Противопоказания

Гиперчувствительность, в т.ч. к др. производным алкиламина, неонатальный период (особенно у недоношенных), беременность (I триместр).

Предостережения.

В данных случаях необходимо сопоставить пользу и риск. Закрытоугольная глаукома, обструкция шейки мочевого пузыря, аденома предстательной железы, обострение бронхиальной астмы, беременность (II и III триместр), кормление грудью, ранний детский возраст (до 1 года).

Не следует применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания. После применения геля следует избегать инсоляции обработанных участков кожи. В педиатрической практике не рекомендуется наносить гель на обширные поверхности кожи (особенно при экссудативных и воспалительных процессах).

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Противопоказано в I триместре беременности, во II и III триместре возможно только по строгим показаниям, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Избегать применения геля в I триместре беременности, а во II-III триместрах — нанесение на обширные поверхности тела (особенно при экссудативных и воспалительных процессах).

Кормление грудью: В период кормления грудью не рекомендуется назначать внутрь и наносить на обширные участки кожи и на область сосков (если применение необходимо, следует прекратить грудное вскармливание).

Побочное действие

Со стороны нервной системы и органов чувств: утомляемость, слабость, сонливость (особенно в начале лечения), головокружение, редко — головная боль, возбуждение (особенно у детей раннего возраста), ночное апноэ (у детей в возрасте до 1 года). Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту или глотке, тошнота, рвота, редко — боль в желудке, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Аллергические реакции: редко — кожные аллергические реакции. Прочие: редко — отеки, сыпь, мышечный спазм, в единичных случаях — нарушения со стороны дыхательных путей, ощущение сдавления в груди; при использовании геля: редко — сухость и ощущение жжения в месте нанесения.

Зарегистрированные торговые наименования:

4. Антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях

Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях

Неотложная помощь при острых экзогенных отравлениях направлена на активную детоксикацию, т.е. форсированное выведение токсичных веществ (ТВ) из организма человека. Это достигается с помощью методов усиления естественных процессов обезвреживания и элиминации ТВ при первой медицинской помощи, а также специальных аппаратов для искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и пр.), которые используются в специализированном стационаре для создания дополнительного способа очищения крови при тяжелых отравлениях. Кроме того, на догоспитальном этапе, когда может быть применена специфическая (антидотная) фармакотерапия, препятствующая повреждающему эффекту ТВ, факт отравления которым не вызывает сомнения,  следует назначать симптоматическую терапию, направленную на поддержание функций органов или физиологических  систем, более всего пострадавших при «химической травме».

Методы активной детоксикации

Гастральный лаваж (ГЛ) применяют при поступлении ТВ внутрь через рот. Опасность, связанная с попытками опорожнения и промывания желудка, должна быть оправдана токсичностью принятого отравляющего вещества, складывающейся из его отравляющей способности, величины принятой дозы и времени, прошедшего с момента приема. Очевидно, что промывание желудка не требуется, если риск токсического действия невелик или если пациент поступает слишком поздно. Промывание желудка может быть эффективно, если провести его в течение 1–2 ч после отравления. Нельзя пытаться проводить на догоспитальном этапе промывание желудка при отравлениях разъедающими веществами или углеводородами, которые могут быть опасны при аспирации [Примечание: позиция экспертов ВОЗ]. В специализированных токсикологических центрах проводят ГЛ: при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи и пр.) примесь крови в промывной жидкости не является противопоказанием для этой процедуры. Однако вода должна быть охлажденной (можно с добавлением льда). Если пострадавший находится в коматозном состоянии, при котором угнетены кашлевой и ларингеальный рефлексы, основной риск связан с опасностью попадания содержимого желудка в дыхательные пути, поэтому промывание желудка проводят при участии анестезиолога после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Эта мера необходима, чтобы избежать аспирации рвотных масс и промывных вод.

