18.3. Контрацептивы

Гормональные контрацептивы

Гормональная контрацепция  — один из самых эффективных методов обратимого контроля фертильности.

Комбинированные пероральные контрацептивы. Комбинации эстрогена и прогестогена – наиболее широко используемые гормональные контрацептивы. Они вызывают контрацептивный эффект в основном посредством подавления гипоталамо-гипофизарной системы, что приводит к предотвращению овуляции, эндометрий становится неспособным к имплантации плодного яйца.

К потенциальным неконтрацептивным положительным эффектам комбинированных пероральных контрацептивов относятся: нормальная регулярность менструального цикла (при нарушениях цикла), уменьшение кровопотери при менструации, уменьшение дефицита железа (если таковой имеется),  уменьшение поликистозных изменений яичников. Длительное применение связано со снижением риска рака эндометрия и яичников, и некоторых инфекций малого таза.

Выявлена связь между соотношением количества эстрогенов и прогестогенов в пероральных контрацептивах и повышением риска побочных сердечно-сосудистых эффектов. Использование пероральных контрацептивов, содержащих такие прогестогены, как дезогестрел и гестоден, связано с несколько более высоким риском венозных тромбоэмболий по сравнению с пероральными контрацептивами, содержащими прогестогены – левоноргестрел или норэтистерон.

Факторы риска венозных тромбоэмболий или поражения артерий. К факторам риска венозных тромбоэмболий относятся: семейный анамнез венозных тромбоэмболий в первом поколении у родственников моложе 45 лет, ожирение, длительная иммобилизация и варикозная болезнь.

К факторам риска поражения артерий  относятся: семейный анамнез заболеваний артерий в первом поколении у родственников моложе 45 лет, сахарный диабет, гипертензия, курение, возраст старше 35 лет, ожирение и мигрень.

При наличии одного из факторов риска комбинированные пероральные контрацептивы следует использовать с осторожностью; при наличии двух и более факторов риска, либо венозной тромбоэмболии, либо заболеваний артерии от применения комбинированных пероральных контрацептивов следует воздержаться. Комбинированные пероральные контрацептивы противопоказаны при мигрени с аурой, при тяжелой мигрени без ауры, регулярно продолжающейся более 72 ч вопреки лечению, и при лечении мигрени производными спорыньи.

Хирургические вмешательства. Эстрогенсодержащие пероральные контрацептивы предпочтительно отменить (и предпринять адекватные альтернативные контрацептивные мероприятия) за 4 недели до планового обширного хирургического вмешательства и всех хирургических вмешательств на ногах или вмешательств, которые требуют длительной иммобилизации нижних конечностей. При отсутствии осложнений можно вновь начать использование контрацептивов при первой менструации, появившейся не ранее чем через 2 недели после полной мобилизации. При невозможности отмены контрацептивов рекомендуется профилактика тромбозов (гепарином и трикотажными чулками с градуированной компрессией).

Показания для немедленной отмены комбинированных пероральных контрацептивов. Комбинированные эстроген-содержащие пероральные контрацептивы должны быть немедленно отменены с возобновлением приема только после консультации врача, в случае развития любого из перечисленных симптомов:

·  внезапная сильная боль в груди (даже если она не иррадиирует в левую руку); ·  внезапная одышка (или кашель с кровянистой мокротой); ·  сильная односторонняя боль в области голени; ·  сильная боль в желудке; ·  серьезные неврологические симптомы, включая необычно сильные, длительные головные боли, особенно появившиеся впервые, или усиливающиеся, или внезапная частичная или полная потеря зрения, или внезапное нарушение слуха, или другие нарушения восприятия, или дисфагия, или тяжелый обморок или коллапс, или произошедший впервые, необъяснимый эпилептический припадок или слабость, двигательные нарушения, внезапное сильное онемение одной половины или одной части тела; ·  гепатиты, желтуха, увеличение печени; ·  систолическое артериальное давление более 160 мм рт.ст. и диастолическое – более  100 мм рт.ст.;

Контрацептивы, содержащие только прогестогены. Только прогестогенсодержащие контрацептивы, такие, как пероральный левоноргестрел, могут служить подходящей альтернативой, когда эстрогены противопоказаны; но прогестогенсодержащие контрацептивы не предотвращают овуляцию в каждом менструальном цикле и характеризуются более высоким процентом неудач, чем комбинированные эстрогенсодержащие контрацептивы. Содержащие только прогестогены контрацептивы дают меньший риск тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений, чем комбинированные пероральные контрацептивы, и предпочтительны для применения у женщин с повышенным риском таких осложнений, например, у курильщиц старше 35 лет. Они могут быть альтернативой эстрогенсодержащим контрацептивам перед большими операциями. Пероральные контрацептивы, содержащие только прогестоген, могут быть применены после родов у не кормящих матерей — через 3 недели, у кормящих женщин – не ранее чем через 6 недель после родов. Часто развиваются нарушения менструального цикла (олигоменорея, меноррагии, аменорея).

Инъекционные формы медроксипрогестерона ацетата или норэтистерона энантата могут применяться внутримышечно. Они имеют длительный период действия, поэтому могут быть применены только после полного тщательного обследования и в соответствии с рекомендациями производителя.

Неотложная контрацепция. Левоноргестрел используется для неотложной контрацепции. Левоноргестрел 1,5 мг однократно следует принять в течение 120 ч после незащищенного полового акта; альтернативно можно принять левоноргестрел 750 мкг в течение 72 ч после незащищенного полового акта с последующим приемом через 12 ч следующих 750 мкг. При соблюдении этих условий левоноргестрел эффективен в 86% случаев. К побочным эффектам относятся тошнота, рвота, головные боли, головокружения, дискомфорт в молочных железах, нерегулярные менструации. Если в течение 2–3 ч после приема таблетки была рвота, следует принять еще одну таблетку совместно с противорвотным средством.

Этинилэстрадиол+левоноргестрел

(Ethinylestradiol+Levonorgestrel)

Форма выпуска.

Таблетки 30 мкг+150 мкг

Показания к применению и дозирование.

Контрацепция; менструальные нарушения; эндометриоз. Контрацепция (21-й день — комбинированные (монофазные) препараты), внутрь, взрослым (женщинам), 1 таблетка («пилюля») в день в течение 21 дня; последующие курсы повторяются после 7-дневного свободного интервала (без приема таблеток, во время которого происходит кровотечение отмены).

Противопоказания.

Применение в течение 3 нед после родов; кормление до отлучения от груди или 6 мес после родов; наличие в анамнезе 2 или более факторов риска венозного или артериального тромбоза; заболевания сердца, сопряженные с легочной гипертензией или риском эмболии; мигрень; подострый бактериальный эндокардит в анамнезе; ишемические поражения сосудов мозга; заболевания печени, включая нарушения печеночной секреции, такие, как синдром Дубина—Джонсона или синдром Ротора, инфекционные гепатиты (пока функции печени не нормализуются); порфирия; системная красная волчанка; аденома печени; холестаз при приеме пероральных контрацептивов в анамнезе; камни в желчном пузыре; эстрогензависимые новообразования; новообразования молочной железы или половой системы; кровотечение из половых путей неясной этиологии; зуд беременных в анамнезе, хорея, герпес, прогрессирующий отосклероз, холестатическая желтуха; пузырчатка беременности; сахарный диабет (при наличии ретинопатии, невропатии или давностью более 20 лет); после удаления пузырного заноса (до возвращения уровня гонадотропина в плазме крови и в моче к нормальным величинам).

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

при наличии факторов риска венозных тромбоэмболий или поражения сосудов; мигрень; гиперпролактинемия (следует обратиться к специалисту); некоторые виды гиперлипидемии; заболевания желчного пузыря; тяжелая депрессия; длительная иммобилизация; серповидно-клеточная анемия; воспалительные заболевания кишечника, включая болезнь Крона.

Взаимодействия: см приложение 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: проникает в грудное молоко. В первое время приема контрацептива может снизиться выделение молока.

Побочное действие.

Тошнота, рвота, головные боли, размягчение молочных желез, увеличение массы тела, тромбозы, изменение либидо, депрессия, хорея, кожные реакции, хлоазма, гипертензия, нарушения функций печени, мажущие выделения между циклами, отсутствие кровотечения отмены, раздражение от контактных линз; редко: фотосенсибилизация и новообразования печени; рак молочной железы (небольшое увеличение риска рака молочной железы во время применения контрацептивов, который уменьшается в течение 10 лет после прекращения приема; степень риска больше зависит от возраста, в котором прием препарата был прекращен, чем от общей длительности приема; небольшое увеличение риска рака молочной железы следует соотносить с защитным эффектом от рака яичников и эндометрия, который продолжается после прекращения приема).

Зарегистрированные торговые наименования:

Этинилэстрадиол+гестоден

(ETHINYLESTRADIOL + GESTODENE)

Форма выпуска.

Таблетки 20 мкг+75 мкг 

Показания к применению и дозирование.

Контрацепция. По 1 таб/сут в течение 21 дня, после чего следует 7-дневный перерыв. Во время 7-дневного перерыва появляются менструальноподобные кровотечения. Полсе 7-дневного перерыва независимо от того, закончилдось кровотечение или только начинается, продолжают прием препарата.

Противопоказания.

Применение в течение 3 нед после родов; кормление до отлучения от груди или 6 мес после родов; наличие в анамнезе 2 или более факторов риска венозного или артериального тромбоза; заболевания сердца, сопряженные с легочной гипертензией или риском эмболии; мигрень; подострый бактериальный эндокардит в анамнезе; ишемические поражения сосудов мозга; заболевания печени, включая нарушения печеночной секреции, такие, как синдром Дубина—Джонсона или синдром Ротора, инфекционные гепатиты (пока функции печени не нормализуются); порфирия; системная красная волчанка; аденома печени; холестаз при приеме пероральных контрацептивов в анамнезе; камни в желчном пузыре; эстрогензависимые новообразования; новообразования молочной железы или половой системы; кровотечение из половых путей неясной этиологии; зуд беременных в анамнезе, хорея, герпес, прогрессирующий отосклероз, холестатическая желтуха; пузырчатка беременности; сахарный диабет (при наличии ретинопатии, невропатии или давностью более 20 лет); после удаления пузырного заноса (до возвращения уровня гонадотропина в плазме крови и в моче к нормальным величинам).

Предостережения.

При наличии следующих проблем необходимо сопоставлять пользу и риск:

при наличии факторов риска венозных тромбоэмболий или поражения сосудов; мигрень; гиперпролактинемия (следует обратиться к специалисту); некоторые виды гиперлипидемии; заболевания желчного пузыря; тяжелая депрессия; длительная иммобилизация; серповидно-клеточная анемия; воспалительные заболевания кишечника, включая болезнь Крона.

Взаимодействия: см приложение 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: проникает в грудное молоко. В первое время приема контрацептива может снизиться выделение молока.

Побочное действие.

Тошнота, рвота, головные боли, размягчение молочных желез, увеличение массы тела, тромбозы, изменение либидо, депрессия, хорея, кожные реакции, хлоазма, гипертензия, нарушения функций печени, мажущие выделения между циклами, отсутствие кровотечения отмены, раздражение от контактных линз; редко: фотосенсибилизация и новообразования печени; рак молочной железы (небольшое увеличение риска рака молочной железы во время применения контрацептивов, который уменьшается в течение 10 лет после прекращения приема; степень риска больше зависит от возраста, в котором прием препарата был прекращен, чем от общей длительности приема; небольшое увеличение риска рака молочной железы следует соотносить с защитным эффектом от рака яичников и эндометрия, который продолжается после прекращения приема).

Зарегистрированные торговые наименования:

Этинилэстрадиол+дезогестрел

(ETHINYLESTRADIOL + desogestrel)

Форма выпуска.

Таблетки 20 мкг+150 мкг 

Показания к применению и дозирование.

Контрацепция. По 1 таб/сут в течение 21 дня, после чего следует 7-дневный перерыв. Во время 7-дневного перерыва появляются менструальноподобные кровотечения. После 7-дневного перерыва независимо от того, закончилдось кровотечение или только начинается, продолжают прием препарата.

Противопоказания.

Гиперчувствительность; гипертензия средней или тяжелой степени; гиперлипидемия (семейные формы); артериальные тромбоэмболические заболевания, в т.ч. в анамнезе (инфаркт миокарда, церебро-васкулярные заболевания); наличие риска артериальной или венозной тромбоэмболии; венозная тромбоэмболия в личном или семейном анамнезе; диабетическая ангиопатия; наличие или указание в анамнезе на тяжелые заболевания печени, холестатическую желтуху, гепатит, желтуху во время беременности, синдромы Дубина — Джонсона и Ротора, опухоль печени, порфирию, прием лекарств, содержащих стероиды; гепатит (до восстановления лабораторных параметров и в течение 3 мес после их нормализации); желчнокаменная болезнь; эстроген-зависимые опухоли (в т.ч. подозрение на них), генитальное кровотечение неясной этиологии; системная красная волчанка (в т.ч. в анамнезе); сильный зуд, герпес гениталий, отосклероз или ухудшение отосклероза во время предыдущей беременности или приема стероидов; беременность (в т.ч. подозрение на нее).

Предостережения.

Если между приемом таблеток прошло более 12 ч, то надежность контрацепции в этом цикле не гарантируется. При пропуске 1 табл. на первой или второй неделе цикла следует принять 2 табл. в следующий день и затем — регулярно. При пропуске 2 табл. подряд на первой или второй неделе цикла — по 2 табл. в последующие 2 дня и далее — регулярный прием, используя дополнительные методы контрацепции до конца цикла; при пропуске таблетки на третьей неделе цикла — дополнительно исключается 7-дневный перерыв. С особой осторожностью применяют при заболеваниях сердца неишемической этиологии, гипертензии, сахарном диабете, нарушениях функции почек, эпилепсии, хорее Сиденгама, бронхиальной астме. Следует учитывать, что пероральные противозачаточные средства понижают толерантность к углеводам и повышают потребность в инсулине или пероральных противодиабетических средствах. Во время приема требуется медицинский контроль не реже чем каждые 6 мес. После перенесенного вирусного гепатита применение возможно не ранее чем через 6 мес (при нормализации печеночных функций). В случае рвоты или диареи необходимо дополнительное применение механического метода контрацепции. Во время приема следует отказаться от курения (увеличивается частота тромбоэмболий различной локализации, особенно у женщин старше 35 лет). Прием следует прекратить за 3 мес до наступления планируемой беременности, за 4 нед до планируемой операции и при длительной иммобилизации (например, после травм), а также немедленно при возникновении или усилении мигренеподобной или необычно сильной головной боли, резком ухудшении зрения, подозрении на тромбоз или инфаркт мозга, резком повышении АД, желтухе или гепатите без желтухи, генерализованном зуде, появлении или учащении эпилептических припадков.

Взаимодействия: см приложение 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: проникает в грудное молоко. В первое время приема контрацептива может снизиться выделение молока.

Побочное действие.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, мигрень, изменения настроения, депрессивные состояния, хорея Сиденгама.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): очень редко — повышение риска артериальных и венозных тромбоэмболических заболеваний (например, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легких); гипертензия.

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, желчнокаменная болезнь, холестатическая желтуха. Со стороны мочеполовой системы: межменструальные кровотечения, аменорея, изменение влагалищной слизи, кандидоз.

Со стороны кожных покровов: узловая эритема, сыпь, хлоазма. Аллергические реакции: очень редко — обострение реактивной системной красной волчанки. Прочие: напряженность, боль, увеличение и выделение молока из молочных желез; повышение чувствительности роговицы при ношении контактных линз; задержка жидкости в организме, изменение массы тела, снижение толерантности к углеводам.

Зарегистрированные торговые наименования:

Медроксипрогестерона ацетат

(Medroxyprogesterone)

Форма выпуска.

Суспензия для инъекций 150 мг/мл

Показания к применению и дозирование.

Контрацепция, особенно у женщин позднего репродуктивного возраста; неоперабельные, рецидивирующие и метастатические карциномы эндометрия и почки (дополнительная паллиативная терапия), гормонально-зависимые формы рецидивирующего рака молочной железы у женщин в постменопаузе. Внутрь — вторичная аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, предменструальный синдром, вазомоторные симптомы в период менопаузы, эндометриоз, диагностика первичной и вторичной аменореи, профилактика и лечение остеопороза в постменопаузном периоде (в сочетании с эстрогенами и препаратами кальция), предупреждение изменений эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами в постменопаузе. В/м, в качестве контрацептива и для снятия вазомоторных симптомов в период менопаузы — 150 мг 1 раз в 3 мес; при эндометриозе по 50 мг 1 раз в неделю или 100 мг 1 раз в 2 нед курсом не менее 6 мес. В/в, при раке эндометрия или почек — 400–1000 мг еженедельно, при достижении клинического улучшения — 400 мг 1 раз в месяц. Внутрь, при раке эндометрия или почек — 200–600 мг/сут, при раке молочной железы — 400–1200 мг/сут. Для профилактики и лечения остеопороза в постменопаузе — с 12–15 по 25 день месяца по 5–10 мг 1 раз в сутки.

Противопоказания.

Гиперчувствительность, тромбофлебит, тромбоэмболический синдром или инсульт в анамнезе, заболевания печени, вагинальное кровотечение неуточненной этиологии, беременность, кормление грудью (прекращают).

Предостережения.

Первый прием следует назначать только на 5 день нормальной менструации (гарантия отсутствия беременности). Необходимо использовать дополнительный метод контрацепции в течение 2 нед после первого введения. Каждые три месяца рекомендуется инъекция препарата (повышается надежность контрацепции). При появлении изменений цикла во время приема требуется консультация врача. При дисфункциональных маточных кровотечениях обязательно исключают рак матки и другие органические поражения. Подозрение на развитие тромбофилических состояний (тромбофлебит, цереброваскулярные нарушения, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, почечный тромбоз) требует немедленной отмены. Необходима осторожность при эпилепсии, мигрени, астме, сердечной и почечной недостаточности, учитывая возможную задержку жидкости. С осторожностью назначают при сахарном диабете, депрессивных состояниях.

Взаимодействия: см приложение 1.

Беременность: Применение противопоказано.

Кормление грудью: Противопоказано применение.

Побочное действие.

Нарушения менструального цикла, тромбоэмболия, бессонница, раздражительность, сонливость, ощущение усталости, слабость, депрессия, головокружение, головная боль, отеки, тошнота, боли и дискомфорт в животе, болезненность молочных желез, галакторея, эрозии шейки матки, гирсутизм, алопеция, лихорадка, изменение массы тела, лунообразное лицо, остеопороз, крапивница, зуд, угревая сыпь, анафилаксия и анафилактоидные реакции.

Зарегистрированные торговые наименования: