Общие рекомендации врачам, выписывающим лекарственные средства

Рациональный подход к лечению

Лекарственные средства следует назначать только тогда, когда они необходимы. Во всех случаях следует соотносить пользу ЛС и  риски, связанные с их применением. Нерациональное назначение лекарств ведет к неэффективному и небезопасному лечению, обострению заболевания или его затягиванию, причиняя   тем самым страдания и вред пациенту и увеличивая затраты. Считается, что Руководство по правильному назначению лекарств (Женева: ВОЗ, 1994) вооружает врачей ценным инструментом в овладении навыками рационального назначения лекарств.

При выборе рациональной лекарственной терапии врачам может быть рекомендована следующая последовательность действий:

1.  Определение  проблемы  пациента.

2.  Формулирование  терапевтической  задачи.

3.   Выбор  терапевтической  стратегии (медикаментозное или/и медикаментозное лечение).

4. Выбор группы ЛС.

5. Выбор конкретного ЛС   из группы ЛС .

6. Проверка  приемлемости  выбранного  лечения  для пациента.

7. Выписывание рецепта.

8. Предоставление информации, инструкций   и предупреждений.

9. Мониторинг фармакотерапии.

Учет особенностей фармакодинамики и фармакокинетики.

Фармакодинамические особенности. Существуют значительные различия в рецепторном ответе на ЛС, в частности, со стороны центральной нервной системы (например, болевой или седативный эффект). Некоторые из этих различий генетически обусловлены, другие связаны с развитием толерантности, лекарственным взаимодействием, возникновением зависимости, например, при приеме морфина или алкоголя.

Фармакокинетические особенности. Скорость всасывания ЛС может существенно варьироваться как у разных пациентов, так и у одного и того же в зависимости от времени суток и физиологического состояния. Распределение различных ЛС в организме также существенно варьируется. Скорость метаболизма ЛС определяется генетическими факторами и  влиянием  факторов  окружающей  среды. Скорость и степень элиминации определяются как генетическими как и приобретенными факторами, прежде всего, состояние выделительных систем.

Наибольшее значение среди фармакокинетических факторов имеют следующие:

Масса тела и возраст пациентов

Несмотря на то что концепция изменения доз ЛС в зависимости от массы тела или возраста ребенка является общепринятой, дозы для взрослых в большинстве случаев подбираются одинаково и независимо от возраста и массы тела. Масса тела у взрослых может различаться в 2—3 раза; при этом следует  учитывать, что жировая ткань накапливает избыток жирорастворимых лекарственных веществ, а следовательно фармакокинетика ЛС у лиц с одинаковой массой тела, но разным процентным со держанием жировой ткани будет различаться.

Следует также принимать во внимание различия в фармакокинетике ЛС в зависимости от возраста. Так, у детей окислительные процессы протекают быстрее, чем у взрослых; у пожилых людей может быть снижена выделительная функция почек, что приводит к снижению скорости элиминации некоторых ЛС.

Расчет дозы для детей.

Дозы ЛС для детей могут быть рассчитаны на основе дозировок для взрослых с учетом либо возраста, либо массы тела, либо площади поверхности тела, либо комбинации этих факторов.  Наиболее  достоверными являются методы расчета, основанные на площади поверхности тела; эти методы используются для расчета доз высокотоксичных веществ.

Масса тела может быть использована для расчета доз, выражаемых в мг/кг. Маленьким детям может потребоваться назначение ЛС в более высоких дозах в расчете на килограмм по сравнению со взрослыми из за пропорционально более высокой метаболической способности у детей. Следует учитывать и другие факторы. Например, расчет по массе тела у полных детей может привести к назначению гораздо бóльших доз ЛС, чем это необходимо; в этих случаях доза должна быть рассчитана исходя из идеальной массы, рассчитанной в соответствии с ростом и возрастом ребенка.

Расчет дозы препарата с учетом площади поверхности тела является более точным, чем расчет по массе тела, поскольку многие физиологические параметры в большей степени коррелируют с площадью поверхности тела. Средняя площадь поверхности тела у человека массой 70 кг составляет примерно 1,8 м². Таким образом, для расчета дозы для ребенка можно использовать следующую формулу:

Ориентировочная доза для ребенка = (площадь поверхности тела ребенка (м²) x доза для взрослого)/1.8

Для более точного определения площади поверхности тела используются номограммы, оставленные с учетом роста и веса ребенка. Если информация о дозе для детей отсутствует, врачам, выписывающим ЛС, следует проконсультироваться со специалистом до назначения лекарства

Комплаентность пациентов.

Рекомендации врачам по взаимодействию с пациентами

■ Всегда внимательно выслушивайте пациента. ■ Проверьте рецепт и убедитесь в его правильном заполнении. ■ Уделите достаточно времени пациенту, чтобы дать подробные объяснения и инструкции. ■ Установите добрые отношения с пациентом. ■  Изучите проблемы, которые могут возникнуть с назначением лекарственного препарата, например, трудности с прочтением надписей или получением рецепта. ■  Убедите пациента приносить с собой на прием принимаемые им лекарства, чтобы можно было проконтролировать их прием. ■  Убедите пациентов выучить названия принимаемых лекарств и регулярно пересматривайте назначения и режимы дозирования. Пишите подробные пояснения  и инструкции для пациентов. ■ Старайтесь придерживаться простых режимов лечения. ■ Взаимодействуйте с другими специалистами. ■ Вовлеките в процесс лечения членов семьи пациента.

Побочные  эффекты и  лекарственные  взаимодействия

Побочная лекарственная реакция (ПЛР) — любая непреднамеренная приносящая вред ответная реакция на лекарство, развивающаяся при использовании стандартных доз ЛС, применяемого для профилактики, диагностики или лечения. Следовательно, ПЛР включают нежелательные эффекты лекарств, такие как реакции идиосинкразии, развивающиеся при адекватном назначении ЛС. ПЛР следует отличать от случайных или умышленных передозировок, неправильного введения лекарств. ПЛР могут быть напрямую связаны со свойствами применяемого лекарства — реакции типа «А», например, гипогликемия, возникающая при применении антидиабетических средств. ПЛР могут быть не связаны с известными фармакологическими эффектами лекарственных средств — реакции типа «В», например, аллергические реакции, анафилактический шок при применении пенициллинов. Применение талидомида — первая признанная трагедия системы здравоохранения, связанная с введением в практику нового ЛС. Какими бы тщательными ни были клинические испытания, они не могут гаранти ровать выявление всех возможных побочных эффектов ЛС. Поэтому работникам здравоохранения следует тщательно регистрировать и сообщать в национальные центры фармаконадзора о любых впервые выявленных побочных эффектах при применении любого ЛС. Например, в одной из стран были получены сведения о связи между применением тиоацетазона и развитием синдрома Стивенса—Джонсона при его применении у пациентов с ВИЧ инфекцией, что привело к изъятию из обращения тиоацетазона в этой стране.

Основные  факторы,  предрасполагающие  к  развитию побочных  эффектов

В дополнение к фармакологическим свойствам ЛС существуют характерные физиологические особенности каждого конкретного пациента, которые предрасполагают к развитию ПЛР.

ВОЗРАСТ.  Пожилые  люди  и  подростки  более  предрасположены  к ПЛР. Наиболее часто у пожилых пациентов проблемы вызывают снотворные, диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, антигипертензивные, психотропные средства и сердечные гликозиды.

Все дети, особенно новорожденные, значительно отличаются от взрослых реакциями на введение ЛС. Некоторые ЛС могут вызывать проблемы у новорожденных (например, морфин), но, в целом, хорошо переносятся детьми. Применение других ЛС (например, вальпроевой кислоты) связано с повышенным риском развития ПЛР у детей всех возрастов. Существуют и другие группы ЛС, вызывающие серьезные ПЛР у детей: хлорамфеникол («серый» синдром новорожденных), антиаритмики (усугубление аритмий), ацетилсалициловая кислота (синдром Рейе).

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Если помимо основного заболевания, которое послужило причиной назначения лекарственного лечения, пациент страдает другими заболеваниями, такими как поражение почек, печени или сердца, следует предпринимать специальные меры предосторожности для предотвращения возможных ПЛР. Следует по мнить, что наряду с перечисленными факторами индивидуальные генетические особенности также могут предрасполагать к развитию ПЛР.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. Взаимодействия (см. прил. 1) могут возникать между ЛС, конкурирующими за один и тот же рецептор или действующими на одну и ту же физиологическую систему.  Взаимодействия  могут  также  быть  не  прямыми,  а  опосредованными, например, когда эффект, обусловленный действием одного лекарства, вызывает изменения ответа на воздействие другого ЛС. Взаимодействия могут развиваться при изменении фармакокинетики одного ЛС другим таким образом, что количество ЛС, достигающее мишени действия, увеличивается или уменьшается. Лекарственные взаимодействия — наиболее частая причина развития побочных эффектов. При введении пациенту двух ЛС они могут либо действовать независимо друг от друга, либо взаимодействовать друг с другом. При взаимодействии ЛС могут увеличивать или уменьшать эффективность друг друга; они также могут вызвать непредсказуемые токсические проявления. По мере появления новых более мощных ЛС число  клинически  значимых  лекарственных  взаимодействий  возрастает. Следует помнить, что лекарственные взаимодействия могут вызывать ся  ЛС безрецептурного отпуска, химическими агентами немедицинского назначения, продуктами питания (например, грейпфрутовым со ком),  алкоголем, табаком, марихуаной. Физиологические изменения у каждого  конкретного  пациента,  связанные  с  такими  факторами,  как возраст и пол, могут определять предрасположенность к возникновению ПЛР, развивающимися в результате лекарственных взаимодействий.

Несовместимость  между  ЛС и  жидкостями  для  внутривенного  введения.

Нельзя  добавлять  ЛС  к  крови  и  ее  препаратам,  растворам  аминокислот  и  жировым  эмульсиям.  Ряд  ЛС  при  добавлении  к  жидкостям для внутривенного введения могут быть инактивированы в результате изменения pH, выпадения в осадок или за счет вступления в химическую реакцию. Бензилпенициллин и ампициллин теряют активность через 6–8 ч после добавления к растворам декстрозы (глюкозы) в связи  с  кислотностью  этих  растворов.  Некоторые  ЛС  адсорбируются  на стенках пластиковых контейнеров и трубок, например, диазепам и инсулин.  

Побочные  эффекты,  вызываемые  традиционными  средствами

У пациентов,  которые  принимали  или  принимают  традиционные растительные средства, также могут развиться ПЛР. Далеко не всегда можно легко идентифицировать растение или его компонент, вызвавший ПЛР. В таких случаях следует обращаться к специальной литературе по ЛС и токсикологии.

Влияние пищи на всасывание лекарств в ЖКТ

Пища замедляет опорожнение желудка и снижает скорость всасывания многих ЛС. Однако некоторые лекарства предпочтительно принимать с пищей либо для повышения их биодоступности, либо для уменьшения их раздражающего действия на желудок.

Выписывание  рецепта

Рецепт — это инструкция специалиста, выписывающего ЛС, лицу, его отпускающему. Назначение  ЛC  и  выписывание  рецептов  в  Республике Казахстан регламентируется