12.2. Антиаритмические лекарственные средства

Фармакотерапия основана на точных данных о типе аритмии по электрокардиографии. Антиаритмические препараты должны использоваться осторожно, так как большинство из них, хотя и являются эффективными в лечении, могут давать в некоторых обстоятельствах аритмогенный эффект (особенно на фоне гипоклиемии). Следует помнить, что если противоаритмические препараты используются в комбинации, их совокупные отрицательные инотропные эффекты могут быть существенны, особенно в отношении сократительной функции миокарда.

Антиаритмические препараты могут классифицироваться клинически: на те, что активны при наджелудочковых аритмиях (например, верапамил), те, что активны и при наджелудочковых и при желудочковых аритмиях (например, дизопирамид) и те, что активны при желудочковых аритмиях (например, лидокаин).

Они могут также классифицироваться согласно их эффектам на электрическое процессы в миокарде:

• Класс I (А,В,С): мембраностабилизирующие средства (например лидокаин, пропафенон)

• Класс II: бета-блокаторы (например, пропранолол).

• Класс III: средства, замедляющие реполяризацию (например, амиодорон).

• Класс IV: блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем).

Однако, эта последняя классификация имеет меньшее клиническое значение.

Предостережения

Большинство противоаритмических препаратов при некоторых обстоятельствах способны провоцировать возникновение аритмии. Гопикалиемия увеличивает аритмогенный эффект многих противоаритмических препаратов

Отрицательные инотропные эффекты антиаритмических препаратов наркотиков имеют тенденцию суммироваться, это нужно учитывать при комбинированной терапии, особенно при нарушении сократительной функции миокарда.

Экстрасистолия

При отсутствии органической патологии сердца потребности в проведении фармакотерапии, как правило, нет. Если пациента беспокоит сердцебиение эффективными могут быть бета адреноблокаторы, они безопаснее других антиаритмических средств в этой ситуации^С .

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Нормосистолию обычно поддерживает применение бета-блокаторов^А (секция ), верапамила^А или дилтиазема^А. Дигоксин в редких случаях имеет ценность для быстрого восстановления контроля над ЧСС, поскольку даже при внутривенном введении эффект развивается через несколько часов. В то же время, дигоксин эффективно контролирует число сердечных сокращений в покое, вне нагрузки, а также может являться препаратом выбора при наличии хронической сердечной недостаточности^В . При невозможности контроля ЧСС только бета блокаторами или антагонистами кальциевых каналов, их можно комбинировать с с дигоксином, но требуется осторожность в случаях, когда желудочковая функция уменьшена.

Антикоагулянты назначаются при патологии клапанов^А или в старческом возрасте, у очень пожилых людей выгода и риск при применении антикоагулянтов нуждаются в осторожной оценке. Аспирин менее эффективен чем варфарин для предотвращения эмболий, но может быть использован, если нет выраженных факторов риска тромбоэмболий по 75 мг в сутки. Если мерцательная аритмия длится менее 48 часов назад и не появилась угроза тромбоэмболии, то восстановление синусового ритма (кардиоверсия) проводят разрядом дефибриллятора (электроимпульсная терапия - ЭИТ) или с помощью лекарств. ЭИТ предпочтительнее лекарственных препаратов. Для медикаментозной кардиоверсии подходят пропафенон^А или амиодорон^А .

Трепетание предсердий

Для восстановления синусового ритма наиболее эффективными являются электрическая кардиоверсия – ЭИТ . В качестве альтернативы может применяться амиодорон, для удержания синусового ритма после ЭИТ рекомендуется амиодорон^С и соталол^С . Для контроля частоты сокращения желудочков иногда дигоксин может быть полезен^С. Перед ЭИТ необходимо применение антикоагулянтов, если состояние не нормализовано более 48 часов.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

У большинства пациентов аритмия прекращается самостоятельно или восстанавливается синусовый ритм после рефлекторной стимуляции вагуса ^В (дыхательные пробы, быстрое приседание на корточки, массаж области каротидного синуса под контролем ЭКГ). При неудаче этих мероприятий - внутривенное введение аденозина^А . Внутривенное введение верапамила целесообразно у больных без выраженной патологии миокарда или клапанов сердца, невозможно применение верапамила, если пациент получал в недавнее время бета блокаторы). Внутривенное назначение пропранолола может обеспечить также быструю нормализацию ритма. При плохой переносимости аритмии быструю помощь оказывает ЭИТ. При сочетании пароксизмальной наджелудочковой тахикардии с АВ-блокадой, необходимо исключить интоксикацию сердечными гликозидами. Если это интоксикация, то при отмене гликозида добавить соли калия и внутривенно назначить бета блокаторы.

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия требует медикаментозного лечения обычно в острой стадии инфаркта миокарда, вероятность этого и других угрожающих жизни аритмий резко уменьшается по прошествии 24 часов после инфаркта. Лидокаин^В – предпочтительное средство неотложной помощи, может быть использован и амиодорон. При желудочковой тахикардии с выраженным снижением АД, острым застоем в легких или другими острыми циркуляторными нарушениями необходимо проведение экстренной ЭИТ. Предупреждение повторных пароксизмов возможно при использовании бета блокаторов и их сочетания с амиодороном. Эпизоды тахикардии типа «пируэт» обычно проходят спонтанно, но часто рецидивируют и могут перейти в фибрилляцию желудочков. При данной форме аритмии обычно эффективно в/в введение магния сульфата^В . при врожденном удлинении Q-T можно использовать также бета блокаторы (но не соталол).