального цикла или увеличение молочных желез; болезнь Аддисона.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

осторожность необходима при нарушении функции почек; диабетической нефропатии; наличии сахарного диабета; печеночной недостаточности; порфирии; нарушении менструального цикла или увеличении молочных желез. У пожилых пациентов требуется снижение дозы.

Необходим контроль остаточного азота крови и электролитов плазмы (прекратить при гиперкалиемии) на фоне приема препарата.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: FDA категория D.

Кормление грудью: проникает в грудное молоко.

Побочное действие.

Гиперкалиемия (в сочетании с ингибитором АПФ до 5%), гипонатриемия, гиперхлоремический ацидоз, дегидратация (симптомы водно-электролитных нарушений); временное повышение остаточного азота крови; почечно-каменная болезнь; головная боль, головокружение, нескоординированность движений; тошнота, запоры, диарея; гинекомастия (при 100 мг/сут – 10-55%) , нарушение менструального цикла; импотенция; торомбоцитопения; фотосенсибилизация. При дозах выше 100 мг/сут чаще развивается антиандрогенный эффект. Может оказывать действие на ЦНС и чаще вызывать раздражение слизистой оболочки ЖКТ

Зарегистрированные торговые наименования:

Допамина гидрохлорид

(DOPAMINE HYDROCHLORIDE)

Форма выпуска. Концентрат для инфузий (концентрат для приготовления раствора для инфузий), допамина гидрохлорид 40 мг/мл, ампулы по 5 мл [рекомендован ВОЗ], 5 мг/мл, 10 мг/мл, 20 мг/мл.

Показания к применению и дозирование.

Острая гипотензия (профилактика и лечение) или Шок при инфаркте миокарда или в сердечной хирургии (лечение): внутривенные инфузии в крупную вену, взрослым первоначально 2–5 мкг/(кг·мин); постепенно повышая до 5–10 мкг/(кг·мин) в соответствии с артериальным давлением, сердечным выбросом и диурезом; тяжелобольным пациентам до 20 – 50 мкг/(кг·мин). При септическом шоке водят для поддержания почечного кровотока в сочетании с норэпинефрином.

Примечание: «почечные» дозы допамина (0,3-0,5 мкг/кг в 1 мин) эффективны для увеличения почечного кровотока у детей, даже у недоношенных.

Противопоказания

Тахиаритмия, фибрилляция желудочков; ишемическая болезнь сердца; феохромоцитома; гипертиреоз.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

окклюзионные заболевания сосудов в анамнезе; сахарный диабет; стеноз устья аорты (может быть неэффективным); легочная гипертензия (состояние может обостриться); узкоугольная глаукома (состояние может обостриться).

Необходимо восстановить гиповолемию до начала и поддерживать объем циркулирующей крови во время терапии; корригировать гипоксию, гиперкапнию и метаболический ацидоз до или вместе с началом терапии; низкие дозы ружно использовать при шоке вследствие инфаркта миокарда; частота побочных эффектов в пожилом возрасте увеличивается.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: FDA категория С.

Кормление грудью: проникает ли в грудное молоко не известно

Побочное действие.

Тошнота и рвота; периферическая вазоконстрикция; гипотензия с головокружением, обмороком, приливами; тахикардия, экстрасистолы, сердцебиение, стенокардические боли; головная боль, диспноэ; гипертензия особенно при передозировке. Не следует вводить долее 48 ч во избежание развития тахифилаксии и зависимости (может развиваться через 2–48 ч).

Зарегистрированные торговые наименования:

ДОБУТАМИН

(DOBUTAMINE)

Форма выпуска.

Раствор для инфузий 250мг/50 мл; раствор для внутривенного введения, 250 мг/20мл; порошок для приготовления раствора для инъекций 250 мг.

Показания к применению и дозирование.

Острая сердечная недостаточность (острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок). Синдром низкого выброса у кардиохирургических больных.

Септический шок.

Кардиомиопатии (за исключением обструктивной гипертрофической).

Хроническая сердечная недостаточность (декомпенсация).

Диагностика ИБС (в качестве заменителя физических упражнений).

Скорость инфузии, необходимая для повышения сердечного выброса – 2,5-10 мкг/кг/мин (0,0025 - 0,01 мг/кг). Взможно увеличение скорости введения до 20 мкг/кг/мин. В редких случаях возможно применение скорости введения до 40 мкг/кг/мин. Детям – 5-20 мкг/кг/мин

Противопоказания

Гиперчувствительность, ИГСС, тампонада сердца, констриктивный перикардит, гиповолемия, феохромоцитома (возможна тяжелая гипертензия), тахиаритмия (возможно усиление аритмии), идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, аортальный стеноз, одновременный прием ингибиторов МАО.

Предостережения.

Перед введением раствор необходимо дополнительно разбавить по крайней мере до 50 мл 5% декстрозы или другим раствором (натрия хлорид, раствор Рингера с лактатом, натрия лактат).

Начало действия добутамина зависит от дозы, если скорость введенияч невелика может потребоваться до 10 мин для начала клинического эффекта. Обычное начало действия при достаточной скорости введения – 1-2 мин и длительность менее 5 мин.

Добутамин содержит сульфаты, это нужно учитывать при прогнозировании повышенной чувствительности.

Специфических педиатрических проблем не выявлено.

Необходимо определение концентрации ионов калия в сыворотке крови.

При кардиогенном шоке с выраженной гипотензией применять с особой осторожностью.

При наличии следующих проблем нельзя использовать, за исключением особых обстоятелств: ассиметричная гипертрофия перегородки (гипертрофический субаортальный стеноз или обструктивная кардиомиопатия) – обструкция может усиливаться в связи с улучшением сократительной способности миокарда;

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять риск и пользу:

Метаболический ацидоз, гиперкапния или гипоксия (возможно снижение эффективности); фибрилляция предсердий (следует назначить дигоксин перед применением добутамина); узкоугольная глаукома (состояние может обостриться); легочная гипертензия (состояние может ухудшиться); инфаркт миокарда (возможно усиление ишемии вследствие повышения потребности в кислороде); окклюзиионные заболевания сосудов в анамнезе; болезнь Рейно (возможно ухудшение кровоснабжения в конечностях).

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: FDA категория С. Адекватных и сторого контролируемых исследований у человека не проведено. У крыс и кроликов признаков тератогенности не было выявлено.

Кормление грудью: проникает ли в грудное молоко, не известно.

Побочное действие.

Артериальная гипертензия. Повышение потребления кислорода миокардом и аритмия. Тахикардия и значительный подъем САД указывают на передозировку. Аллергическая реакция. Стенокардия, одышка, тахикардия, желудочковые аритмии. Редко – гипокалиемия.

Зарегистрированные торговые наименования:

ФУРОСЕМИД

(FUROSEMIDE)

Форма выпуска.

Активное вещество‑фуросемид. Таблетки 0.005 г, 0.02 г, 0.04 г[рекомендованы ВОЗ]., 0.08 г, 0.5 г. Раствор для инъекций 10 мг/мл -2 мл [рекомендованы ВОЗ]. Раствор для инфузий (1 мл‑0.01 г активного вещества). Концентрат для приготовления раствора для инфузий (1 мл‑0.01 г активного вещества).

Показания к применению и дозирование.

Отечный синдром при хронической сердечной недостаточности II ‑III степени^B, циррозе печени (синдром портальной гипертензии^B), нефротическом синдроме^B. Обычная нагрузочная доза 40 мг однократно утром внутрь, поддерживающая доза 20 мг ежедневно или 40 мг через день; при резистентных отеках дозу увеличивают до 120‑160 мг; при недостаточном эффекте дозу увеличивают до 500 мг.

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких^В). Отек головного мозга^В. В/в болюсно 0,5-1 мг/кг (до 200 мг); в более низкой дозе 20 мг применяют при впервые возникшем состоянии, при необходимости введение повторяют с интервалами 1-4 часа.

Гипертонический криз, тяжелое течение артериальной гипертензии^В (в сочетании с другими антигипертензивными средствами). Внутрь по 20-80 мг однократно утром или в 2 приема (для более высоких доз).

Олигурия при острой почечной недостаточности. Нагрузочная доза – внутрь 250 мг/сут при необходимости увеличивают дозу ступенчато по 250 мг каждые 4-6 часов до высшей разовой дозы 2 г (используют крайне редко); в/в медленно (≤ 4 мг/мин), нагрузочная доза 20-50 мг, при необходимости повторно через 1-2 часа до достижения эффекта; в/в инфузия 250 мг в течение 1 часа, при недостаточном ответе в ближайший час – 500 мг в течение 2 часов, при недостаточном ответе в ближайший час – 1 г в течение 4 часов (при отсутствии эффекта показан гемодиализ), эффективную дозу (вплоть до 1 г) можно вводить повторно каждые 24 часа.

Гиперкальциемия. Преэклампсия, эклампсия^С, Форсированный диурез при отравлении химическими соединениями, выводящимися почками в неизменном виде. В/в струйно или в/м в разовой дозе 40‑80‑120 мг 1 раз в сут, в отдельных случаях ‑ 2 раза в сут.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату; острая почечная недостаточность с анурией (величина СКФ менее 3-5 мл/мин); почечная кома и прекома; тяжелая печеночная недостаточность, печеночная кома; гипергликемическая кома; прекоматозные состояния; стеноз мочеиспускательного канала; обструкция мочевыводящих путей камнем; острый гломерулонефрит; декомпенсированный стеноз митрального или аортального клапанов; повышение центрального венозного давления (свыше 10 мм. рт. ст); ИГСС, артериальная гипотензия; острый инфаркт миокарда; СКВ; острый панкреатит; нарушения водно-электоролитного обмена (гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия); гиперурикемия, подагра; дигиталисная интоксикация.

Предостережения.

Режим дозирования устанавливают индивидуально, с учетом клинической ситуации. В процессе лечения режим дозирования корригируют в зависимости от величины диуретического ответа и динамики состояния пациента. При гиперплазии предстательной железы увеличивается риск побочных эффектов. При гипопротеинемии увеличивается риск ототоксичности. При сахарном диабете снижается толерантнгость к глюкозе.

При беременности (особенно в I триместре) назначают только по жизненным показаниям. Не рекомендуется смешивать раствор фуросемида в одном шприце с любыми другими препаратами. Для профилактики гипокалиемии целесообразно комбинировать фуросемид с калийсберегающими диуретиками.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: FDA категория С.

Кормление грудью: проникает в грудное молоко.

Побочное действие

При длительном применении препарата, а также при или назначении высоких доз возможно развитие гиповолемии, гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии, алкалоза и, как следствия этих нарушений ‑ артериальной гипотонии, головокружения, сухости во рту, жажды, аритмии, мышечной слабости, нарушение потенциисудорог. Также возможны тошнота, рвота, диарея, желудочно-кишечные кровотечения, панкреатит (при больших дозах парентерально), боль в области желудка, нарушение функции печени, дерматит, гиперурикемия (с возможным обострением подагры), гипергликемия. Редко – ортостатическая гипотензия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. При применении высоких доз фуросемида у больных с выраженными нарушениями выделительной функции почек в отдельных случаях ‑ глухота (при одновременном приеме других ототоксичных средств глухота может быть необратимой), ксантопсия, нечеткость зрения нарушения зрения, фотосенсибилизация, парестезии.

Зарегистрированные торговые наименования:

Мельдоний

(Meldonium)

Форма выпуска

Капсулы 250 мг; 500 мг; раствор для инъекций 10%

Показания к применению и дозирование.

Сниженная работоспособность, физическое перенапряжение (в том числе у спортсменов), послеоперационный период для ускорения реабилитации; в составе комбинированной терапии ишемической болезни сердца (стенокардия), хронической сердечной едостаточности; кардиалгии на фоне дисгормональной дистрофии миокарда; абстинентный алкогольный синдром (в комбинации со специфической терапией); нарушения кровоснабжения головного мозга (инсульт, цереброваскулярная недостаточность).

Взрослым назначают внутрь по 250 мг 4 раза в сутки. Курс лечения - 10-14 дней. При необходимости лечение повторяют через 2-3 недели. Спортсменам назначают внутрь по 0,5-1 г 2 раза в сутки перед тренировками. Продолжительность курса в подготовительный период – 14-21 день, в период соревнований – 10-14 дней. Стабильная стенокардия – внутрь, по 250 мг 3 раза в сутки в течение первых 3-4 дней, далее 2 раза в неделю, по 250 мг 3 раза в сутки. Кардиалгия на фоне дисгормональной дистрофии миокарда – внутрь, по 250 мг 2 раза в сутки (утром и вечером). Курс лечения –12 дней. Хронический алкоголизм – внутрь, по 500 мг 4 раза в сутки. Курс лечения – 7-10 дней. Хронические нарушения мозгового кровообращения – внутрь, по 0,5-1 г в сутки, желательно в первой половине дня. Курс лечения – 2-3 недели.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату, повышение внутричерепного давления (при нарушении венозного оттока, внутричерепных опухолях), возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Предостережения.

Заболевания печени и/или почек.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: безопасность приме­нения препарата во время беременности не доказана. Чтобы избежать возможного неблагоприятного воздействия на плод, во время беременности его не назначают.

Кормление грудью: Не выяснено, выделяется ли препарат с молоком матери. Если лечение для матери необходимо, то кормление ребенка грудью прекращают

Побочное действие

Аллергические реакции (покраснение, высыпания, зуд, отек), а также – диспептические явления, тахикардия, снижение артериального давления, возбуждение.

Зарегистрированные торговые наименования:

Фруктоза-1,6-дифосфат

(МНН не имеет)

Форма выпуска

Порошок для инъекций с растворителем 5 г

Показания к применению и дозирование.

Профилактика развития физического перенапряжения и улучшение адаптации к экстремальным физическим нагрузкам. Лечение ИБС и острого инфаркта миокарда (в составе комплексной терапии). Гипофосфотемия, объективно установленная как в острых ситуациях, так и при трансфузионной терапии, оперативное вмешательство, парентеральное кормление, а, так же, при хронических заболеваниях, связанных с уменьшением количества фосфатов, как хронический этилизм, продолжительное голодание, хроническая дыхательная недостаточность, мальабсорбция, тяжелые ожоги. Операции с использованием экстракорпорального кровообращения. Нарушение периферического кровообращения по ишемическому типу. Острая алкогольная интоксикация, синдром алкогольной абстиненции, хронический алкоголизм.

Предписываемая дневная доза, в соответствии с тяжестью заболевания, представляет собой от:  70 мг/кг до 160 мг/кг лиофилизированного порошка или от  0,7 мл/кг до 1,6 мл/кг раствора, готового к употреблению. В случае лечения гипофосфотемии - количество препарата  должно зависеть от дефицита фосфора в организме с тем, чтобы избежать чрезмерной перегрузки фосфором.  В случае более высоких дозировок следует разделять назначенную дневную дозу препарата на два приема.  Для детей дозировка должна быть установлена в зависимости от  веса тела

Противопоказания

Известная гиперчувствительность по отношению к препарату, гиперфосфатемия, почечная недостаточность.

Предостережения.

Особые предосторожности, необходимые в процессе употребления препарата Внесосудистое распространение препарата в подкожных тканях в процессе вливания может быть причиной легкой боли и местного раздражения.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: исследований не проведено.

Кормление грудью: исследований не проведено.

Побочное действие

Аллергические реакции разной степени тяжести, вплоть до анафилактического шока. В случае вливания со скоростью выше 10 мл в минуту пациенты могут чувствовать покраснение, учащенное сердцебиение и онемение конечностей.

Зарегистрированные торговые наименования: