12.3. Антигипертензивные лекарственные средства

В качестве препаратов первого ряда при лечении гипертензии применяются четыре класса лекарственных средств: диуретики, антагонисты бета-адренорецепторов (бета-блокаторы) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы кальциевых каналов. Другие классы лекарственных средств могут быть использованы при определенных обстоятельствах.

Диуретики, в частности – гидрохлоротиазид и индапамид (см. также раздел 16.1), используются как препараты выбора для антигипертензивной терапии, и особенно показаны пожилым. Они обладают небольшими побочными эффектами в малых дозах, но в больших дозах они могут вызвать различные нежелательные метаболические эффекты (особенно гипокалиемию), снижение толерантности к глюкозе, желудочковые экстрасистолы и импотенцию; их не следует применять при подагре. Эти эффекты могут быть уменьшены снижением дозы до минимально возможной; более высокие дозы не приводят к дальнейшему снижению артериального давления. Тиазиды не являются дорогостоящими препаратами и при комбинированной терапии повышают эффективность многих других классов антигипертензивных средств.

Антагонисты бета-адренорецепторов (бета-блокаторы), например метопролол, карведилол, бисопролол в настоящее время не являются первоочередными препаратами выбора для лечения неосложненной артериальной гипертензии, но эффективны на всех стадиях гипертензии, и особенно полезны при стенокардии и после инфаркта миокарда; они не должны назначаться при астме, хронических обструктивных заболеваниях легких и блокаде сердца.

Ингибиторы АПФ, например эналаприл, периндоприл, фозиноприл, рамиприл, каптоприл, моэксиприл являются эффективными средствами и хорошо переносятся большинством пациентов. Они могут использоваться при сердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункции и диабетической невропатии, но не должны применяться при реноваскулярных заболеваниях и при беременности. Наиболее частым побочным эффектом является постоянный сухой кашель.

Антоганисты рецепторов ангиотензина II, например, эпросартан, являются альтернативой ингибиторам АПФ при появлении постоянного сухого кашля, во всех остальных случаях эффекты аналогичны эффектам ингибиторов АПФ.

Между блокаторами кальциевых каналов есть важные различия. Верапамил может иметь ценность при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией. Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов длительного действия, например амлодипин, показаны для преимущественного применения при стабильной стенокардии; СД; у пожилых, при невозможно использования диуретиков; при изолированной систолической гипертензии. Предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам. Лекарственные формы нифедипина короткого действия не должны широко использоваться, поскольку они могут вызвать рефлекторную тахикардию и стать причиной значительного колебания артериального давления.

Альфа адреноблокаторы, например, доксазозин и теразозин, в комплексе с другими антигипертензивными средствами могут использоваться при резистентной гипертензии, другим показанием к применению является гиперплазия предстательной железы.

Средства, влияющие на центральную нервную систему, также являются эффективными антигипертензивными средствами. В особенности, метилдопа эффективна для лечения гипертензии у беременных.

Часто бывает недостаточно применения одного антигипертензивного средства и при отсутствии адекватного контроля АД обычно добавляют другие антигипертензивные средст­ва, присоединяя их последовательно, пошагово, до достижения контроля давления. Если ситуация не экстренная, то проявление эффекта антигипертензивного препарата можно оценивать по крайней мере не ранее 4 недель.

Ориентиры в начале фармакотерапии

• Гипертонические кризы (злокачественная гипетензия) с отеком сосочка и гемморагия и отеком на глазном дне или острыми сердечно-сосудистыми осложнениям является показанием для немедленной фармакотерапии;

• Если систолическое АД ≥ 220 mmHg или диастолическое ≥ 120 mmHg, требуется немедленная фармакотерапия;

• При систолическом АД 180-219 mmHg или диастолическом 110-119 mmHg, подтвержденном на протяжении более чем 1-2 недель требуется фармакотерапия.

• При систолическом АД , 160-179 mmHg или диастолическом 100-109 mmHg, подтвержденном на протяжении 3-4 недель и наличии у пациента сердечно-сосудистых осложнений, поражений целевого органа (например, желудочковыя гипертрофия, почечная недостаточность) или сахарного диабета требуется фармакотерапия;

• При систолическом АД 160-179 mmHg или диастолическом 100-109 mmHg, но если пациент не имеет никаких сердечно-сосудистых осложнений, никакого повреждения целевого органа, или диабета, первоначально нужно рекомендовать изменение образа жизни (не медикаментозная терапия), фармакотерапия показана, если АД подтверждено на протяжении более чем 4-12 недель;

• При систолическом АД 140-159 mmHg или диастолическом 90-99 mmHg и наличии у пациента сердечно-сосудистых осложнений, повреждения целевого органа или диабета и подтверждении такого уровня АД в течение 12 недель фармакотерапия показана;

• При систолическом АД 140-159 mmHg или диастолическом 90-99 mmHg и отсутствии сердечно-сосудистых осложнений, повреждений целевого органа, или диабета, нужно рекомендовать изменение образа жизни (не медикаментозная терапия) и переоценивать состояние и риски ежемесячно; фармакотерапия показана при умеренной гипертонии, если 10-летний риск сердечно-сосудистых осложнений - 20 % или более.

Оптимальное целевое систолическое кровяное давление составляет <140 mmHg и диастолическое кровяное давление <90 mmHg. Более низкое целевое систолическое кровяное давление <130 mmHg и диастолическое кровяное давление <80 mmHg должно быть пациентов с установленной атеросклеротической сердечно-сосудистой патологией атеросклеротической природы, диабетом, или хронической почечной недостаточностью

Гипертония у пожилых

Выгода от проведения антигипертензивной терапии очевидна по крайней мере до 80 летнего возраста. Нет строгого возрастных ограничений для антигипертензивных препаратов. Обычно низкие дозы тиазидовых диуретиков и блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда эффективны. При необходимости могут быть добавлены ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина ангиотензина II. Целевое давление составляет в среднем ≥ 90 mmHg или диастолическое и ≥ 160 mmHg при наблюдении более 3 - 6 месяцев.

Изолированная систолическая гипертония

Изолированная систолическая гипертония (систолическое давление ≥ 160 mmHg, диастолическое давление <90 mmHg) связана с увеличенным риском сердечно-сосудистых болезней, особенно у пациентов в возрасте более 60 лет. Систолическое кровяное давление, составляющее в среднем 160 mmHg или выше при более чем 3 - 6 месячном наблюдении должно быть снижено, даже если диастолическая гипертония отсутствует. Обычная фармакотерапия включает низкие дозы тиазидов и дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов. При необходимости могут быть добавлены ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина ангиотензина II.

Гипертония при диабете

Целевой уровень АД для пациентов с диабетом - систолическое давление <130 mmHg и диастолическое давление <80 mmHg. Однако, у некоторых пациентов целевое давление не может быть достигнуто несмотря на соответствующую терапию. Для большинства пациентов требуется использование комбинации антигипертензивных препаратов.

Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II могут иметь значение при диабетической нефропaтии и способны задержать прогрессию микроальбуминурии и развитие нефропaтии.

Гипертония при почечной патологии

Целевой уровень для антигипертензивной терапии у пациентов с постоянной протеинурией - систолическое кровяное давление ≥ 140 mmHg или диастолическое кровяное давление ≥ 90 mmHg. Оптимальное кровяное давление - систолическое кровяное давление <130 mmHg и диастолическое давление <80 mmHg, или ниже если протеинурия превышает 1 г в течение 24 часов. Тиазиды могут быть неэффективны и могут потребоваться петлевые диуретики. Определенные предосторожности требуются при назначении ингибиторов АПФ, но они могут быть эффективны. Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов можно добавлять в комбинированную фармакотерапию.

Гипертония при беременности

Метилдопа безопасен при беременности. Бета-блокаторы эффективны и безопасны в третий триместр беременности. Нифелипин пролонгированного действия также используются для контроля гипертонии при беременности. Преэклампсия и эклампсия являются показаниями назначения магния сульфата.

Гипертонические кризы

Гипертонические кризы или очень серьезная гипертензия (например диастолическое кровяное давление> 140 mmHg) требуют срочной медикаментозной терапии в условиях стационара, но это - не обязательный признак для парентеральной противогипертонической терапии. Обычно лечение должна быть проведено ингибиторам АПФ (каптоприл), бета блокаторами для приема внутрь (метопролол) или длительно действующим блокатором кальциевых каналов (например амлодипин или нифедипин пролонгированного действия) . В течение первых 24 часов диастолическое кровяное давление должно быть уменьшено до 100-110 mmHg. За следующие 2 или 3 дня АД должно быть нормализовано путем использования блокаторов кальциевых каналов, диуретиков ингибиторов АПФ или вазодилататорами в монотерапии или в комбинации. Очень быстрое снижение АД может привести к уменьшению кровоснабжения жизненно важных органов, ведущее вплоть до инсульта, слепоты, почечной недостаточности и миокардиальной ишемии. Парентеральные антигипертензивные препараты необходимы редко; натрий нитропруссид - препарат выбора в редких случаях, когда требуется экстренное снижение АД.

АМЛОДИПИН

(Amlodipine)

Форма выпуска. Таблетки 5 мг и 10 мг [рекомендованы ВОЗ].

Показания к применению и дозирование.

Артериальная гипертензия^А . Начальная доза 2,5 мг/сут, повышают до 5 -10 мг в сутки (у больных сахарным диабетом 10 мг/сут^А )

Стабильная стенокардия - 3 мг/сут^А . Вазоспастическая стенокардия – 5-15 мг/сут. (секция…)

Противопоказания

Гиперчувствительность (в том числе к другим дигидропиридинам). Сосудистый шок, кардиогенный шок, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, аортальный стеноз, ИГСС, тахикардия, артериальная гипотензия (менее 90 мм рт ст), беременность, кормление грудью.

Предостережения.

При наличии следующих проблем препарат нельзя использовать, за исключением особых обстоятельств.

Тяжелая гипотония (возможно ухудшение).

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять риск и пользу.

Стеноз устья аорты (повышен риск сердечной недостаточности).

Печеночная недостаточность (клиренс амлодипина может сниждаться, необходимо уменьшать дозы).

Хроническая сердечная недостаточность. Амлодипин можно применять при хронической сердечной недостаточности только совместно с ингибиторами АПФ в дозах 1-5 мг/сут. Амлодипин улучшает симптоматику и является единственным блокатором кальциевых каналов, не ухудшающим прогноз бльных с ХСН^А. Показанием является ХСН с сопутствующей стойкой АГ, стенокардией, легочная гипертензией или с выраженной клапанной регургитацией.

Данных относительно использования у детей недостаточно для объективного заключения.

Необходимо избегать резкой отмены, поскольку возможно усугубление стенокардии.

Информация о зависимости эффекта амлодипина от возраста детей отсутствует. Безопасность и эффективность в педиатрии не определена.

Взаимодействия: см приложение 1.

Беременность: FDA категория С. Исследований у людей не проведено. Амлодипин увеличивает продолжительность родов у крыс.

Кормление грудью: неизвестно, проникает ли в молоко.

Побочное действие.

Периферические отеки (дозозависимо 2-14,6%); головокружение, прилив крови к лицу, ощущение жара, головная боль, тахикардия, усталость, слабость; боль в животе, тошнота, запоры; Очень редко – аритмии, обострение стенокардии, обморок, гингивит, гиперплазия десен, увеличение уровня печеночных ферментов, аллергия.

Зарегистрированные торговые наименования: