20. Миорелаксанты и ингибиторы холинэстеразы

К миорелаксантам, применяемым в хирургии, относятся суксаметоний, алкуроний, векуроний и др. Ингибиторы холинэстеразы, такие, как неостигмин и пиридостигмин, используются в симптоматическом лечении миастении гравис. Их действие опосредовано ингибированием ацетилхолинэстеразы, за счет чего продлевается действие ацетилхолина и усиливается нерв­но-мышечная передача. Это приводит к частичному улучшению состояния у большинства больных миастенией, но полное восстановление мышечного тонуса происходит редко. Ингибиторы холинэстеразы предназначены для приема внутрь, кроме тех случаев, когда у пациента затруднено глотание. Пиридостигмин начинает действовать медленнее (обычно в течение 30–60 мин), но продолжительность его действия дольше, чем у неостигмина; он также вызывает меньше эффектов мускариновой стимуляции, таких как диарея, кишечная колика и чрезмерное слюноотделение, поэтому обычно ему отдают предпочтение. Дозы следует подбирать с осторожностью во избежание введения больного в холинергический криз вследствие передозировки. Подобное состояние следует четко отличать от приступа миастении, связанного с прогрессированием болезни и, следовательно, недостаточной дозировкой; основное проявление в обоих случаях – усиление мышечной слабости. Если больной испытывает затруднения дыхания или глотания во время миастенического приступа, ингибиторы холинэстеразы следует вводить внутримышечно или подкожно; обычно предпочтительно применяют неостигмин. Для снижения эффектов мускариновой стимуляции следует вводить атропин (раздел 1.3). Кортикостероид, например преднизолон (раздел 18.1), используется для лечения миастении гравис; добавление азатиоприна (раздел 8.1) может позволить снизить дозы, как кортикостероида, так и антихолинэстеразного средства.

Неостигмин

(neostigmine)

Форма выпуска.

Раствор для инъекций 0,05% [рекомендован ВОЗ].; таблетки 15 мг

Показания к применению и дозирование.

Миастения^А; выведение из антидеполяризующего блока, послеоперационная задержка мочи. Миастения гравис, внутрь в виде неостигмина бромида. Взрослым первоначально 15–30 мг с удобными интервалами в течение дня, постепенно увеличивая дозу, пока ожидаемый результат не достигнут; суммарная ежедневная доза варьирует в пределах 75–300 мг, принимать препарат с разумными интервалами при необходимости достижения максимальной силы действия, но дозы выше 180 мг в день обычно плохо переносятся; детям до 6 лет, первоначально 7,5 мг, 6–12 лет, первоначально – 15 мг; суммарная ежедневная доза – обычно 15–90 мг, принимать дробно с соответствующими интервалами. Миастения гравис, подкожно или внутримышечно в виде неостигмина метилсульфата. Взрослым 0,5–2,5 мг по необходимости, суммарная ежедневная доза 5–20 мг; новорожденным 50–250 мкг за 30 мин до кормления (обычно не требуется новорожденным старше 8 нед); детям (только в условиях стационара) 200–500 мкг по потребности.

Противопоказания.

Гиперчувствительность. Недавняя операция на кишечнике или на мочевом пузыре; механическая кишечная непроходимость или механическая обструкция мочевыводящих путей; после введения суксаметония; пневмония; перитонит.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

Астма; инфекции мочевыводящих путей; сердечно-сосудистые заболевания, включая аритмии (особенно брадикардия, ваготония, недавний инфаркт миокарда или атриовентрикулярная блокада); гипертиреоз, гипотония; язвенная болезнь; эпилепсия; паркинсонизм; почечная недостаточность; беременность и кормление грудью.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Не рекомендуется.

Кормление грудью: Не рекомендуется.

Побочное действие

Увеличенная саливация, тошнота и рвота, кишечная колика, диарея; признаки передозировки включают бронхоконстрикцию, повышение бронхи­альной секреции, слезотечение, потливость, непроизвольную дефекацию и мочеиспускание, миоз, нистагм, брадикардию, блокаду сердца, аритмии, гипотензию, возбуждение, избыточно яркие сновидения, слабость, приводящая в итоге к фасцикуляциям и параличу; отмечены случаи тромбофлебита; сыпь, связанная с использованием соли брома.

Передозировка

Холинергический криз: брадикардия, гиперсаливация, миоз, бронхоспазм, тошнота, усиление перистальтики, диарея, частое мочеиспускание, подергивание мышц языка и скелетной мускулатуры,  постепенное развитие общей слабости, снижение АД,  паралич. Лечение: уменьшение дозы или прекращение лечения, при необходимости введение атропина (1 мл 0,1% р-ра).

