9. Противопаркинсонические лекарственные средства

Лекарственные средства, применяемые при паркинсонизме

Лекарственная терапия при паркинсонизме зависит от выраженности двигательных нарушений у пациента; в целом, она не оправдана до тех пор, пока симптомы не вызывают существенного нарушения работоспособности и социальной адаптации (хотя препараты леводопы в некоторых случаях применяют и на ранних стадиях). При проведении лекарственной терапии необходимо тщательное наблюдение за пациентом для контроля за переносимостью препаратов и коррекции их дозы в соответствии с прогрессированием заболевания. Наибольшей терапевтической эффективностью обладает комбинация леводопы и периферического ингибитора ДОФА-декарбоксилазы (карбидопы или бенсеразида). Указанное сочетание лекарст­венных средств позволяет достигнуть наиболее оптимального соотношения между улучшением двигательных функций и минимальной выраженностью побочных эффектов. Возможности повышения дозы леводопы ограничены развитием дискинезий, их частота повышается по мере увеличения продолжительности лечения. Для лечения идиопатического паркинсонизма на ранних стадиях также применяют агонисты дофаминовых рецепторов, такие как бромокриптин [не включен в Модельный список ВОЗ]. Кроме того, агонисты дофаминовых рецепторов, а также амантадин [не включен в Модельный список ВОЗ] или ингибиторы моноаминооксидазы типа В (селегилин) [не включен в Модельный список ВОЗ] назначают для повышения эффективности леводопы и уменьшения выраженности осложнений терапии, таких как двигательные флюктуации и дискинезии. Антихолинергические препараты, такие как бипериден, иногда применяют на ранних стадиях болезни Паркинсона (при доминировании в клинической картине тремора у пациентов молодого возраста), а также при лекарственном паркинсонизме.

Лекарственные средства, применяемые при эссенциальном треморе и сходных расстройствах

Эссенециальный тремор.При эссенциальном треморе можно применять b-адреноблокаторы, например пропранолол (120 мг/сут). Лекарственная терапия показана, если тремор вызывает физическую или социальную дезадаптацию.

Дистонии. В случаях, когда причину развития дистонии установить не удается и у пациента не наступает спонтанная ремиссия, следует начать пробное лечение леводопой, чтобы определить, является ли дистония дофаминзависимой. Если в течение 3 мес терапии леводопой положительный эффект отсутствует, препарат следует отменить и назначить антихолинергические средства в малых дозах, в частности бипериден. Дозу биперидена можно постепенно увеличить до 16 мг/сут. При отсутствии эффекта от леводопы и антихолинергических средств можно применять другие препараты, включая диазепам, баклофен, карбамазепин или фенотиазины. Определенного эффекта при дискинезиях также можно достичь с помощью психотерапии.

Хорея. Хореиформные гиперкинезы могут быть индуцированы некоторыми лекарственными средствами, такими как леводопа, фенитоин и антипсихотические препараты. Болезнь Хантингтона — наиболее частая наследственная хорея. Лекарственная терапия при болезни Хантингтона является симптоматической и не влияет на течение заболевания. Цель лечения заключается в снижении дофаминергической передачи. Антипсихотические средства являются антагонистами дофамина и обычно временно уменьшают выраженность хореиформных гиперкинезов.

Тики. Тики, которые могут напоминать хореиформный гиперкинез, часто бывают проявлением невротических расстройств. При тиках органической природы и синдроме Туретта может потребоваться лечение антипсихотическими препаратами.

Поздние дискинезии. Поздние дискинезии развиваются при длительном приеме анти­психотических препаратов. Характерны непроизвольные повторяющиеся хореиформные гиперкинезы в мышцах лица (щеки, губы) и языка; реже — конечностей (в пальцах рук). Основной метод лечения — прекращение приема антипсихотических препаратов или снижение их дозы (при сохранении психических расстройств).

Бромокриптин

(Bromocriptine)

Форма выпуска.

Таблетки 2,5 мг

Показания к применению и дозирование.

Паркинсонизм^А (в случае неэффективности лечения леводопой/карбидопой) — 30–40 мг/сут.

Бесплодие и дисменорея на фоне гиперпродукции пролактина, гиперпролактинемия (в т.ч. вследствие приема психотропных и антигипертензивных средств), послеродовая лактация (при необходимости ее подавления), акромегалия, доброкачественные узловые или кистозные изменения молочных желез. Внутрь, во время еды. Назначают по 2,5 мг два раза в сутки в течение 10–17 дней. В гинекологической практике при синдроме галактореи-аменореи, развившемся после родов, дисфункции яичников и бесплодии, обусловленном гиперпролактинемией, — по 1,25 мг 2–3 раза в день в течение 3–6 мес. При болезни Иценко — Кушинга в первые дни принимают по 7,5 мг/сут, затем дозу уменьшают до 5–2,5 мг/сут. Через 2–3 нед переходят на поддерживающую дозу — 2,5 мг/сут, курс — 6–8 мес. При акромегалии назначают по 5–10 мг. 

Противопоказания.

Гиперчувствительность, гипотензия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, выраженные нарушения ритма, психические заболевания.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять риск и пользу:

Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, беременность (I триместр). С осторожностью назначают лицам, работа которых требует повышенного внимания и быстроты принятия решений.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: FDA категория В.

Кормление грудью: проникает в грудное молоко. Не рекомендуется.

Побочное действие.

Тошнота, рвота, запоры, снижение АД, побеление пальцев рук и ног при охлаждении, головная боль, набухание слизистых оболочек. Редко — ортостатическая гипотензия, коллапс.

Зарегистрированные торговые наименования:

Тригексифенидил

(Trihexyphenidyl)

Форма выпуска.

Таблетки 2 мг

Показания к применению и дозирование.

Паркинсонизм (идиопатический, атеросклеротический, постэнцефалитный, лекарственный), болезнь Литтля, спастические параличи, связанные с поражением экстрапирамидной и пирамидной (реже) системы. Внутрь, начальная доза — 0,5–1 мг/сут, при необходимости доза увеличивается до 5–10 мг за 1–3 приема.

Противопоказания.

Закрытоугольная форма глаукомы, аденома предстательной железы III-IV стадии.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять риск и пользу:

Мерцание предсердий, обструктивные заболевания ЖКТ, декомпенсированные заболевания сердца, почек, печени, артериальная гипертензия, беременность.

У пациентов старше 60 лет возможна повышенная чувствительность, необходимо контролировать внутриглазное давление. Выраженность побочных действий в ходе лечения уменьшается.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Не рекомендуется.

Кормление грудью: проникает в грудное молоко. Не рекомендуется.

Побочное действие.

Сухость во рту, парез аккомодации, тахикардия, запор, нарушение мочеиспускания, гнойный паротит, ксеростомии, головная боль, раздражительность, снижение способности к концентрации внимания, лекарственная зависимость, кожная сыпь.

Зарегистрированные торговые наименования:

Леводопа+карбидопа

(LEVODOPA AND CARBIDOPA)

Карбидопа — типичный представитель периферических ингибиторов ДОФА-декарбоксилазы, препарат  пре­­дотвращает превращение леводопы в дофамин в периферических тканях, что позволяет уменьшить побочные эффекты и увеличить количество лево­допы, достигающей ЦНС. В большинстве препаратов соотношение ле­водопы и карбидопы составляет 10:1 (или 4:1).

Форма выпуска.

Таблетки 250 мг/25 мг. [рекомендованы ВОЗ]

Показания к применению и дозирование.

Болезнь Паркинсона и вторичный паркинсонизм (кроме лекарственного). Препарат назначают перорально после еды. В каждом случае необходим индивидуальный подбор дозы под тщательным наблюдением. Лечение начинают со 100 мг (с карбидопой по 10 мг) 2 раза в день; дозу увеличивают на 100 мг (с карбидопой по 10 мг) каждые несколько дней по необходимости. Максимальная доза 1,5 г леводопы (150 мг карбидопы) (6 таблеток по 250 мг/25 мг).

Противопоказания.

Одновременный прием неселективных ингибиторов моноаминоксидазы; закрытоугольная глаукома; подтвержденная или подозреваемая злокачественная меланома.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять риск и пользу:

При болезнях легких, язвенной болезни, заболеваниях сердечно-сосудистой системы (включая перенесенный инфаркт миокарда), сахарном диабете, остеомаляции, открытоугольной глаукоме, меланоме в анамнезе (риск активации), психических заболеваниях (при тяжелых — следует избегать применения). Необходим тщательный мониторинг функций печени, кроветворения, психического состояния, сердечно-сосудистой системы и функций почек при длительной терапии. При назначении пожилым пациентам следует избегать быстрого увеличения дозы. Пациентов следует предупредить о необходимости постепенного возвращения к нормальной двигательной активности. Следует избегать резкой отмены препарата.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: FDA категория С. Показана тератогенность и эмбриотоксичность на животных. Не рекомендуется.

Кормление грудью: проникает в грудное молоко. Не рекомендуется.

Побочное действие.

Тошнота, анорексия и рвота, особенно в начале лечения; постуральная гипотензия в начале лечения, особенно у пациентов пожилого возраста и получающих антигипертензивную терапию; чрезмерная сонливость (необходимо предупредить пациентов об этих побочных эффектах); спутанность сознания, яркие сновидения, головокружение; тахикардия, аритмии; окрашивание биологических жидкостей организма в красный цвет; бессонница, головная боль, «приливы» (гиперемия кожи лица, шеи и груди); желудочно-кишечные кровотечения; периферическая невропатия; нарушения вкуса; зуд, сыпь; изменения активности печеночных ферментов; психические расстройства, включая психозы, депрессию, галлюцинации, иллюзии; неврологические нарушения, включая дискинезии, которые могут ограничивать увеличение дозы; болезненные дистонические спазмы (феномен «изнашивания» и синдром «включения–выключения», см. выше) при длительном применении; злокачественный нейролептический синдром при резкой отмене; редко — гиперчувствительность.

Зарегистрированные торговые наименования: