12. Сердечно-сосудистые лекарственные средства

12.1. Антиангинальные лекарственные средства

С практической точки зрения важно выделять три основных типа стенокардии:

• Стабильная стенокардия, для этого состояния типично возникновение ишемии миокарда в периоды повышенной потребности в кислороде (обычно при физической нагрузке), как правило, стабильная стенокардия является следствием наличия атеросклеротических бляшек в коронарных артериях.

• Нестабильная стенокардия является переходной стадией между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Характеризуется появлением тяжелой стенокардии впервые в жизни или внезапным ухудшением течения имевшейся стабильной стенокардии.

• Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия, вариантная стенокардия), в основе которой лежит спазм и кратковременное повышение тонуса коронарных артерий, при котором приступы могут возникать и в покое.

Стабильная стенокардия

Лекарства используются и для облегчения острой боли и для предупреждения таковой, в число лекарственных препаратов относят органические нитраты, бета адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и средства коронаропротекторного действия, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии.

НИТРАТЫ. Органические нитраты имеют эффект вазодилатации; Коротко действующая лекарственная форма глицерил тринитрата используется для купирования стенокардии и для предотвращения стенокардии перед физической нагрузкой и в стрессовой ситуации. Изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат более стабильны и могут использоваться для предупреждения приступов стенокардии. Толерантность к нитратам, приводящая к снижению антиангинального эффекта, часто наблюдается у пациентов, принимающих препараты нитратов продленного действия. Имеются факты, свидетельствующие о необходимости «безнитратного интервала» у пациентов для предупреждения развития толерантности. Такие побочные эффекты как приливы, головная боль и ортостатическая гипотензия могут ограничить терапию нитратами, хотя к этим эффектам также быстро развивается толерантность.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ. Блокируют адренергические рецепторы в сердце, и таким образом уменьшают сердечный выброс и сократимость миокарда, а, следовательно, и потребление кислорода, особенно в течение физической нагрузки. Бета-блокаторы - терапия первой линии для пациентов со стабильной стенокардией. Бета-блокаторы следует отменять постепенно для того, чтобы не спровоцировать ангинозный приступ; они не должны использоваться у больных с коронарным вазоспазмом (стенокардия Принцметала). Бета-блокаторы могут спровоцировать астматический приступ и не должны использоваться у больных бронхиальной астмой и с осторожностью у больных с обструктивными заболеваниями легких. Некоторые препараты, включая атенолол и метопролол, оказывают меньший эффект на бета2 (бронхиальные) рецепторы и поэтому относительно кардиоселективны. Хотя они оказывают меньший эффект на воздухоносные пути, они не лишены бронхоспастического действия и не должны применяться у данной категории больных. Бета-блокаторы вызывают брадикардию и могут вызвать угнетение сократимости миокарда, иногда могут провоцировать сердечную недостаточность. Они не должны назначаться пациентам с атриовентрикулярной блокадой второй и третьей степени, или заболеваниями периферических сосудов. Бета-блокаторы следует использовать с осторожностью при сахарном диабете, поскольку они могут маскировать симптомы гипо­гликемии, такие как тахикардия. Бета-блокаторы, в особенности неселективные, усиливают гипогликемический эффект инсулина и могут вызвать гипогликемию.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ. Препятствуя перемещению ионов кальция через кальциевые каналы преимущественно L типа, действуют на кардиомиоциты, клетки проводящей системы сердца, гладкомышечные клетки коронарных и периферических артерий. Верапамил может рассматриваться как альтернатива бета блокаторам при стабильной стенокардии, длительного действия производное дигидропиридина (амлодипин) может дополнять терапию бета блокаторами при недостаточном контроле стенокардии. Блокаторы кальциевых каналов используются для повышения толерантности к физической нагрузке у пациентов со стабильной стенокардией. Блокаторы кальциевых каналов могут использоваться при вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала).

КОРОНАРОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА. Цитопротекторный эффект дополняет антиангинальный эффект стандартно применяемых нитратов, бета блокаторов и антагонистов кальциевых каналов.