Зарегистрированные торговые наименования:

Пипекурония бромид

(Pipecuronium bromide)

Форма выпуска.

Порошок лиофилизированный для инъекций 4 мг с растворителем

Показания к применению и дозирование.

Мышечная релаксация во время операции, проведение эндотрахеальной интубации. В/в. Раствор для инъекции готовят ex tempore с использованием прилагаемого растворителя. Эндотрахеальная интубация — 70–85 мкг/кг (на фоне сукцинилхолина 40–50 мкг/кг), поддерживающая доза — 10–15 мкг/кг. Детям: для наркоза (в сочетании с диазепамом, кетамином, фентанилом и закисью азота) начальная доза — 80–90 мкг/кг; повторные — 30% начальной дозы; новорожденным — 50–60 мкг/кг.

Противопоказания.

Гиперчувствительность (в т.ч. к бромидам), миастения, нарушение функции печени, почек, выраженная сердечная недостаточность, беременность (ранние сроки).

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

Может назначаться только под наблюдением опытного анестезиолога, при наличии условий для проведения интубации, ИВЛ, кислородной терапии. Необходимо иметь иметь в наличии антагонисты (ингибиторы холинэстеразы), атропин. Обязателен тщательный мониторинг во время операции и в раннем послеоперационном периоде для поддержания жизненных функций до полного восстановления адекватного мышечного тонуса. Подбор дозы проводится с учетом возраста, пола, массы тела, степени ожирения, наличия заболеваний печени, уровня функции почек (по содержанию креатинина в плазме и его Cl). Следует иметь в виду, что в условиях острого и хронического электролитного дисбаланса или нарушенного КЩС возможно как усиление, так и ослабление миорелаксирующего эффекта. Состояния, сопровождающиеся увеличением объема распределения, например замедленное время циркуляции при сердечно-сосудистых заболеваниях, могут приводить к удлинению латентного периода.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Не рекомендуется.

Кормление грудью: Не рекомендуется.

Побочное действие

Паралич скелетной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности и апноэ, гипотензия, брадикардия, увеличение активированного частичного тромбопластинового и протромбинового времени, гипертензия, ишемия миокарда, цереброваскулярные нарушения, тромбоз, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия, увеличение уровня креатинина, гипогликемия, гиперкалиемия, мышечная атрофия, гипестезия, угнетение ЦНС, одышка, анурия, кожные высыпания.

Зарегистрированные торговые наименования:

Суксаметоний 

(suxamethonium)

Форма выпуска.

Раствор для инъекций 0,1 мг/5 мл в ампуле (хлорид)

Показания к применению и дозирование.

Мышечная релаксация во время операции, проведение эндотрахеальной интубации. В/в. Раствор для инъекции готовят ex tempore с использованием прилагаемого растворителя. Эндотрахеальная интубация — 70–85 мкг/кг (на фоне сукцинилхолина 40–50 мкг/кг), поддерживающая доза — 10–15 мкг/кг. Детям: для наркоза (в сочетании с диазепамом, кетамином, фентанилом и закисью азота) начальная доза — 80–90 мкг/кг; повторные — 30% начальной дозы; новорожденным — 50–60 мкг/кг.

Противопоказания.

Гиперчувствительность, бронхиальная астма, миастения, беременность.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

Беременность, заболевания ССС, органов дыхания, повышенное ВГД, кахексия. В высоких дозах или при повторном введении может вызывать двойной блок, когда после деполяризующегно действия развивается деполяризующее. Больные миастенией (у них снижено число функционирующих н-холинорецепторов) относительно устойчивы к действию ЛС, но в связи с развитием двойного блока восстановление нервно-мышечной проводимости замедляется. У лиц, с атипичной холинестеразой плазмы длительность действия может достигать 6-8 ч и юолее! У пациентов с приобретенной недостаточностью этого фермента (при беременности, заболеваниях печени, анемии и др.) возможно увеличение продолжительности нервно-мышечного блока только в 2-3 раза. В указанных случаях необходимо проведение ИВЛ. При передозировке прибегают к ИВЛ, переливают свежую кровь (высокая активность холинестеразы плазмы) и корригируют электролитные нарушения.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Не рекомендуется.

Кормление грудью: Не рекомендуется.

Побочное действие

Приступ глаукомы, мышечные боли в послеоперационном периоде, аритмии, брадикардия, гиперсаливация, бронхоспазм, гипотония, рабдомиолиз с развитием миоглобинемии и миоглобинурии, лихорадка, аллергические реакции.

Зарегистрированные торговые наименования:

Баклофен

(Baclofen)

Форма выпуска.

Таблетки 10 мг, 25 мг

Показания к применению и дозирование.

Спастические состояния при рассеянном склерозе, мышечная спастичность, в т.ч. при поражениях спинного мозга (травмы, опухоли и др.), инсультах, церебральном параличе, воспалении мозговых оболочек, травмах головы. Внутрь, во время еды. Дозу подбирают индивидуально. Начальная доза — 5 мг 3 раза в сутки, затем дозу повышают каждые 3 дня до достижения эффекта. Максимальная суточная доза — 60–75 мг. Доза для детей устанавливается в зависимости от возраста и массы тела.

Противопоказания.

Гиперчувствительность, психозы, эпилепсия, болезнь Паркинсона, беременность.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, нарушение функции почек, детский возраст (до 12 лет).

С осторожностью применяют у пациентов с нарушением функции печени, нарушениями дыхательной системы или повышенным тонусом сфинктера мочевого пузыря, психотическими синдромами, судорожными состояниями и состояниями спутанного сознания, у больных старше 65 лет. Отменять баклофен следует постепенно (возможно появление галлюцинаций и обострение спастических состояний). В случае возникновения таких симптомов как боль в грудной клетке, удушье, коллапс, гематурия, депрессия, спутанность сознания, галлюцинации, кожная сыпь, судороги, нарушение зрения, значительное уменьшение мышечной силы, рвота необходимо немедленно обратиться к врачу. Не следует применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания. Не рекомендуется совместный прием с алкоголем и ЛС, угнетающими ЦНС.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Не рекомендуется.

Кормление грудью: На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочное действие

Со стороны нервной системы и органов чувств: сонливость, бессонница, головокружение, головная боль, слабость, усталость, спутанность сознания, нарушение равновесия, уменьшение скорости реакции, психическое возбуждение, эйфория, галлюцинации, депрессия, кошмарные сновидения. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): артериальная гипотензия, сердцебиение, боль в грудной клетке, коллапс. Со стороны органов ЖКТ: отвращение к пище, извращение вкуса, тошнота, рвота, запор, диспептические явления, боль в животе. Со стороны мочеполовой системы: непроизвольное мочеиспускание, энурез, задержка мочеиспускания, анурия, гематурия, импотенция, нарушение эякуляции. Со стороны респираторной системы: ощущение заложенности носа и удушья, угнетение дыхания. Прочие: мышечная боль, кожная сыпь, зуд, отек стоп, потливость, увеличение массы тела, парадоксальная реакция.

Зарегистрированные торговые наименования:

Пиридостигмин

(pyridostigmine)

Форма выпуска.

Таблетки 60 мг [рекомендованы ВОЗ].; раствор для инъекций  5 мг/мл

Показания к применению и дозирование.

Миастения гравис^С. внутрь, взрослым первоначально 30–120 мг через удобные интервалы в течение дня, постепенно увеличивая дозу, пока ожидаемый результат не достигнут; суммарная ежедневная доза варьирует в пределах 0,3–1,2 г, принимать препарат с разумными интервалами при необходимости достижения максимальной силы действия, но дозы выше 450 мг в день обычно не рекомендуются во избежание угнетения рецепторов ацетилхолина; детям до 6 лет, первоначально 30 мг, 6–12 лет, первоначально 60 мг; суммарная ежедневная доза обычно 30–360 мг, принимать дробно с соответствующими интервалами. Миастения гравис, подкожно или внутримышечно, взрослым 2 мг каждые 2–3 ч; новорожденным 50–150 мкг до кормления (однако обычно предпочитают неостигмин); детям, суммарная ежедневная доза 1–12 мг, вводимая дробно с соответствующими интервалами.

Противопоказания.

Недавняя операция на кишечнике или на мочевом пузыре; кишечная непроходимость или механическая обструкция мочевыводящих путей; пневмония; перитонит.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

Астма; инфекции мочевыводящих путей; сердечно-сосудистые заболевания, включая аритмии (особенно брадикардия или атриовентрикулярная блокада); гипертиреоз, гипотония; язвенная болезнь; эпилепсия; паркинсонизм; следует избегать внутривенного введения; почечная недостаточность; беременность и кормление грудью.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: FDA категория С.

Кормление грудью: Проникает в грудное молоко (36-113% от концентрации в крови матери), совместим с грудным вскармливанием.

Побочное действие

Увеличенная саливация, тошнота и рвота, кишечная колика, диарея; признаки передозировки включают бронхоконстрикцию, повышение брон­хиальной секреции, слезотечение, повышенную потливость, непроизвольную дефекацию и мочеиспускание, миоз, нистагм, брадикардию, блокаду сердца, аритмии, гипотензию, возбуждение, избыточно яркие сновидения, слабость, приводящую в итоге к фасцикуляциям и параличу; отмечены случаи тромбофлебита; сыпь, связанная с использованием соли брома.

Зарегистрированные торговые наименования:

Толперизон

(Tolperisone)

Форма выпуска.

Драже 50 мг, 150 мг; раствор для инъекций 100 мг

Показания к применению и дозирование.

Состояния, сопровождающиеся гипертонусом скелетной мускулатуры на фоне органического неврологического поражения (повреждение пирамидных путей, рассеянный склероз, миелопатия, энцефаломиелит, мышечный спазм, мышечный гипертонус, мышечные контрактуры, спинальный автоматизм), экстрапирамидные расстройства (постэнцефалический и атеросклеротический паркинсонизм), эпилепсия, энцефалопатии сосудистого генеза, облитерирующие сосудистые заболевания (облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей, облитерирующий эндартериит, системная склеродермия, облитерирующий тромбангиит, диабетическая ангиопатия, синдром Рейно), в т.ч. на фоне нарушения иннервации сосудов, посттромботические нарушения крово- и лимфообращения; в педиатрии — болезнь Литтля (детский спастический паралич). Взрослым, внутрь — 50–150 мг 3 раза в сутки. В/м — 1 мл (100 мг) 2 раза в сутки. В/в — 1 мл/сут (100 мг) однократно. Детям от 3 мес до 6 лет, внутрь — 5 мг/кг/сут за 3 приема. Детям 7–14 лет, внутрь — 2–4 мг/кг/сут в 3 приема.

Противопоказания.

Гиперчувствительность (в т.ч. к лидокаину), миастения тяжелого течения.

Предостережения.

Ограничения к применению: Беременность, кормление грудью, ранний детский возраст (до 3 лет).

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: FDA категория С.

Кормление грудью: Не рекомендуется.

Побочное действие

Диспепсия (тошнота, рвота, дискомфорт в животе), сонливость, снижение мышечной силы, артериальная гипотензия, аллергические реакции (анафилактический шок, бронхоспазм, крапивница, эритема, кожный зуд).

Зарегистрированные торговые наименования:

Тизанидин

(Tizanidine)

Форма выпуска.

Таблетки 2 мг, 4 мг

Показания к применению и дозирование.

Болезненные спазмы мышц при заболеваниях позвоночника, (включая остеохондроз, спондилез, сирингомиелию, гемиплегию, шейный и поясничный синдромы), после хирургических операций по поводу грыжи межпозвоночного диска или остеоартрита бедра, спастичность и боли, обусловленные неврологическими заболеваниями: рассеянный склероз, хроническая миелопатия, дегенеративные заболевания спинного мозга, нарушения мозгового кровообращения, инсульт, черепно-мозговые травмы, церебральный паралич, судороги центрального происхождения. Внутрь, по 2–4 мг 3 раза в день, в тяжелых случаях — дополнительно 2–4 мг на ночь. При неврологически обусловленных спастических состояниях начальная доза не должна превышать 6 мг в сутки в 3 приема с постепенным увеличением на 2–4 мг через интервалы от 3–4 дней — до недели. Оптимальный терапевтический эффект обычно достигается при дозе 12–24 мг в сутки в 3–4 приема через равные промежутки времени (не более 36 мг в сутки).

Противопоказания.

Гиперчувствительность, выраженная недостаточность функций печени и почек, беременность, кормление грудью (на время лечения прекращают), детский возраст.

Предостережения.

Необходим периодический контроль функции печени и почек и редукция доз при их ухудшении. Непрерывное увеличение активности трансаминаз в крови требует прекращения приема. Из-за возможной сонливости и слабости рекомендуется ограничить назначение лицам, работа которых требует быстрой физической и психической реакции (операторы, водители автотранспорта и т.п.).

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Не рекомендуется.

Кормление грудью: Не рекомендуется.

Побочное действие

Сонливость, чувство усталости, головокружение или вертиго, мышечная слабость, тревога, расстройства сна, галлюцинации, незначительное снижение АД (при малых дозах) или артериальная гипертензия, брадикардия, сухость во рту, тошнота, расстройства ЖКТ, временное повышение активности трансаминаз в сыворотке.

Зарегистрированные торговые наименования: