Преамбула

4

1. Введение

8

1.1. Обзор методологии и фактических данных

8

1.2. Организация авторского коллектива

9

1.3. Рассмотрение и утверждение документов

9

1.4. Сфера применения Руководства.

10

2. Клиническая оценка заболевание периферических артерий

14

2.1. История болезни и физикальное обследование: рекомендации

14

3. Диагностическое обследование пациента с подозрением на заболевание периферических артерий нижних конечностей (динамическое нарушение кровообращения или КИК)

16

3.1. ЛПИ в покое для диагностики заболевание периферических артерий: рекомендации

16

3.2. Физиологическое исследование: рекомендации

17

3.3. Визуализация при анатомическом исследовании: Рекомендации

24

4. Скрининг атеросклеротических заболеваний в других сосудистых руслах у пациентов с PAD

25

4.1. Аневризма брюшной аорты: рекомендации

25

4.2. Скрининг асимптоматического атеросклероза в других сосудистых руслах (коронарная, сонная и почечная артерии)

25

5. Лекарственная терапия пациентов с заболевание периферических артерий

26

5.1. Антитромбоцитарные средства: рекомендации

26

5.2. Статины: рекомендации

28

5.3. Антигипертензивные препараты: рекомендации

29

5.4. Отказ от курения: рекомендации

29

5.5. Гликемический контроль: рекомендации

30

5.6. Пероральная антикоагулянтная терапия: рекомендации

31

5,7. Цилостазол: рекомендации

32

5,8. Пентоксифиллин: рекомендации

32

5.9. Хелаторная терапия: рекомендации

32

5.10. Снижение уровня гомоцистеина: рекомендации

32

5.11. Вакцинация против гриппа: рекомендации

33

6. Структурированная лечебная физкультура (ЛФК): рекомендации

33

7. Минимизация потерь тканей у пациентов с заболевание периферических артерий: рекомендации

35

8. Реваскуляризация при динамическом нарушении кровообращения

37

8.1. Реваскуляризация при динамическом нарушении кровообращения: рекомендации

38

8.1.1. Эндоваскулярная реваскуляризация при динамическом нарушении кровообращения: рекомендации

38

8.1.2. Хирургическая реваскуляризация при динамическом нарушении кровообращения: рекомендации

40

9. Методы лечения КИК

41

9.1. Реваскуляризация при КИК: рекомендации

41

9.1.1. Эндоваскулярная реваскуляризация при КИК: рекомендации

42

9.1.2. Хирургическая реваскуляризация при КИК: рекомендации

44

9.2. Методы лечения ран при КИК: рекомендации

45

10. Методы лечения ОИК

47

10.1. Клиническое представление ОИК: рекомендации

47

10,2. Лечебная терапия для ОИК: рекомендации

49

10.3. Реваскуляризация для ОИК: рекомендации

49

10.4. Диагностическая оценка причины ОИК: рекомендации

51

11. Длительное наблюдение: рекомендации

51

12. Пробелы в доказательствах и направления будущих исследований

53

13. Пропаганда приоритетов

54

Приложение 1. Взаимодействие автора с промышленностью и другими субъектами (релевантно)

56

Приложение 2. Взаимодействие рецензента с промышленностью и другими организациями (комплексно)

60

Приложение 3. Сокращения

69

Список литературы

70

КЛАСС (СТЕПЕНЬ) РЕКОМЕНДАЦИЙ

COR и LOE определяются независимо (COR может соответствовать любому LOE) Рекомендация с LOE C не означает, что рекомендация является слабой. Многие важные клинические вопросы, рассматриваемые в руководствах, не поддаются клиническим испытаниям. Хотя данные РКИ недоступны, может быть очень четкое клиническое мнение о том, что конкретный тест или терапия полезны или эффективны.

^* Необходимо определить результат или исход вмешательства (улучшение клинического результата или повышение точности диагностики или дополнительной прогностической информации).

† Для рекомендаций по сравнительной эффективности (COR I и IIa, только LOE A и B) исследования, которые поддерживают использование сравнительных глаголов, должны включать прямые сравнения типов лечения или оцениваемых стратегий.

‡ Метод оценки качества развивается, включая применение стандартизованных, широко используемых и предпочтительно валидированных инструментов оценки качества доказательств; и для систематических обзоров, включает Комитет по проверке доказательств.

