18.5. Инсулины и другие антидиабетические лекарственные средства

Принципиально различают два типа сахарного диабета. Диабет 1-го типа или инсулинзависимый сахарный диабет является следствием дефицита инсулина, вызванного аутоиммунным разрушением бета-клеток поджелудочной железы. Пациенты нуждаются во введении инсулина. Диабет 2-го типа или инсулиннезависимый сахарный диабет возникает из-за снижения секреции инсулина и/или развития периферической резистентности к инсулину. В ряде случаев состояние пациентов можно контролировать только диетой, но часто требуется назначение пероральных антидиабетических средств или инсулина. Энергетическая ценность и количество потребляемых углеводов должны соответствовать массе тела и уровню физических нагрузок. При диабете 2-го типа ожирение является одним из факторов развития резистентности к инсулину, поэтому всегда при избытке массы тела необходимо рекомендовать снижение веса. Назначают диету, содержащую сложные углеводы и богатую клетчаткой с низким содержанием жира. Физические упражнения и увеличение физической активности способствуют снижению веса и уменьшению уровня глюкозы в крови вследствие улучшения усвоения глюкозы клетками организма.

Цель лечения — добиться наилучшего возможного контроля над концентрацией глюкозы в крови и предотвратить или снизить до минимума осложнения, включая микрососудистые осложнения (ретинопатия, альбуминурия, невропатия). Сахарный диабет является мощным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний; следует воздействовать также и на другие факторы риска, такие как курение, гипертензия, ожирение и гиперлипидемия.

Введение инсулина является единственно возможным средством лечения сахарного диабета 1-го типа. Общепризнанной схемой лечения больных сахарным диабетом 1-го типа является интенсивная инсулинотерапия. Под интенсивной инсулинотерапией подразумевается режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Соответствующие режимы введения инсулина должны быть разработаны индивидуально для каждого пациента. Следует подчеркнуть, что не может быть раз и навсегда подобранной дозы инсулина, она достаточно часто будет изменяться в соответствии с изменениями образа жизни больного. На потребность в инсулине могут влиять изменение образа жизни (диета и упражнения), лекарственные средства, такие как прием кортикостероидов, инфекции, стресс, травмы, хирургические вмешательства; в пубертате и во время беременности (второй и третий триместры) потребность в инсулине может возрастать; при почечной и печеночной недостаточности, при некоторых эндокринных заболеваниях (например, болезнь Аддисона, гипопитуитаризм) или целиакии может потребоваться уменьшение дозы. Во время беременности необходим частый контроль потребности в инсулине.

Пациенты должны контролировать концентрацию глюкозы крови самостоятельно с помощью тест-полосок. Пациенты должны стараться поддерживать концентрацию глюкозы в крови от 4 до 10 ммоль/л в течение дня; необходимо прилагать все усилия, чтобы не допускать падения концентрации глюкозы ниже 4 ммоль/л в связи с риском гипогликемии. Нужно посоветовать пациентам отмечать пики и падения уровня глюкозы крови и регулировать дозу инсулина. Дозу инсулина следует подбирать индивидуально, постепенно увеличивая ее, оптимизируя концентрацию глюкозы в крови, не допуская гипогликемии.

При отсутствии глюкозных тест-полосок для крови, можно использовать тест-полоски для определения глюкозы в моче. Фактически это метод персонального выбора многих больных с сахарным диабетом 2-го типа. Он менее надежный, чем определение глюкозы крови, но проще и стоит намного дешевле. Все больные должны определять концентрацию глюкозы либо в крови, либо в моче ежедневно.

Гипогликемия — потенциальное осложнение у всех больных сахарным диабетом, получающих инсулин или пероральные гипогликемические средства. Последствия гипогликемии включают спутанность, судороги, кому и инфаркт мозга.

Снижение чувствительности к симптомам гипогликемии часто встречается у пациентов, получающих инсулин, и может представлять серьезную опасность, особенно для водителей автотранспорта. Очень тщательный контроль снижает пороговый уровень глюкозы, необходимый для запуска симптомов гипогликемии; учащение эпизодов гипогликемии притупляет ощущение предостерегающих симптомов самим пациентом. Бета-блокаторы также могут притупить восприятие гипогликемии (и замедлить выход из нее). Для восстановления чувствительности к симптомам частота гипогликемических эпизодов должна быть сведена к минимуму; это включает подбор подходящей дозы инсулина, частоты и времени введения, а также частоты приемов пищи и ее количества.

Особенно осторожны должны быть водители, чтобы избежать гипогликемии. Они должны проверять концентрацию глюкозы крови перед поездкой и при длительных переездах, приблизительно через каждые 2 ч; необходимо обеспечить наличие источника глюкозы. В случае гипогликемии водитель должен остановить транспортное средство в безопасном месте, принять сахар и ждать, пока полностью не придет в себя (может потребоваться 15 мин и более). Вождение особенно опасно, когда ощущение гипогликемии нарушено. При единичных случаях физической активности может понадобиться дополнительный прием углеводов, чтобы предотвратить гипогликемию. Контроль глюкозы крови должен проводиться до, во время и после упражнений. Гипогликемия может развиться у пациентов, принимающих пероральные антидиабетические средства, особенно препараты сульфонилмочевины, хотя это случается нечасто и обычно указывает на избыточность дозы. Гипогликемия, вызванная препаратами сульфонилмочевины, может сохраняться в течение нескольких часов, лечение должно проводиться в больнице.

Диабетический кетоацидоз – потенциально смертельное состояние, возникшее из-за абсолютного или относительного отсутствия инсулина и возникающее, когда доза инсулина не компенсирует повышение потребности  в инсулине, например при тяжелой инфекции или тяжелом интеркуррентном заболевании. Диабетический кето­ацидоз в основном развивается у пациентов с диабетом 1-го типа. Он также может развиться у пациентов с диабетом 2-го типа, у которых может временно возникать потребность в инсулине. Диабетический кетоацидоз характеризуется гипергликемией, гиперкетонемией и ацидемией с дегидратацией и электролитными нарушениями. Лечение этого состояния должно осуществляться в стационарных условиях, необходимо внутривенное введение инсулина короткого действия и электролитных растворов.

Инфекции развиваются с наибольшей вероятностью у пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом. Их необходимо лечить безотлагательно и эффективно, чтобы не допустить кетоацидоза.

Хирургические вмешательства. Необходимо особое внимание к оценке потребности в инсулине, если пациенту с диабетом предстоит операция, скорее всего, потребуется внутривенная инфузия препарата более 12 ч. Инсулин короткого действия следует вводить внутривенно медленно на растворе глюкозы и калия хлорида (убедитесь, что у больного нет гиперкалиемии), дозу следует регулировать так, чтобы концентрация глюкозы крови колебалась в пределах 7–12 ммоль/литр. Действие внутривенного инсулина продолжается всего несколько минут, поэтому нельзя прекращать инфузию, если только у пациента не разовьется гипогликемия. Пациентам с инсулиннезависимым диабетом часто назначается инсулинотерапия во время хирургических вмешательств (пероральные гипогликемические средства должны быть отменены на период инсулинотерапии).

Инсулин следует вводить парентерально, поскольку он инактивируется ферментами желудочно-кишечного тракта. Обычно инсулин вводится подкожно в плечо, бедра, ягодицы или живот. Наиболее оптимальным местом введения считается область живота. Всасывание может быть выше при введении под кожу конечностей, если после инъекции ими интенсивно выполняются физические упражнения. В настоящее время для введения инсулина наиболее часто используются современные шприц-ручки с удобной калибровкой дозы инсулина. Если для введения инсулина используются шприцы, необходимо проверять соответствие их калибровки калибровке концентрации вводимого инсулина.

Существуют три основных типа препаратов инсулина, классифицируемых по длительности действия после подкожной инъекции. Инсулины короткого действия начинают действовать достаточно быстро, например, растворимый или нейтральный инсулин. Инсулины средней продолжительности действия, например, изофан инсулин или инсулин-цинк суспензия. Инсулины длительного действия с относительно медленным началом действия, например, кристаллический инсулин-цинк суспензия (инсулин гларгин (лантус)).

Растворимый инсулин короткого действия при подкожном введении начинает действовать через 30–60 мин, пик действия через 2–4 ч и длительность действия до 8 ч. Растворимый инсулин для внутривенного введения резервируется для неотложных ситуаций и для периоперационного использования. При внутривенном введении растворимый инсулин имеет очень короткий период полужизни, около 5 мин.

При подкожной инъекции  инсулины средней продолжительности действия начинают действовать приблизительно через 1–2 ч, максимальный эффект развивается через 4–6 ч и длительность действия – 16–24 ч. Они могут назначаться дважды в день, вместе с инсулином короткого действия или один раз в день, особенно у пожилых пациентов. Их можно смешивать с растворимым инсулином в шприце, что не повлияет на свойства ни одного из компонентов.

Инсулин длительного действия (лантус), обладает сверхбольшой длительностью действия (более 24 ч), плавной концентрацией в течение суток (без пиков), и позволяет обеспечить контроль над уровнем глюкозы крови без риска  гипогликемии. Он может применяться 1 раз в сутки у пациентов с сахарным диабетом как 1-го типа, так и 2-го типа.

Продолжительность действия разных видов инсулинов у различных пациентов значительно различается, поэтому каждому больному нужен индивидуальный подход. Тип применяемого инсулина, доза и частота введения зависят от потребностей каждого пациента. Пациентам с дебютом сахарного диабета 1-го типа лечение следует начинать с сочетания инсулина короткого действия (3 раза в день перед основными приемами пищи) и инсулина средней продолжительности действия (утром перед завтраком и перед сном) или инсулина длительного действия (1 раз в сутки вечером). Пациентам с сахарным диабетом 2-го типа, пожилого возраста, с умеренной тяжестью заболевания в случае необходимости инсулинотерапии лечение можно проводить комбинацией заранее смешанных инсулинов короткой и средней длительности действия (так называемые микст-инсулины), например, в пропорции 30% растворимого инсулина с 70% изофан-инсулина дважды в день утром  перед завтраком и вечером перед ужином. Долю растворимого инсулина короткого действия можно увеличить у пациентов с чрезмерной послеобеденной (постпрандиальной) гипергликемией.

Пероральные антидиабетические (гипогликемические) средства используются при сахарном диабете 2-го типа у больных, которым для контроля гликемии недостаточно диетических ограничений и повышения физической нагрузки. Существуют различные виды пероральных антидиабетических препаратов. Наиболее широко используются препараты сульфонилмочевины и представители бигуанидов.

Препараты сульфонилмочевины действуют в основном посредством усиления секреции инсулина, и поэтому эффективны только в том случае, если сохранилась остаточная активность бета-клеток поджелудочной железы. Кроме того, они повышают чувствительность инсулиновых рецепторов периферических тканей к инсулину, и подавляют глюконеогенез и гликогенолиз в печени. Применение препаратов глибенкламида снижает риск осложнений сахарного диабета 2-го типа, а также смертность, связанную с сахарным диабетом. Иногда они могут приводить к развитию гипогликемии через 4 ч и более после приема пищи. К побочным эффектам относится гипогликемия, которая чаще возникает на фоне несбалансированной диеты с низким содержанием углеводов, при передозировке препаратов, преждевременном назначении лекарственных препаратов пациентам, нуждающимся только в диетотерапии. Гипогликемический эффект дозозависим и обычно является показателем избыточности дозы, он развивается чаще при приеме препаратов длительного действия, таких, как глибенкламид, особенно у пожилых людей. Недостатком препаратов сульфонилмочевины является то, что они могут способствовать увеличению массы тела. Их нельзя применять во время беременности и кормления грудью, следует использовать с осторожностью у пожилых лиц и пациентов с почечной или печеночной недостаточностью в связи с риском развития гипогликемии.

Бигуаниды оказывают свое действие за счет подавления глюконеогенеза и увеличения периферической утилизации глюкозы мышцами и жировой тканью. Эффективны только в присутствии эндогенного инсулина, и поэтому используют только у пациентов с диабетом, у которых сохранились остаточные функционирующие клетки островков поджелудочной железы. Используеюся у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с избыточной массой тела и инсулинорезистентностью. В начале лечения часто проявляются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, они могут сохраняться, особенно при использовании максимальных терапевтических доз (таких, как 3 г в день). Чтобы уменьшить желудочно-кишечные побочные проявления, лечение следует начинать с малых доз (500–850 мг/сут), повышают дозу постепенно. При передозировке препарата, при наличии сопутствующих заболеваний, алкоголизме бигуаниды могут приводить к развитию молочно-кислого ацидоза, который с наибольшей вероятностью развивается у пациентов с почечной недостаточностью; он не должен применяться у пациентов даже с легкой степенью почечной недостаточности. Одним из основных больших преимуществ бигунидов является то, что они обычно не вызывают гипогликемии. Их можно использовать совместно с инсулином (но при этом могут наблюдаться увеличение массы тела и гипогликемия) или препаратами сульфонилмочевины (однако возможно усиление гипогликемического эффекта).

Глибенкламид

(Glibenclamide)

Форма выпуска.

Таблетки 3,5 мг, 5 мг

Показания к применению и дозирование.

Сахарный диабет. Внутрь, взрослым первоначально 5 мг 1 раз в день с или сразу после завтрака (пожилые 2,5 мг), регулировать дозу в зависимости от ответа (максимально 15 мг в день).

Противопоказания

Гиперчувствительность; кетоацидоз; порфирия; беременность, кормление грудью.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

почечная недостаточность; печеночная недостаточность; пожилой возраст; следует заменить на инсулин при тяжелых инфекциях, травмах, хирургических вмешательствах; Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: Противопоказано применение.

Побочное действие.

Встречаются редко, включают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и головные боли; нарушения со стороны печени; реакции гиперчувствительности обычно в первые 6–8 нед; редко мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, лихорадка и желтуха; гипогликемия, особенно у пожилых; редко нарушения со стороны крови, включая лейкопению, тромбоцитопению, агранулоцитоз, панцитопению, гемолитическую анемию и апластическую анемию.

Зарегистрированные торговые наименования:

Гликлазид

(Gliclazide)

Форма выпуска.

Таблетки 30 мг, 80 мг

Показания к применению и дозирование.

Сахарный диабет типа 2, монотерапия и в комбинациях с инсулином или др. пероральными гипогликемическими препаратами. Внутрь, за 30 мин до или во время еды. Терапевтические дозы составляют 40–320 мг (в зависимости от уровня гликемии). В начале по 40–160 мг утром, затем — до 320 мг/сут. Дозы, превышающие 160 мг, назначают в несколько приемов (как минимум 2). В сочетании с инсулином в течение суток рекомендуется 60–180 мг. Таблетки с модифицированным высвобождением: начальная доза — 30 мг; в дальнейшем дозу можно увеличить не ранее чем через 2 нед; максимальная суточная доза — 120 мг (1 раз в сутки во время завтрака).

Противопоказания

Гиперчувствительность, сахарный диабет типа 1, в т.ч. ювенильный, кетоацидоз, диабетическая (с кетоацидозом) и гиперосмолярная кома, обширные травмы и ожоги, печеночная недостаточность и тяжелые формы почечной недостаточности, гипо- и гипертиреоз, беременность, кормление грудью.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

детский возраст (эффективность и безопасность применения у детей не определены).

В период подбора дозы, особенно при сочетании с инсулинотерапией, необходимо определение сахарного профиля и динамики гликемии, в дальнейшем показан регулярный контроль уровня глюкозы крови. Для профилактики гипогликемии необходимо четко приурочить прием препарата к приему пищи, избегать голодания и полностью отказаться от употребления алкоголя. Одновременное применение бета-адреноблокаторов может замаскировать симптомы гипогликемии. Рекомендуется придерживаться низкокалорийной диеты с малым содержанием углеводов. С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: Противопоказано применение.

Побочное действие.

Со стороны ЖКТ: очень редко — диспептические явления (тошнота, рвота, боль в животе), крайне редко — желтуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови: обратимая цитопения, эозинофилия, анемия. Со стороны кожных покровов: редко — кожные аллергические реакции, фотосенсибилизация. Со стороны обмена веществ: гипогликемия.

Со стороны нервной системы и органов чувств: слабость, головная боль, головокружение, изменение вкусовых ощущений.

Зарегистрированные торговые наименования:

Глимепирид

(Glimepiride)

Форма выпуска.

Таблетки 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг

Показания к применению и дозирование.

Сахарный диабет типа 2. Внутрь, запивая достаточным количеством жидкости однократно перед первым обильным приемом пищи (обычно до завтрака). Начальная суточная доза — 1–2 мг, в дальнейшем возможно постепенное (в течение 2–3 нед) повышение до 4–6 мг. Максимальная суточная доза — 6 мг. У пациентов с почечной недостаточностью (более чувствительны к гипогликемическому действию) рекомендуется начальная доза 1 мг с последующей постепенной титрацией.

Противопоказания

Гиперчувствительность, сахарный диабет типа 1, диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома и кома, недостаточность функции печени и почек, кахексия, беременность, кормление грудью.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

детский возраст (эффективность и безопасность применения у детей не определены).

Лечение начинают только в том случае, если диета и физические упражнения не нормализуют содержание глюкозы в крови. В начале терапии при подборе дозы рекомендуется определение концентрации глюкозы натощак и каждые 4 ч; в дальнейшем необходимо контролировать уровень глюкозы натощак и содержание глюкозы в суточной моче, периодически (каждые 3–6 мес) определять гликозилированный гемоглобин. При недостаточном эффекте или ослабление действия (вторичная резистентность) рекомендуется комбинация с инсулином. На фоне постоянного приема возможна гипергликемия в результате различных стрессовых воздействий — лихорадка, травма, инфекционное заболевание, хирургическое вмешательство (в этих случаях временно назначают инсулин). Высокий риск развития гипогликемии существует у ослабленных и истощенных пациентов, при надпочечниковой, гипофизарной или печеночной недостаточности. Вероятность гипогликемии повышают алкоголь, пропуск приема пищи, дефицит калорий в питании, тяжелые и продолжительные физические нагрузки. С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: Противопоказано применение.

Побочное действие.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): редко — понижение АД, тромбоцитопения, лейкопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз, эритропения, панцитопения, гемолитическая и апластическая анемия. Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, преходящее нарушение зрения.

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе, ощущение тяжести в эпигастральной области, понос, внутрипеченочный холестаз.

Со стороны обмена веществ: гипогликемия.

Прочие: повышение уровня трансаминаз, гипонатриемия, кожные аллергические реакции, поздняя кожная порфирия, астения. Редко — одышка, гепатит, аллергический васкулит, фотосенсибилизация.

Зарегистрированные торговые наименования:

Инсулин растворимый

простой инсулин короткого действия

(Insulin)

Форма выпуска.

Раствор для инъекций 100 МЕ/мл

Показания к применению и дозирование.

Сахарный диабет; неотложные диабетические состояния и хирургические вмешательства при диабете; диабетические кетоацидоз или кома. Подкожные инъекции, внутримышечные инъекции, внутривенные инъекции или инфузии, взрослым и детям в соответствии с индивидуальными потребностями.

Противопоказания

Гиперчувствительность, гипогликемия, заболевания печени и/или почек (возможна кумуляция), грудное вскармливание (существует высокий риск экскреции инсулина с грудным молоком).

Предостережения.

Растворимый инсулин для внутривенного введения резервируется для неотложных ситуаций и для периоперационного использования. При внутривенном введении растворимый инсулин имеет очень короткий период полужизни, около 5 мин.

Cледует уменьшить дозу при почечной недостаточности.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: Противопоказано применение.

Побочное действие.

Гипогликемия, постгликемическая гипергликемия (феномен Сомоджи), отек, нарушения зрения, инсулинрезистентность (суточная потребность превышает 200 ЕД), аллергические реакции: кожные высыпания с зудом, иногда сопровождающиеся диспноэ и гипотонией, анафилактический шок; местные реакции: покраснение, отечность и болезненность кожи и подкожной клетчатки (проходят самостоятельно в течение нескольких дней — недель), постинъекционная липодистрофия (повышение жирообразования в месте инъекции — гипертрофическая форма, или атрофия жира — атрофическая форма), сопровождающаяся нарушением всасывания инсулина, возникновением болевых ощущений при изменении атмосферного давления.

Зарегистрированные торговые наименования:

Инсулин средней продолжительности действия

(Insulin)

Форма выпуска.

Суспензия для инъекций 100 МЕ/мл

Показания к применению и дозирование.

Сахарный диабет. Подкожные инъекции, взрослым  и детям в соответствии с индивидуальными потребностями.

Противопоказания.

Гиперчувствительность, гипогликемия, заболевания печени и/или почек (возможна кумуляция), грудное вскармливание (существует высокий риск экскреции инсулина с грудным молоком). Внутривенное введение противопоказано.

Предостережения.

Cледует уменьшить дозу при почечной недостаточности.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: Противопоказано применение.

Побочное действие.

При передозировке — гипогликемия; локализованные и редко генерализованные аллергические реакции; липоатрофия в местах инъекций.

Зарегистрированные торговые наименования:

Смесь растворимого инсулина с инсулином средней продолжительности действия 

(Insulin)

Форма выпуска.

Суспензия для инъекций 100 МЕ/мл

Показания к применению и дозирование.

Сахарный диабет. Подкожные инъекции, взрослым  и детям в соответствии с индивидуальными потребностями.

Противопоказания.

Гиперчувствительность, гипогликемия, заболевания печени и/или почек (возможна кумуляция), грудное вскармливание (существует высокий риск экскреции инсулина с грудным молоком). Внутривенное введение противопоказано.

Предостережения.

Cледует уменьшить дозу при почечной недостаточности.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: Противопоказано применение.

Побочное действие.

При передозировке — гипогликемия; локализованные и редко генерализованные аллергические реакции; липоатрофия в местах инъекций.

Зарегистрированные торговые наименования:

Метформин

(Metformin)

Форма выпуска.

Таблетки, метформина гидрохлорид 500, 850 мг.

Показания к применению и дозирование.

Сахарный диабет. Внутрь, взрослым  первоначально 500 мг с завтраком как минимум в течение 1 нед, затем 500 мг с завтраком и вечерней едой как минимум в течение 1 нед, затем 500 мг с завтраком, обедом и вечерней едой или по 850 мг каждые 12 ч с едой или после еды (максимально 2 г в день в несколько приемов).

Противопоказания.

Гиперчувствительность. Почечная недостаточность (отменить при подозрении на почечную недостаточность); отменить при вероятности тканевой гипоксии (например, при сепсисе, дыхательной недостаточности, недавнем инфарк­те миокарда, печеночной недостаточности; использование йодсодержащих рентгеноконтрастных средств (не применять метформин, пока почечная функция полностью не нормализуется) и общая анестезия (отменить метформин за 2 дня и возобновить после возвращения почечной функции к норме), алкогольная зависимость; беременность, кормление грудью

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

детский возраст (эффективность и безопасность применения у детей не определены), пожилой (старше 65 лет) возраст (вследствие замедленного метаболизма необходимо оценить соотношение польза/риск).

Следует определять уровень креатинина сыворотки крови перед началом терапии и один или два раза в год во время лечения; следует заменить на инсулин при тяжелых инфекциях, травмах, хирургических вмешательствах.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: Противопоказано применение.

Побочное действие.

Со стороны органов ЖКТ: в начале курса лечения (5–20%) — анорексия, диарея, тошнота, рвота, метеоризм, абдоминальная боль (уменьшаются при приеме во время еды); металлический привкус (не более 3% случаев).

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): в единичных случаях — мегалобластная анемия (результат нарушения всасывания витамина B12 и фолиевой кислоты).

Со стороны обмена веществ: в исключительно редких случаях — лактатный ацидоз (слабость, сонливость, гипотензия, рефлекторная брадиаритмия, респираторные нарушения, боль в животе, миалгия, гипотермия), гипогликемия.

Со стороны кожных покровов: высыпания и дерматит.

Зарегистрированные торговые наименования:

Гликвидон

(Gliquidone)

Форма выпуска.

Таблетки 30 мг.

Показания к применению и дозирование.

Сахарный диабет типа 2 у больных среднего и пожилого возраста при невозможности компенсации гликемии только диетой.

Внутрь, перед едой, в начальной дозе 15 мг однократно (утром); затем постепенно увеличивают дозу (не более 120 мг/сут) и кратность приема (при необходимости до 3 раз).

Противопоказания.

Гиперчувствительность (в т.ч. к сульфанил- и др. сульфонамидам); прекоматозное и коматозное состояния; диабет, осложненный ацидозом и кетоацидозом; сахарный диабет типа 1; беременность и кормление грудью.

Предостережения.

Во время лечения обязателен контроль содержания глюкозы в крови и моче, соблюдение диеты. Пропуск приема пищи или превышение дозы могут привести к выраженному гипогликемическому эффекту. При хирургических вмешательствах, инфекциях, сопровождающихся высокой температурой тела, может возникнуть необходимость во временном переводе больного на инсулин. При тяжелой почечной недостаточности необходим постоянный врачебный контроль. Следует учитывать возможность понижения толерантности к алкоголю.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: Противопоказано применение.

Побочное действие.

Со стороны обмена веществ: редко — гипогликемия. Со стороны органов ЖКТ: редко — потеря аппетита, тошнота, рвота, диспепсия. Прочие: редко — головная боль, кожные аллергические реакции (дерматит), зуд, лейкопения, тромбоцитопения.

Зарегистрированные торговые наименования:

Глюкагон

(GLUCAGON)

Форма выпуска.

Порошок лиофилизированный во флаконе в комплекте с растворителем 1 мг

Показания к применению и дозирование.

Гипогликемия^В, гипогликемическая кома, рентгенологическое исследование ЖКТ с использованием бария в условиях искусственной гипотонии, ангиография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, диагностика кровотечений из тонкой кишки с применением меченых технецием эритроцитов, гистеросальпингография, интоксикация бета-адреноблокаторами^D и антагонистами кальция^D, обструкция пищевода инородными телами^D. Гипогликемия: в/в, в/м или п/к вводится 0,5–1 мг (при необходимости — через 12 мин повторяют). Интоксикация бета-адреноблокаторами: инфузия из расчета 0,005–0,15 мг/кг, затем в/в капельно со скоростью 1–5 мг в час. Интоксикация антагонистами кальция: однократно в/в в дозе 2 мг, поддерживающие дозы подбираются индивидуально в зависимости от состояния больного. Обструкция пищевода инородным телом: в/в 0,5–2 мг (при необходимости — повторно

через 10–12 мин).

Дети: купирование гипогликемии производится в/в, в/м или п/к в дозе 0,025 мг/кг массы тела, но не более 1 мг (при необходимости — через 12 мин повторяют).

Противопоказания.

Гиперчувствительность, гипергликемия, инсулинома (возможно развитие парадоксальной гипогликемической реакции), феохромоцитома (стимулируя выброс катехоламинов в кровь, может вызвать гипертензию), аллергия к свиным и/или говяжьим белкам.

Предостережения.

При сахарном диабете увеличивает риск развития гипергликемии.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Применение только по жизненным показаниям.

Кормление грудью: Применение только по жизненным показаниям.

Побочное действие.

Тошнота, неукротимая рвота, симптомы гипокалиемии (выраженная мышечная слабость, анорексия, аритмии, миалгия, судороги отдельных групп мышц), дегидратация, аллергические реакции (головокружение, светобоязнь, высыпания на коже и зуд, нарушение дыхания).

Зарегистрированные торговые наименования:

Пиоглитазон

(Pioglitazone)

Форма выпуска.

Таблетки 15 мг, 30 мг

Показания к применению и дозирование.

Сахарный диабет типа 2, в качестве монотерапии или в комбинации с производными сульфонамидов, метформином или инсулином при отсутствии эффекта от диетотерапии, физических упражнений и монотерапии одним из вышеперечисленных средств. Внутрь 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Дозу подбирают индивидуально. Начальная доза 15–30 мг, максимальная суточная — 45 мг/сут, при комбинированной терапии — 30 мг/сут.

Противопоказания.

Гиперчувствительность, сахарный диабет типа 2, диабетический кетоацидоз, заболевания печени в стадии обострения, уровень АЛТ, превышающий норму в 2,5 раза, беременность, кормление грудью.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

возраст до 18 лет, поскольку безопасность и эффективность применения в этой возрастной группе больных не определены.

С осторожностью назначают больным с отеками и умеренным повышением уровня ферментов печени. Развитие гипогликемии при комбинированной терапии обусловливает необходимость уменьшения дозы сопутствующих сульфонамидов или инсулина. На фоне почечной недостаточности не требуется коррекции дозы. При возникновении желтухи лечение прекращают. У пациенток с ановуляторным циклом в пременопаузном периоде прием может вызвать овуляцию и увеличить риск возникновения беременности (необходимы адекватные меры контрацепции).

Особые указания: Лечение следует проводить в сочетании с диетотерапией и физическими упражнениями, под контролем уровня гликозилированного гемоглобина

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: Применение противопоказано.

Побочное действие.

Гипогликемия, отек (в 4,8% случаев при монотерапии и в 15,3% — при комбинации с инсулином), анемия (в 1–1,6% случаев), понижение уровня билирубина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтрансферазы.

Зарегистрированные торговые наименования:

Репаглинид

(Repaglinide)

Форма выпуска.

Таблетки 0,5 мг, 1 мг, 2 мг

Показания к применению и дозирование.

Сахарный диабет типа 2 на фоне диетотерапии и физических нагрузок, в т.ч. комбинированное лечение с метформином (при неэффективности диеты и физических упражнений, либо монотерапии репаглинидом или метформином). Внутрь, за 15–30 мин до еды обычно 3 раза в сутки перед основными приемами пищи. Дозу подбирают индивидуально. Начальная доза — 0,5 мг. Повышение дозы проводят не ранее чем через 1–2 нед после начала лечения, ориентируясь на уровень гликемии. Максимальная разовая доза — 4 мг, суточная — 16 мг. Если пациент принимал другое пероральное гипогликемическое средство, или уровень гликозилированного гемоглобина превышает или равен 8%, рекомендуемая начальная доза — 1 мг.

Противопоказания.

Гиперчувствительность, сахарный диабет типа 1, диабетический кетоацидоз с комой или без нее, тяжелые нарушения функции печени и/или почек, беременность, кормление грудью.

Предостережения.

Не следует назначать детям и пациентам старше 75 лет, безопасность и эффективность применения у больных этих возрастных категорий не определены. С осторожностью применяют у больных с нарушением функции печени или почек, ослабленных больных и перед предстоящим обширным оперативным вмешательством.

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: Применение противопоказано.

Побочное действие.

Гипогликемия, нарушение остроты зрения, диспепсия, транзиторное повышение активности печеночных ферментов, аллергические реакции.

Зарегистрированные торговые наименования:

Акарбоза

(Acarbose)

Форма выпуска.

Таблетки 50 мг, 100 мг

Показания к применению и дозирование.

Cахарный диабет типа 2 при неэффективности диетотерапии (курс которой должен составлять не менее 6 мес), а также неэффективности комбинированного лечения производными сульфонилмочевины с низкокалорийной диетой.

Противопоказания.

Гиперчувствительность, диабетический кетоацидоз, цирроз печени; острые и хронические воспалительные заболевания кишечника, осложненные нарушениями пищеварения и всасывания; патология ЖКТ с повышенным газообразованием, язвенный колит, кишечная непроходимость, в т.ч. частичная или предрасположенность к ней, грыжи больших размеров, выраженное нарушение функции почек, беременность, кормление грудью.

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

При лихорадке, травмах, предстоящей операции и в послеоперационном периоде применение возможно, только если ожидаемый эффект превышает потенциальный риск. Детский возраст (безопасность и эффективность применения у детей не определены).

Лечение следует проводить под контролем уровня глюкозы в крови и/или в моче гликозилированного гемоглобина и трансаминаз в первый год лечения — 1 раз в 3 мес и далее — периодически. Увеличение дозы до более 300 мг/сут сопровождается дальнейшим, но слабо выраженным уменьшением постпрандиальной гипергликемии с одновременным увеличением риска гиперферментемии (повышение концентрации АСТ и АЛТ в крови). При одновременном применении с препаратами сульфонилмочевины или инсулином возможно развитие гипогликемии, которую корректируют добавлением сахара в пищу (глюкозы, но не сахарозы), либо в/в введением декстрозы, или применением глюкагона (в тяжелых случаях).

Взаимодействия: см. прил. 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: Применение противопоказано.

Побочное действие.

Cо стороны органов ЖКТ: желтуха, абдоминальная боль, метеоризм, диарея. Прочие: редко — спонтанное, транзиторное увеличение уровня трансаминаз (АСТ и АЛТ), понижение уровня гематокрита (без изменения концентрации гемоглобина), уменьшение концентрации кальция, витамина B6 в плазме крови.

Зарегистрированные торговые наименования: