6. Противомикробные и противопаразитарные лекарственные средства

6.1. Антигельминтные лекарственные средства

Инфекции, вызванные ленточными червями (гельминтами), включают тениоз и цистицеркоз, гименолепидоз (карликовые ленточные черви), дифиллоботриоз и эхинококкоз (гидатидное заболевание). Цистицеркоз является системной инфекцией, вызванной личиночной формой Taenia solium.

Нейроцистицеркоз развивается, когда в инфекционный процесс вовлекается головной мозг. У людей эхинококкоз вызван личиночной формой Echinococcus granulosus или E. multilocularis. Личинки (онкосферы) развиваются, распространяясь (кистозный эхинококкоз) или инфильтрируя подобно опухоли (альвеолярный эхинококкоз), соответственно в печени, легких или других органах.

ДИФИЛЛОБОТРИОЗ

При дифиллоботриозе никлозамид или празиквантел единой дозой являются высокоэффективными. Могут быть необходимы дополнительные инъекции гидроксокобаламина или фолиевой кислоты.

ЭХИНОКОККОЗ

При эхинококкозе оперативное лечение (в случае невозможности использования техники: «пункция–аспирация–инъекция–реаспирация») остается предпочтительным для операбельного кистозного заболевания, вызванного Echinococcus granulosus, но химиотерапиятакими бензимидазолами, как мебендазол и альбендазол, может быть полезна в качестве дополнительной терапии. Альвеолярный эхинококкоз, вызванный E. multilocularis, требует и оперативного лечения, и длительного лечения или мебендазолом, или альбендазолом для подавления распространения инфекции.

В исследованиях на животных был обнаружен тератогенный эффект альбендазола и мебендазола. Они противопоказаны для лечения цестодных инфекций при беременности; вероятность беременности должна быть исключена до начала лечения альбендазолом (негормональная контрацепция во время и через месяц после лечения). Для информации: однократной дозе или кратковременному лечению во время беременности.

ГИМЕНОЛЕПИДОЗ

При гименолепидозе празиквантел более эффективен, чем никлозамид, хотя отмечены случаи резистентности к празиквантелу. Повторное лечение может быть необходимым для лечения тяжелых инфекций или для ликвидации циркуляции паразита в семье или в коллективах учреждений.

ТЕНИОЗ

При тениозе празиквантел хорошо переносится, всасывается и убивает взрослых кишечных ленточных червей одной дозой. Празиквантел также убивает цистицерки T. solium при приеме в течение 14 дней в высоких дозах. Таким образом, он открывает перспективу для лечения нейроцистицеркоза, который ранее лечился только оперативным путем, противовоспалительными кортикостероидными препаратами и противосудорожными средствами. Однако поскольку умирающие и разлагающиеся особи могут вызвать локализованный отек мозга, празиквантел должен всегда применяться в условиях стационара. Дополнительно обычно всегда назначается кортикостероидный препарат для снижения воспалительной реакции. Альбендазол также убивает нейроцистицерки при ежедневном применении в течение месяца; также следует назначать кортикостероидный или антигистаминный препарат для уменьшения любой воспалительной реакции. Давно используемый препарат никлозамид действует только на взрослые особи кишечных червей. Цестодные инфекции, вызванные T. solium, при беременности должны лечиться немедленно (празиквантелом или никлозамидом, но не альбендазолом) из-за риска развития нейроцистицеркоза.

Кишечные нематодозы включают аскаридоз, капилляриоз, энтеробиоз, анкилостомоз, стронгилоидоз, трихостронгилоидоз и трихоцефалез.

АСКАРИДОЗ

Аскаридоз является инфекционным заболеванием, обычно поражающим тонкий кишечник, возбудителем которого является Ascaris lumbricoides (круглый червь). Одна доза левамизола или пирантела является эффективной; эффективны также противоглистные средст­ва широкого спектра: альбендазол или  мебендазол.

КАПИЛЛЯРИОЗ

Капилляриоз является инфекционным заболеванием кишечника, возбудителем которого является Capillaria philippinensis, в России встречается крайне редко.Эффективность химиотерапии низка. Длительное лечение мебендазолом или альбендазолом  малоэффективно.

ЭНТЕРОБИОЗ

Энтеробиоз является инфекционным заболеванием толстого кишечника, возбудителем которого является Enterobius vermicularis (острицы). Все сожительствующие лица должны лечиться одновременно одной дозой мебендазола, альбендазола или пирантела. Поскольку легко происходит реинфицирование, как минимум еще одна доза должна быть принята через 2–4 нед. Пиперазин также эффективен, но его необходимо принимать в течение 7 дней подряд.

АНКИЛОСТОМидОЗ

Возбудителями анкилостомидозов являются Ancylostoma duodenale (анкилостомоз) и Necator americanus (некатороз); они являются основной причиной железодефицитной анемии в тропиках и субтропиках. В идеале все случаи анкилостомозов должны подвергаться лечению. Однако в тех случаях, когда это невыполнимо, приоритет должен отдаваться женщинам во II и III триместре беременности, детям и ослабленным больным. При анкилостомозе противоглистные препараты широкого спектра предпочтительны там, где другие нематодные инфекции носят эндемический характер. И мебендазол, и альбендазол эффективны.

В исследованиях на животных был обнаружен тератогенный эффект альбендазола  и  мебендазола. Существуют доказательства, свидетельст­вующие о том, что применение мебендазола во время беременности не связано с увеличением уровня встречаемости побочных эффектов у плода. Однако ни мебендазол, ни альбендазол не должны применяться в первом триместре беременности для лечения нематодных инфекций. Оба препарата противопоказаны для лечения цестодных инфекций во время беременности.

Левамизол эффективен для лечения смешанных инфекций, вызванных аскаридами и анкилостомами, а пирантел проявил себя высокоэффективным в некоторых общественных контрольных программах, хотя часто было необходимо несколько доз для освобождения от инфекции, вызванной Necator americanus. Пациентам с железодефицитной анемией, вызванной аскаридозами, необходимы дополнительно соли железа, и им следует принимать сульфат железа (200 мг в день для взрослых) в течение как минимум 3 мес после установления концентрации гемоглобина на уровне 120 г/л.

СТРОНГИЛОИДОЗ

Стронгилоидоз является инфекционным заболеванием тонкого кишечника, возбудителем которого является Strongyloides stercoralis. Все инфицированные пациенты должны подвергаться лечению. Одна доза ивермектина в 200 мкг/кг в день 2 дня подряд в настоящее время является предпочтительным лечением хронического стронгилоидоза, в России не зарегистрирован. Альбендазол 400 мг 1 или 2 раза в день в течение 3 дней, хорошо переносится и взрослыми, и детьми старше 2 лет и может уничтожить до 80% возбудителей инфекции. Мебендазол также применяется, но для достижения эффекта его следует применять дольше, поскольку он обладает ограниченным действием на личинки и на предотвращение аутоинфекции.

ТРИХОСТРОНГИЛОИДОЗ

Трихостронгилоидоз является инфекционным заболеванием тонкого кишечника, возбудителем которого является вид Trichostrongylus. При симптоматичном трихостронгилоидозе одна доза пирантела (10 мг/кг) или альбендазола  (400 мг) является эффективной.

ТРИХОЦЕФАЛЕЗ

Трихоцефалез является инфекционным заболеванием толстого кишечника, возбудителем которого является Trichuris trichiura (whipworm). Химиотерапия необходима при развитии симптомов или при обнаружении тяжелой контаминации проб фекалий (до 10 000 яиц на грамм). Одна доза альбендазола  (400 мг) или мебендазола (500 мг) могут быть эффективны при инфицировании от легкой до умеренной степени; более тяжелое инфицирование требует 3-дневного курса лечения.

Возбудителями шистосомоза, паразитической инфекции водного происхождения, являются несколько видов червей трематод. Его социоэкономический вклад в качестве паразитического заболевания ниже такового только малярии. Возбудителем кишечного шистосомоза в основном является Schistosoma mansoni. Возбудителем шистосомоза мочевыводящих путей является S. haematobium. Последний является важной причиной, предрасполагающей к раку чешуйчатых клеток эпителия мочевого пузыря.

Празиквантел полностью изменил лечение шистосомоза и обычно эффективен при приеме одной дозы против всех видов паразита. Он может быть особенно ценен для пациентов со смешанными инфекциями и тех, кто плохо реагирует на другие препараты. Он также очень хорошо переносится и хорошо подходит для программ массового оздоровления населения. Никаких серьезных побочных эффектов или долговременной токсичности препарата не было найдено даже при длительном применении в течение нескольких лет, так же как и не было обнаружено мутагенного или канцерогенного действия препарата в экспериментах на животных.