COR — класс рекомендации; ЭО — экспертное заключение; LD — ограниченные данные; LОЕ — Уровень доказательности; NR — нерандомизированный; R — рандомизированный; РКИ — рандомизированное контролируемое исследование.

КЛАСС I (ВЫСОКАЯ СТЕПЕНЬ). Преимущество >>> риск

Предлагаемые фразы для написания рекомендаций:

■ рекомендуется

■ показано/полезно/эффективно/дает преимущество

■ должно выполняться/вводиться/другое

■ эффективные фразы со сравнением†:

-Лечение/стратегия А рекомендуется/показано по сравнению с лечением В.

- Следует выбирать лечение А по сравнению с лечением B

КЛАСС IIа (СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ). Преимущество >> риск

Предлагаемые фразы для написания рекомендаций:

■ является обоснованным

■ может быть полезным/эффективным/давать преимущество

■ эффективные фразы со сравнением†:

-Лечение/стратегия A, вероятно, рекомендуется/показано по сравнению с лечением В °.

- Рекомендуется выбирать лечение А по сравнению с лечением B

КЛАСС IIb (НИЗКАЯ СТЕПЕНЬ). Преимущество ≥ риск

Предлагаемые фразы для написания рекомендаций:

■ может быть разумным

■ Может быть рассмотрен

■ Полезность/эффективность неизвестна/неясна/не определена или не установлена

КЛАСС III: отсутствие преимуществ. (УМЕРЕННЫЙ). Преимущество = риск.

(В общем только для использования LOE A или В)

Предлагаемые фразы для написания рекомендаций:

■ Не рекомендуется

■ Не показано/полезно/эффективно/не имеет преимуществ

■ Не следует выполнять/принимать/другое

КЛАСС III: Вред (СИЛЬНЫЙ). Риск> преимущество

Предлагаемые фразы для написания рекомендаций:

■ потенциально вредны

■ причиняют вред

■ связаны с повышенной заболеваемостью/смертностью

■ не следует выполнять/принимать/другое

Термин

Определение

Динамическое нарушение кровообращения

Усталость, дискомфорт, судороги или боль сосудистого происхождения в мышцах нижних конечностей, которые последовательно стимулируются физической нагрузкой и последовательно расслабляются при отдыхе (в течение 10 мин).

Острая ишемия конечностей (ОИК)

Острая (<2 недель) тяжелая гипоперфузия конечности, характеризующаяся следующими признаками: боль, бледность, отсутствие пульса, пойкилотермия (холод), парестезия и паралич.

• Определена одна из следующих категорий ОИК (Раздел 10):

I. Жизнеспособная — непосредственная угроза для конечности отсутствует; сенсорная чувствительность не снижена; мышечная слабость отсутствует; слышимый артериальный и венозный допплер.

II. Угроза жизнеспособности — слабо выраженное или умеренное снижение сенсорной чувствительности или двигательной активности; неслышимый артериальный допплер; слышимый венозный допплер.

Далее может быть разделение на категории IIa (незначительная угроза) или IIb (непосредственная угроза).

III. Необратимые изменения — значительный некроз тканей или постоянное повреждение нервов; значительное снижение сенсорной чувствительности, отсутствие чувствительности; глубокая мышечная слабость или паралич (неподвижность); неслышимый артериальный и венозный допплер (33, 34).

Некроз тканей

Типы некроза тканей:

• Незначительный — неизлечимая язва, очаговая гангрена с диффузной ишемией в стопе.

• Значительный — превышает трансметатарзальный уровень; функциональность стопы не может быть восстановлена (33).

Критическая ишемия конечностей (КИК)

Состояние, характеризующееся хронической (> 2 нед.) ишемической болью в состоянии покоя, незаживающей раной/язвами или гангреной в одной или обеих ногах, обусловленной объективно доказанной артериальной окклюзией.

• Диагноз КИК — это совокупность симптомов и признаков. Заболевание артерий может быть объективно доказано с помощью ЛПИ, ППИ, TcPO₂ или кожного перфузионного давления. Дополнительные параметры, такие как абсолютное давление в области голеностопного сустава и пальцев стопы и показатели объема пульса, также могут быть использованы для оценки серьезности окклюзионного поражения артерии. Однако очень низкий ЛПИ или ППИ не обязательно означает, что у пациента критическая ишемия конечностей. Термин КИК подразумевает хроническое состояние и его следует отличать от ОИК (35).

Прямое кровоснабжение

Прямой артериальный кровоток к стопе, за исключением коллатералей.

Функциональный статус

Способность пациента выполнять повседневную работу, необходимую для удовлетворения основных потребностей, выполнения обычных обязанностей и поддержания здоровья и благополучия. Способность ходить является компонентом функционального статуса.

Нежизнеспособная конечность

Состояние конечности (или части конечности), при котором утрата двигательной функции, неврологической функции и целостности тканей не может быть восстановлена с помощью лечения.

Поддающаяся лечению конечность

Состояние конечности с потенциалом для обеспечения жизнеспособности и сохранения моторной функции в несущей части стопы при лечении.

Структурированная программа упражнений

Запланированная программа, которая обеспечивает индивидуальные рекомендации по типу, частоте, интенсивности и длительности физических упражнений.

• Программа предоставляет рекомендации по увеличению интенсивности физических упражнений, создавая условия, при которых организм постоянно сталкивается с проблемой увеличения интенсивности упражнений и уровней, поскольку функциональный статус улучшается с течением времени.

• Существует 2 типа структурированных программ упражнений для пациентов с PAD:

1. Программа тренировок под наблюдением тренера

2. Структурированная программа упражнений в организованной группе или дома

Контролируемая программа упражнений

Структурированная программа упражнений в больнице или амбулаторном учреждении, где периодические упражнения в ходьбе используются в качестве метода лечения.

• Программа может быть автономной или может быть доступна в рамках программы реабилитации сердца.

• Программа находится под непосредственным контролем квалифицированного медицинского работника.

• Тренировка проводится в течение минимум 30-45 минут на каждое занятие, занятия проводятся не менее 3 раз в неделю, по крайней мере, 12 недель (36-46). Пациенты могут первоначально не достичь поставленных целей, целью лечения является переход к этим уровням с течением времени.

• Тренировка включает в себя периодическую ходьбу до умеренной или максимальной степени хромоты, чередующуюся с периодами отдыха.

• Периоды прогревания и охлаждения предшествуют и следуют за каждым сеансом ходьбы.

Термин

Определение

Структурированная программа упражнений в группе или дома

Структурированная программа упражнений, которая выполняется в пациентом дома, а не в клинических условиях (41, 47-51).

• Выполнение программы контролируется самостоятельно под руководством медицинских работников, которые назначают режим упражнений, аналогичный режиму контролируемой программы.

• Консультирование пациентов гарантирует, что пациенты понимают, как начать программу, как поддерживать программу и как увеличивать трудность ходьбы (путем увеличения расстояния или скорости).

• Программа может включать методы изменения поведения, такие как мониторинг здоровья и (или) активности.

Критическая или срочная процедура

• Критическая процедура — это процедура, при которой жизнь или конечность находятся под угрозой, если пациент не находится в операционном зале или хирургическом отделении и/или когда для клинической оценки нет времени или время очень ограничено, обычно в пределах <6 часов.

• Срочная процедура — это процедура, в которой может быть время для ограниченной клинической оценки, обычно когда жизнь или конечность находятся под угрозой, если пациент не находится в операционном зале или хирургическом отделении, обычно от 6 до 24 ч

Команда междисциплинарного ухода

Команда профессионалов, представляющих различные дисциплины, организованная, чтобы помочь в оценке и ведении пациентов с PAD.

1. Для ухода за пациентами с КИК в бригаду междисциплинарной помощи должны включаться лица, которые имеют опыт эндоваскулярной реваскуляризации, хирургической реваскуляризации, терапии заживления ран и хирургии стопы, а также медицинской оценки и ухода.

2. Члены группы междисциплинарной медицинской помощи могут быть:

- Сосудистые врачи-медики и хирурги (например, сосудистая медицина, сосудистая хирургия, интервенционная радиология, интервенционная кардиология)

- Медсестры

- Ортопедические хирурги и ортопеды

- Эндокринологи

- Специалисты по медицине внутренних болезней

- Специалисты по инфекционным болезням

- Специалисты по радиологии и сосудистой хирургии

- Физиотерапевты и реабилитационные врачи

- Специалисты по ортопедии и протезированию

- Социальные работники

- Физиотерапевты

- Специалисты по физиотерапии и реабилитационной терапии

- Нутриционисты/диетологи

Сердечно-сосудистые ишемические явления

Острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), инсульт или смерть от сердечно-сосудистой недостаточности.

Явления, связанные с конечностями

Ухудшение хромоты, новая КИК, новая реваскуляризация нижних конечностей или новая ишемическая ампутация.