2. Препараты для местной анестезии

Местные анестетики (МА) используют для выключения болевой и других видов чувствительности при выполнении различных хирургических вмешательств, болезненных и диагностических манипуляций, а также для лечения аритмий. МА вызывают обратимую блокаду рецепторов и проведения возбуждения по нервным волокнам при введении в ткани или отграниченные анатомические пространства, аппликации на кожу и слизистые оболочки. МА, взаимодействуя со специфическими рецепторами натриевых каналов мембраны, блокируют последние, что снижает проницаемость мембраны для ионов натрия и препятствует формированию потенциала действия и проведению возбуждения.

МА значительно различаются по анестезирующей активности, токсичности, продолжительности действия, стабильности р-ров, растворимости в воде и липидах и способности проникать через слизистые оболочки. Эти свойства учитывают при назначении МА для разных видов местной анестезии.

Терминальная (поверхностная, аппликационная) анестезия достигается нанесением на поверхность слизистых оболочек, кожи р-ров, кремов, гелей, содержащих МА, при выполнении инструментальных, эндоскопических и других болезненных процедур. Для поверхностной анестезии препараты наносят на эпителий конъюнктивы глаза и роговицы — тетракаин (0,25—0,5% р-ры), лидокаин (1—4% р-ры, гель, 10% р-р в виде аэроз. или спрея), бумекаин (0,5% р-р), для длительной анестезии используют плёнки глазные с дикаином; слизистую оболочку полости носа — тетракаин (0,25—0,5% р-ры), лидокаин (1—4% р-ры, гель, 10% р-р в виде аэроз.), бумекаин (0,5—2% р-ры); слизистую оболочку носоглотки, гортани, полости рта, пищевода, прямой кишки, дыхательных и мочевых путей — лидокаин (1—4% р-ры, гель, 10% р-р в виде спрея), бумекаин (0,5—2% р-ры); слизистую оболочку влагалища — лидокаин (1—4% р-ры, гель, 10% р-р в виде спрея), бумекаин (0,5—2% р-ры), крем Эмла (содержит смесь 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина в соотношении 1:1); интактную кожу — крем Эмла.

Инфильтрационную анестезию осуществляют путём пропитывания (инфильтрации) тканей р-ром МА. Во всех областях хирургии применяют 0,25—0,5% р-ры прокаина или лидокаина, 0,125—0,5% р-ры тримекаина, 0,125—0,25% р-ры бупивакаина, 0,25—0,5% р-ры артикаина; в стоматологической практике для инфильтрационной анестезии используют 0,5—1% р-ры прокаина, лидокаина и артикаина с эпинефрином (в разведении от 1:80 000 до 1:200 000) или без него.

Проводниковая (регионарная) анестезия достигается за счёт блокады проведения болевой импульсации по нервным стволам и сплетениям. В стоматологии применяют прокаин (1—2% р-ры), лидокаин (1—2% р-ры), тримекаин (1—2% р-ры), артикаин (2—4% р-ры); в хирургии, травматологии, ортопедии, акушерстве, гинекологии и др. — прокаин (1—2% р-ры), лидокаин (1—2% р-ры), тримекаин (1—2% р-ры), артикаин (2% р-р), бупивакаин (0,25—0,5% р-ры).

Эпидуральную и каудальную анестезию широко используют при оперативных вмешательствах на органах малого таза, промежности, нижних конечностях и др., а также для послеоперационного обезболивания, обезболивания родов и в качестве лечебных блокад (1—2% р-ры лидокаина, 2% р-р тримекаина или артикаина, 0,25—0,75% р-ры бупивакаина).

Субарахноидальную (спинальную) анестезию широко используют при оперативных вмешательствах на органах малого таза, промежности, нижних конечностях и др. (2—5% р-ры лидокаина, 5% р-р тримекаина или артикаина, 0,5% р-р бупивакаина).

По химической структуре МА делят на эфиры (прокаин, тетракаин и др.) и амиды (лидокаин, тримекаин, бумекаин, бупивакаин и др.). Основные фармакологические свойства МА определяются их липофильностью (анестезирующая активность, диффузионная способность), способностью связываться с белками (длительность действия, токсичность) и константой диссоциации (диффузионная способность, начало действия).

Скорость абсорбции МА зависит от способа и места введения (степень васкуляризации тканей), дозы (объём и концентрация р-ра), способности вызывать вазодилатацию, связываться с тканями и липофильности. Скорость абсорбции снижается при добавлении к р-ру МА сосудосуживающего средства (эпинефрин и др.). Максимальная концентрация МА в крови достигается обычно через 10—30 мин после местного применения и через 1—5 мин после интратрахеального или внутрисосудистого введения.

Биотрансформация амидов происходит в печени; эфиры гидролизуются в большей степени холинэстеразой плазмы и в меньшей — эстеразами тканей.

Выведение осуществляется преимущественно почками (незначительное количество в неизменённом виде, а в основном в виде метаболитов). Незначительная часть лидокаина и тетракаина и их метаболитов может подвергаться кишечно-печёночной циркуляции. Выбор безопасной дозы конкретного МА определяется скоростью его абсорбции и элиминации, активностью и токсичностью. Учитывают также возраст пациента, массу его тела, соматический статус, степень васкуляризации тканей в месте введения препарата и др. МА, попадая в системный кровоток, могут вызывать возбуждение и депрессию ЦНС; ССС они угнетают. Лидокаин и бумекаин обладают выраженными антиаритмическими свойствами. МА, назначенные беременным, могут оказать токсическое действие на плод, так как они проходят через плацентарный барьер (путём диффузии). Скорость диффузии достаточно широко варьирует в зависимости от интенсивности метаболизма и таких физико-химических свойств МА, как связывание с белками плазмы (чем выше степень связывания с белками, тем меньшее количество проходит через плаценту), липофильности (чем липофильнее молекула, тем быстрее она проникает через плацентарный барьер) и степени ионизации (ионизированные вещества с трудом проходят через плаценту). Необходимо также учитывать различное влияние МА на гладкую и поперечнополосатую мускулатуру у женщин в родах. Эпидуральная и субарахноидальная анестезия и блокада полового нерва сопровождаются изменениями сократительной активности матки и эффективности потуг. Парацервикальная блокада укорачивает I период родов и облегчает раскрытие шейки матки. Напротив, эпидуральное и субарахноидальное введение МА приводит к удлинению II периода родов за счёт угнетения рефлексов с тазового дна и снижения активности потуг (вследствие регионарной релаксации мышц брюшного пресса). В гериатрической практике при эпидуральной и субарахноидальной анестезии уменьшают дозы МА.

Взаимодействие с эпинефрином. Большинство МА вызывает расширение кровеносных сосудов. Добавление к р-ру МА сосудосуживающего вещества (например, эпинефрина) уменьшает абсорбцию первого в кровь и пролонгирует его действие. Пролонгирование и/или усиление центральных блокад связывают с прямым ₂-адреномиметическим действием эпинефрина на спинной мозг. Этот механизм имеет наибольшее значение при спинальной анестезии, меньшее — при эпидуральной. Из-за опасности ишемических некрозов эпинефрин необходимо использовать с большой осторожностью. Его не следует применять при блокаде нервов пальцев. Особая осторожность требуется при применении эпинефрина для эпидуральной анестезии, при этом его концентрация не должна превышать 5 мкг/мл (1:200 000). Последнее возможно при использовании официнальных р-ров МА, содержащих эпинефрин. Допустима также безопасная практика разведения эпинефрина до 1:200 000 добавлением 0,1 мл 0,1% р-ра эпинефрина к 20 мл р-ра МА. Недопустимо использование сосудосуживающих веществ при длительном капельном введении МА для обеспечения продлённых блокад в хирургии и акушерстве. При осуществлении блокад периферических нервов, в частности в стоматологической практике, разрешают использование р-ров МА, содержащих эпинефрин в концентрации 1:100 000—1:80 000.

Бупивакаин

(Bupivacaine)

Форма выпуска. Раствор для инъекций 5 мг

Показания к применению и дозирование.

Каудальная, эпидуральная, люмбальная и проводниковая (в стоматологии), ретробульбарная анестезии, симпатическая блокада. Концентрация используемого раствора зависит от вида анестезии: инфильтрационная — 0,25%; проводниковая — 0,25–0,5% раствор, ретробульбарная — 0,75% раствор, симпатическая блокада — 0,25%, эпидуральная люмбальная анестезия — 0,25–0,75%, каудальная — 0,25%−0,5%, проводниковая — 0,5% (с добавлением адреналина из расчета 1:200000), а количество — подбирается индивидуально.