Средства, действующие на кишечных паразитов

ЛЕВАМИЗОЛ

(LEVAMIZOLE)

Форма выпуска. Таблетки 50 мг, 150 мг

Показания к применению и дозирование.

Аскаридоз, анкилостомидоз, некатороз, стронгилоидоз, трихострогилез, трихоцефалез, энтеробиоз, токсоплазмоз.

Токсоплазмоз: 150 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней (2–3 курса с перерывами 1 нед). Гельминтозы: взрослым — внутрь перед сном 150 мг однократно, детям — из расчета 2,5 мг/кг массы тела перед сном однократно; при необходимости повторный курс через 1 нед.

Противопоказания.

Гиперчувствительность, агранулоцитоз, детский (до 14 лет) возраст, беременность, грудное вскармливание.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

Перед началом лечения необходимо провести исследование периферической крови.

Взаимодействия: см приложение 1.

Беременность: FDA категория С. В исключительных случаях, если потенциальная польза превалирует над риском. Тератогенное действие.

Кормление грудью: Не рекомендуется.

Побочное действие. Тошнота, рвота, диарея, боль в животе, панкреатит, головная боль, парестезии, периферическая полинейропатия,  обонятельные галлюцинации, судороги, лейкопения, агранулоцитоз, поражение почек, гиперкреатининемия, аллергические реакции.

Зарегистрированные торговые наименования:

Левамизола гидрохлорида табл. 0,15 г (Россия); табл., 0,15 г.  

Декарис (Gedeon Richter, Венгрия); табл., 50 и 150 мг.  

МЕБЕНДАЗОЛ

(Mebendazole)

Форма выпуска. Жевательные таблетки 100 мг

Показания к применению и дозирование.

Энтеробиоз, аскаридоз, анкилостомидозы, стронгилоидоз, трихоцефалез, множественные нематодозы, эхинококкоз, тениоз, альвеококкоз, капилляриоз, гнатостомоз, трихинеллез, смешанные гельминтозы.

Внутрь. При энтеробиозе — взрослым и подросткам по 100 мг, детям 2–10 лет — 25–50 мг однократно и повторно через 2–4 нед в тех же дозах. При аскаридозе, трихоцефалезе, анкилостомидозе, тениозе, стронгилоидозе и смешанных гельминтозах — по 100 мг утром и вечером в течение 3 дней. При трихинеллезе — 200–400 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней, а с 4-го по 10-й — по 400–500 мг 3 раза в сутки. При эхинококкозе — по 500 мг 2 раза в сутки первые 3 дня и 3 раза в сутки в последующие 3 дня. В дальнейшем назначают по 25–30 мг/кг в сутки в 3–4 приема.

Противопоказания

Гиперчувствительность, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дисфункция печени, транзиторное повышение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и мочевины крови, снижение уровня гемоглобина, беременность, кормление грудью (на время лечения следует прекратить грудное вскармливание), детский возраст до 2 лет.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

Гиперчувствительность. Возможна перекрестная гиперчувствительность к другим производным бензимидазола. Беременность. Проникает через плаценту. У животных выявлено тератогенное и эмбриотоксическое действие. Адекватных исследований безопасности у людей не проводилось. Применение при беременности не рекомендуется.

Кормление грудью. Адекватных исследований безопасности не проводилось. Применение при кормлении грудью не рекомендуется. Педиатрия. Адекватных исследований безопасности у детей до 2 лет не проводилось, поэтому не рекомендуется использовать препарат в этой возрастной группе. Нарушение функции печени. Возможна кумуляция мебендазола и повышение риска развития НР. Следует назначать с осторожностью.

Заболевания ЖКТ. При воспалительных заболеваниях ЖКТ возможно увеличение биодоступности мебендазола и повышение риска развития НР. Следует применять с осторожностью. У пациентов с неспецифическом язвенным колитом и болезнью Крона назначать не рекомендуется.

Взаимодействия: см приложение 1.

Беременность: FDA категория С. Не рекомендуется в I триместре, в других - если потенциальная польза превалирует над риском.

Кормление грудью: Не рекомендуется.

Побочное действие

ЖКТ: преходящая боль в животе, диарея, реже - тошнота и рвота.

Кожа и ее придатки: сыпь, крапивница, алопеция (редко).

ЦНС: головная боль, головокружение.

Гематологические реакции: нейтропения.

Зарегистрированные торговые наименования:

ПИРАНТЕЛ

(Pyrantel)