Рвота. Индукция рвоты для лечения отравлений не рекомендуется. Нет свидетельств того, что рвота предотвращает всасывание отравляющего вещества, и она может увеличить вероятность аспирации. Более того, эффекты рвотного средства могут усложнить диагностику отравления. Назначение рвотных средств (апоморфин) и механическое раздражение задней стенки глотки противопоказано детям до 5 лет, а также пациентам, находящимся в коме или при отравлении прижигающими веществами.

Предотвращение всасывания. Для адсорбции ТВ, попавших в ЖКТ применяют активированный уголь в порошке с водой (50 г) и в виде кашицы по 1 ст. л. внутрь до и после промывания желудка или другие энтеросорбенты (энтеросорбция – ЭС). Активированный уголь, принятый внутрь, может связать многие отравляющие вещества в желудочно-кишечном тракте, тем самым снижая их всасывание. Чем раньше его принять, тем более эффективно будет его действие, однако он может быть эффективен и при приеме в течение 1 ч после приема отравляющего вещества внутрь. Он может быть эффективен через несколько часов после отравления в сочетании с препаратами модифицированного высвобождения или с препаратами, обладающими антихолинергическими (антимускариновыми) свойствами. Он относительно безопасен и особенно эффективен для предотвращения всасывания отравляющих веществ, которые токсичны в небольших количествах, например, антидепрессантов. Более того, повторное применение активированного угля ускоряет выведение некоторых препаратов с фекалиями (тех, которые подвергаются кишечно-печеночной или кишечно-кишечной рециркуляции) через несколько часов после приема отравляющего вещества и после его всасывания, например фенобарбитала, теофиллина.

Очищение кишечника (ОК) применяется для удаления ТВ, депонированных в тонкой кишке, что обычно бывает при позднем оказании медицинской помощи пострадавшим (спустя несколько часов после отравления). На догоспитальном этапе для этого используют указанные выше слабительные средства.

Форсированный диурез. Метод, основанный на применении активных осмотических диуретиков (маннитол) или салуретиков (фуросемид), способствующих увеличению диуреза, является основным способом консервативного лечения отравлений. Он показан только при отравлениях водорастворимыми ТВ, так как они выводятся из организма преимущественно почками. Форсированный диурез включает 3 последовательных этапа: предварительную водную нагрузку, в/в введение диуретика и заместительную инфузию растворов электролитов. В легких случаях можно ограничиться приемом внутрь 1,5–2 л воды (в течение 1 ч), и для усиления спонтанного диуреза использовать фуросемид в дозе 50–80 мг в/в или в/м.

При укусах змей, п/к или в/м введении токсических доз ЛС местно назначают холод на 6–8 ч. Место укуса или инъекции обкалывают 0,3 мл 0,1% раствора адреналина или производят циркулярную новокаиновую блокаду конечности выше места проникновения ТВ. Наложение жгута, разрезы и прижигания места укуса противопоказаны, рекомендуется иммобилизация конечности на время сохранения отека.

При ингаляционных отравлениях следует, прежде всего, вынести пострадавшего из зараженной атмосферы, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, приступить к ингаляции кислорода (2–4 л/мин). Эффективность терапии кислородом оценивают в течение ближайших 10 мин по выраженности цианоза, пульсоксиметрии. Медикаментозное лечение зависит от вида ТВ, вызвавшего ингаляционное отравление. Персонал, работающий в зоне зараженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).

При попадании ТВ на кожу ее обмывают проточной водой.

При введении ТВ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь, наружный слуховой проход) их промывают растворами с помощью клизмы или спринцевания.

Специфическая фармакотерапия (применение антидотов).

Специфическая фармакотерапия эффективна только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений и может быть использована лишь при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза соответствующего вида интоксикации. В противном случае антидот может сам оказать токсическое влияние на организм.

Ниже представлены наиболее известные антидоты и ТВ, при отравлении которыми они могут быть применены.

Активированный уголь– неспецифический сорбент лекарственных средств (ЛС) (алкало­идов, снотворных препаратов и др.) и различных ТВ (кроме низкомолекулярных, например, металлов).

Амилнитрит (1 амп.) – синильная кислота и ее соли (цианиды).

Атропина сульфат (0,1% р-р) – мухоморы, пилокарпин, сердечные гликозиды (СГ), фосфорорганические соединения (ФОС), клонидин.

Ацетилцистеин(10% р-р 140 мг/кг внутрь) – парацетамол, бледная поганка.

Ацизол (60 мг/мл) – угарный газ.

Аскорбиновая кислота (витамин С) (5% р-р) – анилин, калия перманганат.

Фитоменадион (витамин К) (менадион, 1% р-р) – антикоагулянты непрямого действия.

Пиридоксин (витамин В6)  (пиридоксин, 5% р-р) – производные изониазида.

Гепарин – укусы змей.

Гипербарическая оксигенация –  угарный газ (СО), сероуглерод, метгемоглобинообразователи.

Дефероксамин (5–10 г внутрь) – железо.

Пеницилламин (40 мг/кг в сутки внутрь) – соли меди, свинца, висмута, соединения мышьяка.

Калия хлорид (10% р-р) – сердечные гликозиды.

Кальция хлорид (10% р-р) – антикоагулянты, этиленгликоль, щавелевая кислота, гипотензивные средства (блокаторы кальциевых каналов).

Магния сульфат (25% р-р) – барий и его соли.

Метадоксил 600 мг (10 мл) – этиловый алкоголь.

Метиленовый синий (1% р-р) – анилин, калия перманганат, синильная кислота.

Налоксон (0,5% р-р) – алкалоиды группы морфина (морфин, кодеин и пр.) и другие агонисты опиоидных рецепторов (промедол и т.д.).

Натрия гидрокарбонат (4% р-р) – кислоты.

Натрия нитрит (1% р-р) – синильная кислота.

Натрия тиосульфат (30% р-р) – анилин, бензол, йод, соли меди, соли ртути, синильная кислота, сулема, фенолы, ртуть.

Натрия хлорид (2% р-р) – нитрат серебра.

Нивалил (0,25% р-р) – холиноблокаторы (атропин и пр.).

Протамина сульфат (1% р-р) – гепарин.

Противозмеиная сыворотка – укусы змей.

Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, 1 мл 15% р-ра; диэтиксим, 5 мл 10% р-ра) – ФОС.

Серотонин адипинат (1–2 мл 1% р-ра) – барбитураты, фенотиазины.

Спирт этиловый (концентрации 30% внутрь, 5% – в/в) – метиловый спирт, этиленгликоль.

СаNа2-ЭДТА (0,5% р-р) – соли свинца, меди, цинка.

Димеркапрол (унитиол) (5% р-р) – медь и ее соли, соединения мышьяка, сулема, фенолы, смесь хромовой и концентрированной серной кислот (хромпик).

Флумазенил (анексат по 0,2 мг в/в до общей дозы 1 мг) – агонисты бензодиазепиновых рецепторов.

Симптоматическая терапия

Дыхательная недостаточность часто развивается у больных в бессознательном состоянии. Необходимо оказать немедленную помощь при обструкции верхних дыхательных путей. Если произошла аспирация рвотных масс, то в условиях стационара необходимо провести санационную трахеобронхоскопию. Многие ТВ угнетают дыхательный центр. Таким больным показана респираторная поддержка: дыхание рот в рот, с помощью мешка Амбу; в более тяжелых случаях показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Ингаляции кислорода при адекватной вентиляции. Стимуляторы дыхания можно назначать только при свободной проходимости дыхательных путей. В противном случае стимуляторы дыхания противопоказаны!

Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных путей, вызванных парами хлора, аммиака, сильных кислот, а также при отравлениях фосгеном и окислами азота. При токсическом отеке легких вводят в/в 30–60 мг преднизолона на 20 мл 40% р?ра глюкозы (при необходимости повторить), 100–150 мл 30% р?ра мочевины или 80–100 мг фуросемида, ингалируют кислород со скоростью 2–4 л/мин.

Сердечно-сосудистая недостаточность – достаточно частое проявление тяжелого отравления; она обусловлена угнетением ТВ центральных структур, регулирующих АД. При систолическом АД (САД) ниже 70 мм рт.ст. могут произойти необратимые изменения в структурах головного мозга или развиться тубулярный некроз почек. Пострадавшего следует транспортировать на носилках, головной конец которых следует несколько опустить, обеспечить постоянную ингаляцию кислорода и наладить в/в введение растворов (5% глюкоза, 0,9% NaCL). На этом этапе оказания помощи больному не рекомендуется назначать вазопрессорные средства. Повышение АД носит транзиторный характер при отравлении кокаином, фенциклидином, амфетамином, т.е. веществами с симпатомиметической активностью. Особого внимания заслуживает экзотоксический шок, который проявляется резким падением АД, бледностью кожи, тахикардией и тахипноэ. В подобных случаях необходима активная инфузионная терапия: в/в капельно вводят плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин и др.) и растворы глюкозы (10–15%) до нормализации гемодинамических параметров (иногда до 10 л/сут). Одновременно с инфузионной терапией вводят в/в глюкокортикоиды: гидрокортизон – до 500 мг или преднизолон – до 1000 мг/сут. Для борьбы с метаболическим ацидозом в/в капельно вводят 300–400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.

Психоневрологические расстройства возникают вследствие сочетанного прямого токсического влияния на различные структуры центральной и периферической нервной системы (эндогенный токсикоз), а также косвенного воздействия, обусловленного поражением других органов и систем, в первую очередь печени и почек (эндогенный токсикоз). При острых отравлениях наиболее тяжелыми психоневрологическими расстройствами в токсикогенной фазе являются острый интоксикационный психоз и токсическая кома, а в соматогенной – токсико-гипоксическая энцефалопатия (ТГЭ). Если для лечения токсической комы необходимо проведение строго дифференцированных детоксикационных мероприятий, то купирование психоза независимо от вида отравления достигается введением нейролептиков (хлорпромазина, галоперидола и др.).

Судорожный синдром. Характерен для отравлений стрихнином, изониазидом, полынью и другими судорожными агентами. При судорожных состояниях и токсическом отеке мозга (отравление СО, барбитуратами, этиленгликолем) возможно развитие гипертермии (необходимо дифференцировать с лихорадочными состояниями при пневмонии). В этих случаях в/м вводят литическую смесь следующего состава: 1 мл 2,5% раствора хлорпромазина, 2 мл 2,5% раствора прометазина и 2 мл 50% раствора метамизола.

Одиночные и непродолжительные по времени судороги не требуют специальных методов лечения. Однако если их интенсивность нарастает и они становятся частыми, то рекомендуется ввести диазепам в/в медленно в дозе до 10 мг. Не рекомендуется диазепам вводить в/м.

Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравлениях нефротоксичными ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан, четыреххлористый углерод и др.), гемолитическими ядами (уксусная эссенция, медный купорос), при глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (миоренальный синдром), а также при длительном токсическом шоке на фоне других отравлений. Следует уделять особое внимание профилактике возможного развития острой почечной недостаточности (ОПН) и срочно госпитализировать больного для проведения гемодиализа (ГД), что позволяет выводить эти вещества из организма и предупреждать ОПН.

Поражение печени (токсическая гепатопатия) развивается при острых отравлениях «печеночными ядами» – дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, некоторыми растительными ядами (мужской папоротник, грибы) и ЛС (парацетамол). Клинические проявления: болезненная и увеличенная печень, желтуха. В клинической картине при острой печеночной недостаточности появляются признаки энцефалопатии: сильное беспокойство, бред, сменяющийся сонливостью, апатией, коматозным состоянием (гепатаргия). Возможны явления геморрагического диатеза: носовое кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву и склеры, а также в кожу и слизистые оболочки. При острых отравлениях поражение печени обычно сочетается с нарушением функции почек (печеночно-почечная недостаточность). Лечение проводится в токсикологическом стационаре.