Трансплантация состоит из двух этапов: забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента. Трансплантация органов и (или) тканей может быть осуществлена только в том случае, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни реципиента или восстановления его здоровья. Объектами трансплантации могут быть сердце, почки, лёгкое, печень, костный мозг и другие органы; их перечень утверждён Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук. В этот перечень не включены органы, их части и ткани, имеющие отношение к воспроизводству
человека (яйцеклетка, сперма, яичники или эмбрионы), а также кровь и её компоненты.
Классификация трансплантаций
По типу трансплантатов
Все операции трансплантации разделяют на пересадку органов или комплексов органов (трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной железы, комплекса «сердце-лёгкие») и пересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, культуры β-клеток поджелудочной железы, эндокринных желёз и др.).
По типу доноров
В зависимости от взаимоотношения между донором и реципиентом выделяют следующие виды трансплантаций.
Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма (донор и реципиент - одно и то же лицо). Например, у пациента поражено устье почечной артерии, обычная реконструкция невозможна, а наложение обходных шунтов связано с высоким риском осложнений (при короткой артерии, раннем её делении, атеросклерозе аорты). Почку можно удалить, осуществить экстракорпоральную (иногда микрохирургическую) реконструкцию артерии и пере- садить почку на подвздошные сосуды.
Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами). Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.
Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других людей.
Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида другому, например, от животного человеку. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи - кожи свиньи, клеточной культуры β-клеток поджелудочной железы свиньи).
|
По месту имплантации органа
Все трансплантации делят на два вида: орто- и гетеротопические.
Ортотопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким образом осуществляют пересадку сердца, лёгких, печени.
Гетеротопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причём неработающий орган реципиента может быть удалён, а может и находиться на своём обычном месте. Гетеротопическую трансплантацию выполняют при пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку, например, пересаживают на подвздошные сосуды.
Операции по пересадке органов достаточно сложны, для них необходимо специальное оборудование. Но в современной трансплантологии вопросы технического выполнения операции, анестезиоло- гического и реанимационного обеспечения принципиально решены. Постоянное совершенствование медицинских технологий в целях трансплантологии значительно расширило практику трансплантации и увеличило потребность в донорских органах. В этой области медицины как ни в одной другой остро стоят вопросы морально-этического и правового порядка.
Проблемы донорства
Проблема донорства - одна из важнейших в современной трансплантологии. Для подбора наиболее иммунологически совместимого донора каждому реципиенту необходимо достаточное количество доноров, отвечающих соответствующим требованиям по качеству органов, используемых для пересадки.
Выделяют две основные группы доноров: живые доноры и нежизнеспособные доноры (в данном случае речь идёт только об аллотрансплантации, составляющей основную массу всех операций по пересадке органов).
Живые доноры
У живого донора могут быть изъяты для трансплантации парный орган, часть органа и ткань, отсутствие которых не влекут за собой необратимого расстройства здоровья.
|
Для осуществления подобной трансплантации необходимо соблюдение следующих условий:
• донор свободно и сознательно в письменной форме даёт согласие на изъятие своих органов и тканей;
• донор предупреждён о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством;
• донор прошёл всестороннее медицинское обследование и имеет заключение консилиума врачей-специалистов для изъятия у него органов и (или) тканей;
• изъятие у живого донора органов возможно, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.
Нежизнеспособные доноры
Ключевые понятия, необходимые для понимания правовых и клинических аспектов органного трупного донорства и порядка действия персонала, следующие:
• потенциальный донор;
• смерть мозга;
• биологическая смерть;
• презумпция согласия.
Потенциальный донор - пациент, признанный умершим на основании диагноза смерти мозга или в результате необратимой остановки сердечной деятельности. К этой категории доноров относят больных с констатированной смертью мозга или установленной биологической смертью. Разграничение этих понятий объясняется принципиально различным подходом к операции изъятия донорских органов.
Доноры, забор органов у которых осуществляют
при работающем сердце после констатации смерти мозга
Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга (отсутствии кровообращения в нём), регистрируемом при работающем сердце и ИВЛ. Основные причины смерти мозга:
• тяжелая черепно-мозговая травма;
• нарушения мозгового кровообращения различного генеза;
• асфиксия различного генеза;
• внезапная остановка сердечной деятельности с последующим её восстановлением - постреанимационная болезнь.
|
Диагноз смерти мозга устанавливает комиссия врачей в составе реаниматолога-анестезиолога, невропатолога, могут быть включены специалисты по дополнительным методам исследований (все с опытом работы по специальности не менее 5 лет). Протокол установления смерти составляет заведующий реанимационным отделением, при его отсутствии - ответственный дежурный врач учреждения. В состав комиссии не включают специалистов, принимающих участие в заборе и трансплантации органов. «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» не распространяется на установление смерти мозга у детей.
Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов и дополнительных методов обследования (электроэнцефалографии, ангиографии магистральных сосудов головного мозга).
При смерти мозга к моменту изъятия кровообращение в органах сохраняется, что улучшает их качество и результаты операции пересадки. Изъятие при бьющемся сердце донора даёт возможность пе- ресаживать реципиентам сердце, печень, лёгкие и т.д., т.е. органы, обладающие низкой толерантностью к ишемии.
Доноры, изъятие органов и тканей у которых осуществляют после констатации смерти
Биологическую смерть устанавливают на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Органы и ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если существуют бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов.
Для констатации биологической смерти назначают комиссию в составе заведующего реанимационным отделением (при его отсутствии - ответственного дежурного врача), реаниматолога и судебно-медицинского эксперта.
При биологической смерти изъятие органов проводят при неработающем сердце донора. Доноров с необратимой остановкой сердечной деятельности называют «асистолическими донорами». В таком случае возможен забор таких резистентных к ишемии органов, как почки. Эк- спериментальные и клинические данные свидетельствуют об относительной резистентности почек к тепловой ишемии в течение 10-60 мин.
|
В настоящий момент во всём мире доноры с «небьющимся сердцем» составляют не более 1-6% всех доноров. В России работа с такой категорией доноров становится ежедневной практикой. Боль-
шинство донорских почек, полученных реципиентами за последние 5 лет в Москве и Санкт-Петербурге, получены от асистолических доноров.
Правовые аспекты
Деятельность медицинских учреждений, связанная с забором и трансплантацией органов и тканей человека, осуществляется в соответствии со следующими документами:
• «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан».
• Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
• Федеральный закон ?91 «О внесении дополнений в Закон РФ «О трансплантации органов и тканей человека».
• Приказ МЗ РФ ?189 от 10.08.1993 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ».
• Приказ МЗМП РФ ?58 от 13.03.1995 «О дополнении к приказу
?189».
• Приказ МЗ и РАМН ?460 от 17.02.2002, вводящий в действие «Инструкцию по констатации смерти мозга человека на основании смерти мозга». Приказ зарегистрирован Министерством юстиции РФ -
?3170, 17.01.2002.
• «Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения жизни человека, прекращения реанимационных мероприятий», введённая приказом МЗ ?73 от 04.03.2003, зарегистрированным в Минюсте РФ 04.04.2003.
Основные положения закона о трансплантации:
• органы могут быть изъяты из тела умершего человека только в целях трансплантации;
• изъятие может производиться, когда нет предварительных сведений об отказе или возражениях изъятия органов от умершего или его родственников;
|
• врачи, удостоверяющие факт смерти мозга потенциального донора, не должны непосредственно участвовать в изъятии органов у донора или иметь отношение к лечению потенциальных реципиентов;
• медицинским работникам запрещается любое участие в операциях по пересадке органов, если у них есть основания полагать, что используемые органы стали объектом коммерческой сделки;
• тело и части тела не могут служить объектом коммерческих сделок.
Организация донорской службы
В крупных городах существуют центры трансплантации (например, в Москве - Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов), при них организованы центры за- бора органов. Такие центры могут быть созданы и при крупных многопрофильных стационарах.
Представители центров забора контролируют ситуацию в реанимационных отделениях региона, оценивая возможность использования находящихся в критическом состоянии пациентов для забора органов. При констатации смерти мозга пациента переводят в центр трансплантации, где осуществляют изъятие органов для пересадки, или на место выезжает специальная бригада, выполняющая изъятие органов в стационаре, где находится пострадавший.
Учитывая большую потребность в органах для пересадки, а также дефицит доноров, наблюдаемый во всех экономически развитых странах, после констатации смерти мозга обычно осуществляют комплексное изъятие органов для их максимального использования (мультиорганный забор). Правила изъятия органов:
• изъятие органов осуществляют при строжайшем соблюдении всех правил асептики;
• орган изымают вместе с сосудами и протоками с максимально возможным их сохранением для удобства наложения анастомозов (почечные сосуды выкраивают вместе с участком стенки аорты и нижней полой вены и т.д.);
|
• после изъятия орган перфузируют специальным раствором (в настоящее время для этого используют раствор Евро-Коллинз при температуре 6-10 ?С);
• после изъятия орган сразу же имплантируют (если параллельно в двух операционных идут операции по забору органа у донора и доступ или удаление собственного органа у реципиента) или помещают в специальные герметичные пакеты с раствором Евро-Коллинз и хранят при температуре 4-6 ?С.
Проблемы совместимости
Проблему совместимости донора и реципиента считают важнейшей для обеспечения нормального функционирования транспланта- та в организме реципиента.
Совместимость донора и реципиента
В настоящее время подбор донора осуществляют по двум основным системам антигенов: АВ0 (антигены эритроцитов) и HLA (анти- гены лейкоцитов, получившие название антигенов гистосовместимости) - см. главу 6.
Совместимость по системе АВ0
При трансплантации органов оптимально совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВ0. Допустимо также несовпадение по системе АВ0, но по следующим правилам (напоминают правило Оттенберга при гемотрансфузии):
• если у реципиента группа крови 0(I), возможна пересадка только от донора с группой 0(I);
• если у реципиента группа крови A(II), возможна пересадка только от донора с группой A(II);
• если у реципиента группа крови В(III), возможна пересадка от донора с группой 0(I) и В(Ш);
• если у реципиента группа крови АВ(IV), возможна пересадка от донора с группой A(II), В(III) и AB(IV).
Совместимость по резус-фактору между донором и реципиентом учитывают индивидуально для трансплантации сердца и комплекса «сердце-лёгкие» при проведении искусственного кровообращения и использовании гемотрансфузии.
Совместимость по системе HLA
|
Совместимость по антигенам HLA считают определяющей при подборе донора. Комплекс генов, контролирующих синтез основных антигенов гистосовместимости, расположен в VI хромосоме. Полиморфизм антигенов HLA весьма широк. В трансплантологии основное значение имеют локусы А, В и DR.
В настоящее время идентифицировано 24 аллеля локуса HLA-A, 52 аллеля локуса HLA-B и 20 аллелей локуса HLA-DR. Комбинации генов могут быть крайне разнообразными, и совпадение одновременно во всех трёх указанных локусах практически невозможно.
После определения генотипа (типирования) производят соответствующую запись, например «HLA-A5 (антиген кодируется 5 сублокусом локуса А VI хромосомы), А10, В12, В35, DRw6» и т.д.
Отторжение в раннем послеоперационном периоде обычно связано с несовместимостью по HLA-DR, а в отдалённые сроки - по HLA-A и HLA-B. При полном совпадении HLA-A и HLA-B вероятность приживления донорской почки, например, в течение 2 лет составляет около 90%, при совпадении наполовину - 65-85%.
Перекрёстное типирование
В присутствии комплемента проводят тестирование нескольких взятых в разное время проб сыворотки реципиента с лимфоцитами донора. Положительным считают результат, когда выявляют цитотоксичность сыворотки реципиента по отношению к лимфоцитам донора. Если хотя бы в одном случае перекрёстного типирования выявлена гибель лимфоцитов донора, трансплантацию не проводят.
Подбор донора к реципиенту
В 1994 г. в клиническую практику широко внедрён метод перспективного генотипирования реципиентов «листа ожидания» и доноров. Селекция доноров - важная предпосылка для эффективности клинических трансплантаций. «Лист ожидания» - сумма всей информации, характеризующей заданное количество реципиентов, из неё формируют банк информации. Основное назначение «листа ожидания» - оптимальный подбор донорского органа конкретному реципиенту. Учитывают все факторы селекции: АВ0-групповая и желательно резус-совместимость, комбинированная HLA-совместимость, перекрёстное типирование, серопозитивность по цитомегаловирусной инфекции, гепатиту, контроль на ВИЧ-инфекцию и сифилис, конституциональные особенности донора и реципиента.
|
В настоящее время в Европе действует несколько банков с данными о реципиентах (Евротрансплантат и др.).
При появлении донора, у которого планируют изъятие органов, проводят его типирование по системам АВ0 и HLA, после чего выбирают, с каким реципиентом он наиболее совместим. Реципиента вызывают в центр трансплантации, где находится донор или куда доставляют в специальном контейнере донорскую почку, и выполняют операцию.
Пересадку почки обычно проводят при совместимости по системе АВ0, совпадении 2-4 антигенов по системе HLA и отрицательном результате перекрёстной пробы.
Понятие об отторжении органа
Несмотря на предпринимаемые меры по подбору каждому реципиенту наиболее генетически близкого донора, добиться полной идентичности генотипа невозможно, у реципиентов после операций может возникнуть реакция отторжения.
Отторжение - воспалительное поражение пересаженного органа (трансплантата), вызванное специфической реакцией иммунной системы реципиента на трансплантационные антигены донора.
Отторжение происходит тем реже, чем более совместимы реципиент и донор.
Выделяют сверхострое (на операционном столе), раннее острое (в течение 1 нед), острое (в течение 3 мес) и хроническое (отсроченное во времени) отторжение. Клинически отторжение проявляется ухуд- шением функций пересаженного органа и его морфологическими изменениями (по данным биопсии). Резкое ухудшение состояния реципиента, связанное с повышением активности иммунной системы по отношению к трансплантированному органу, получило название «криз отторжения».
Для профилактики и лечения кризов отторжения больным после трансплантации назначают иммуносупрессивную терапию.
Основы иммуносупрессии
Для снижения активности иммунной системы и профилактики отторжения органов после операций трансплантации всем больным проводят фармакологическую иммуносупрессию. При неосложнён- ном течении используют относительно небольшие дозы препаратов по специальным схемам. При развитии криза отторжения дозы иммунодепрессантов значительно увеличивают, изменяют их комбинацию. Следует помнить о том, что иммунодепрессия приводит к значительному увеличению риска инфекционных послеоперационных осложнений. Поэтому в отделениях трансплантации особенно тщательно нужно соблюдать меры асептики.
|
Для иммуносупрессии в основном используют следующие препараты.
Циклоспорин - циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения. Подавляет транскрипцию гена интерлейкина-2, необходимого для пролиферации Т-лимфоцитов, и блокирует Т-интерферон. В целом иммунодепрессивное действие избирательное. Применение циклоспорина обеспечивает хорошую приживляемость трансплантата при относительно низкой вероятности инфекционных осложнений.
Отрицательный эффект применения препарата - нефротоксичность, но его положительные свойства позволяют применять циклоспорин в качестве основного иммунодепрессанта и при трансплантации почки.
Сиролимус - макролидный антибиотик, структурно родствен так- ролимусу. Подавляет регуляторную киназу («мишень сиролимуса») и уменьшает клеточную пролиферацию в цикле деления клеток. Действует на гемопоэтические и негемопоэтические клетки. Применяют в базовой иммуносупрессии в качестве основного или дополнительного компонента. Нет необходимости постоянного контроля концентрации препарата в крови. Возможные осложнения применения пре- парата: гиперлипидемия, тромботическая микроангиопатия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Азатиоприн. В печени превращается в меркаптопурин, подавляющий синтез нуклеиновых кислот и деление клеток. Применяют в сочетании с другими препаратами для лечения кризов отторжения. Возможно развитие лейко- и тромбоцитопении.
Преднизолон. Стероидный гормон, оказывающий мощное неспе- цифическое депрессивное действие на клеточный и гуморальный иммунитет. В чистом виде не используют, входит в состав схем иммунодепрессии. В высоких дозах применяют при кризах отторжения.
Ортоклон. Содержит антитела к CD3+-лимфоцитам. Применяют для лечения кризов отторжения в комплексе с другими препаратами.
|
Антилимфоцитарный глобулин и антилимфоцитарные сыворотки. Были введены в клиническую практику в 1967 г. для профилактики отторжения у больных с аллотрансплантацией почки. В настоящее время широко используют для профилактики и лечения отторжения, особенно у пациентов со стероид-резистентным отторжением. Оказывают иммунодепрессивное действие за счёт угнетения Т-лимфоцитов.
Кроме перечисленных препаратов, используют и другие средства: ингибиторы кальциневрина, моноклональные и поликлональные антитела, гуманизированные анти-ТАС антитела и пр.
Частные виды трансплантаций
В настоящее время выполняют органные трансплантации почки, сердца, лёгких, печени и поджелудочной железы, а также пересадку ткани эндокринных желёз и клеточных культур. Наиболее важными представляются пересадки почки и сердца. Трансплантация почки - самая распространённая операция. Трансплантация сердца - вершина трансплантологии, да и хирургии вообще.
Пересадка почки
Пересадка почки - самая частая операция в трансплантологии. Она детально разработана и даёт хорошие результаты.
История
В эксперименте на животных впервые почку пересадили Каррель и Ульман в 1902 г.
В 1934 г. Вороновым была предпринята первая попытка трансплантации трупной почки больной при острой почечной недостаточности, закончившаяся неудачно.
В 1953 г. Хьюм выполнил первую успешную пересадку почки от родственного донора.
В России в 1965 г. Б.В. Петровский впервые успешно трансплантировал почку от живого донора и от трупа.
В настоящее время в России ежегодно пересаживают около 500 почек (в Европе - около 10 000).
Показания
Показанием к трансплантации почки считают терминальную стадию хронической почечной недостаточности (III стадии), когда необходим постоянный гемодиализ. Причины развития почечной недостаточности могут быть различными: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, мочекаменная болезнь с исходом в гидронефроз и т.д.
|
Особенности трансплантации
Так как почка - парный орган, возможна пересадка как от живого родственного донора, так и от нежизнеспособного донора. В последнем случае забор почки можно осуществлять при констатации смерти мозга на работающем сердце или сразу после фактической гибели донора и остановки сердца.
После забора почка, сохраняемая в растворе Евро-Коллинз при температуре 4-6 ?С, может быть трансплантирована в течение 36 ч.
При трансплантации почки проводят подбор донора на основании результатов типирования по антигенам системы HLA, совместимости по AB0 и перекрёстной пробе. После операции назначают тра- диционную иммуносупрессивную терапию.
Рис. 15-1. Техника трансплантации почки
Трансплантацию почки осуществляют гетеротопически - на подвздошные сосуды (рис. 15-1). При этом обычно формируют анастомоз с наружными подвздошными артерией и веной по типу «конец в бок» и накладывают неоуретероцистоанастомоз (соустье между мочеточником донорской почки и мочевым пузырём реципиента). Собственные нефункционирующие почки предварительно удаляют лишь в случае развития в них инфекционного процесса (при поликистозе, гидронефрозе).
После операции почка начинает функционировать практически сразу, но в некоторых случаях отмечают олигурию, возможны кризы отторжения, в связи с чем проводят сеансы вспомогательного гемодиализа.
При отторжении донорской почки возможны повторные пересадки. В течение 1 года функционирует более 85% трансплантированных почек. В течение 2 лет - более 75%. Есть наблюдения за пациентами в течение 20 лет после пересадки почки с сохранением её функций.
Пересадка сердца
Пересадка сердца - самый драматичный и впечатляющий раздел трансплантологии. Длительное время вокруг этой проблемы вели острые дискуссии и споры: как человек будет жить с чужим сердцем и как с мо- ральной точки зрения выглядит изъятие только что работавшего сердца?
|
История
В экспериментах на животных пересадка сердца, как и комплекса «сердце-лёгкие», головы и почек, в 50-х годах XX века была разработана российским учёным Владимиром Петровичем Демиховым.
Первая пересадка сердца была выполнена 3 декабря 1967 г. в Кейптауне Кристианом Барнардом. Больной прожил после операции 18 сут и умер от двусторонней пневмонии.
В России первая пересадка сердца была выполнена А.В. Вишневским в 1968 г. Пациентка скончалась через 33 ч после операции.
После длительного перерыва подобные операции были возобновлены в России. Первая успешная трансплантация сердца в НИИТиИО была выполнена 12 марта 1987 г. (В.И. Шумаков). На текущий момент трансплантацию сердца в России выполняют только в двух трансплантологических центрах - НИИ трансплантологии и искусственных органов и Научном центре хирургии РАМН.
В настоящее время в мире проводят тысячи трансплантаций сердца, многие пациенты живы 10-15, а некоторые и 20 лет после операции.
Показания
Показанием к трансплантации сердца считают резкое снижение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недо- статочности в результате ишемической болезни сердца (кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз и аневризма сердца, кардиомиопатия), врождённых и приобретённых пороков сердца.
Особенности трансплантации сердца
Сердце пересаживают в ортотопическую позицию. Изъятие донорского сердца выполняют после констатации у донора смерти мозга. Обычно операции по забору и имплантации сердца проводят практически одновременно.
После удаления сердца реципиента кровообращение осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения.
При удалении сердца сохраняют задние стенки предсердий с впадающими в них полыми и лёгочными венами. При имплантации до- норского сердца накладывают анастомозы с задними стенками обоих предсердий, лёгочной артерией и аортой. После этого сердце запускают с помощью электрического разряда (дефибрилляция).
|
При пересадке сердца обязательно соблюдение правил совместимости донора и реципиента. Проводят иммунодепрессию в послеоперационном периоде (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон).
Наряду с пересадкой донорского сердца интенсивно разрабатывают проблему искусственного сердца. Проведён ряд операций, позволяющих временно заменить функции сердца искусственным ап-
паратом. В последующем таким пациентам необходима трансплантация донорского сердца.
Возможно, что уже в ближайшем будущем искусственное сердце будет имплантировано в грудную клетку пациента и сможет длительно обеспечивать кровообращение во всём организме.
Пересадка других органов Трансплантация лёгких
Трансплантацию лёгких проводят при хронических заболеваниях лёгких с поражением всей их паренхимы и формированием предельной дыхательной недостаточности, заболеваниях и аномалиях лёгоч- ных сосудов.
Пересадку лёгких выполняют в трёх видах:
• Пересадка одного лёгкого. При этом накладывают анастомозы с лёгочной артерией, лёгочными венами и бронхом.
• Пересадка обоих лёгких. Формируют анастомозы с основным стволом лёгочной артерии, левым предсердием и трахеей.
• Пересадка комплекса «сердце-лёгкие» - самая распространён- ная операция в трансплантации лёгких. Накладывают анастомозы с задней стенкой правого предсердия, аортой и трахеей. Изъятие органов, подбор совместимого донора и иммунодепрессию проводят по тем же принципам, что и при пересадке сердца.
Трансплантация печени
Операцию по трансплантации печени в настоящее время считают наиболее сложной как в техническом отношении, так и в плане реа- нимационно-анестезиологического обеспечения. Само оперативное вмешательство длится порой 10-12 ч (трансплантация сердца - 2- 3 ч). За время операции переливают до 10-12 л крови и кровезамещающих растворов.
|
Изъятие органа выполняют только при работающем сердце (после констатации смерти мозга донора).
Печень пересаживают в ортотопическую позицию. При заборе органа у донора печень удаляют вместе с участком нижней полой вены, а также с воротной веной и печёночной артерией, а также общим жёлчным протоком. При имплантации печени накладывают анастомозы между нижними полыми венами, печёночными артериями и воротными венами донора и реципиента, а также формируют холе-
дохоеюноанастомоз (общий жёлчный проток донорской печени соединяют с тощей кишкой реципиента).
Трансплантацию печени осуществляют после подбора донора по обычному алгоритму определения совместимости. После операции назначают обычную схему иммуносупрессии.
Показанием к трансплантации печени считают различные формы цирроза, первичный рак печени, склерозирующий холангит, атрезию желчевыводящих путей и некоторые другие заболевания.
Трансплантация поджелудочной железы
Органную трансплантацию поджелудочной железы осуществляют в качестве одного из способов лечения сахарного диабета, особенно осложнённого диабетической ангиопатией, невропатией, нефропатией, ретинопатией. Происходит замещение эндокринной функции железы (экзокринная может быть успешно замещена принимаемыми внутрь ферментными препаратами).
Впервые пересадку поджелудочной железы в 1966 г. выполнили Келли и Лиллехай. В настоящее время в мире выполнено около 10 000 таких операций.
Изъятие поджелудочной железы можно проводить и непосредственно после остановки сердца. Возможна как ортотопическая (с сохранением экзокринной функции), так и гетеротопическая (с прекращением экзокринной функции) трансплантация. Для прекращения экзокринной функции используют различные вещества, вводимые в протоковую систему и вызывающие окклюзию и облитерацию протоков.
|
При органной трансплантации необходимо соблюдать принцип иммунологической совместимости и проводить иммунодепрессию. Можно осуществлять пересадку фрагментов железы от живых доноров.
Довольно часто при диабете, осложнённом диабетической нефропатией и хронической почечной недостаточностью, одновременно выполняют пересадку почки и поджелудочной железы.
Трансплантация кишечника
Операции по трансплантации кишечника осуществляют редко, что во многом связано с большим количеством лимфоидной ткани в ки- шечнике и высоким риском отторжения. В то же время, проведено несколько десятков таких операций. Показаниями были злокачественные новообразования и синдром «короткой кишки».
Трансплантация эндокринных орагнов
Свободную пересадку эндокринных желёз и их фрагментов использовали давно. Но достижение их стойкого функционирования стало возможным после начала пересадок желёз на сосудистой ножке. Показаниями к таким операциям считают недостаточный синтез соответствующих гормонов в результате удаления железы, её гипофункцию.
В клинике используют пересадку яичка, паращитовидных желёз, фрагментов щитовидной железы, надпочечников.
Пересадка тканей и клеточных культур
Наряду с органными трансплантациями широко распространена пересадка тканей и клеточных культур. Возможности тканевой трансплантации увеличиваются с каждым годом. Ниже представлены лишь наиболее распространённые методики.
Пересадка костного мозга
Пересадку костного мозга широко используют при лечении болезней системы крови, для коррекции нарушений при лучевой бо- лезни, при массивной химиотерапии по поводу онкологических заболеваний и др.
Пересадка культуры клеток надпочечников, β-клеток поджелудочной железы, селезёнки и др.
Забор соответствующего органа осуществляют у погибшего плода человека, а иногда и у животных (у свиньи). Клетки плода на опреде- лённом этапе развития практически лишены антигенных свойств, что имеет большое значение. После специальной обработки клетки высаживают на питательную среду, формируется культура клеток. Полученную культуру пересаживают в прямую мышцу живота, вводят в селезёночную или почечную артерию. В результате отмечают длительную функциональную активность пересаженных клеток. В иммуносупрессии нет необходимости.
|
Свободная трансплантация островковых клеток поджелудочной железы - наиболее безопасный (по сравнению с органной трансплан- тацией) и рациональный способ введения в организм пациента ткани, секретирующей инсулин.
Пересадка ткани селезёнки
Обычно используют аутотрансплантацию: после спленэктомии (по поводу разрыва селезёнки и др.) селезёнку отмывают, измельчают по специальной методике и вводят в сформированный карман из большого сальника. Через несколько месяцев в месте введения формируется спленоид - ткань селезёнки, выполняющая соответствующие функции. Возможна также пересадка культуры клеток селезёнки.
При гнойно-септических и аутоиммунных состояниях в настоящее время широко используют методику экстракорпорального подключения донорской селезёнки. Метод спленоперфузии заключается в изъятии селезёнки, канюляции её сосудов, временной консервации и клиническом использовании. Забор селезёнки осуществляют у взрослых здоровых свиней, канюлируют заднюю ветвь селезёночной артерии. Артериальную канюлю заполняют стерильным физиологическим раствором с гепарином натрия, после чего подготовленную селезёнку помещают в стерильный пакет с физиологическим раствором. Пакет укладывают в контейнер со льдом на дне.
Для проведения спленоперфузии больному канюлируют две периферические вены, обычно кубитальные, и кровь пациента пропускают через ксеноселезёнку. Длительность сеанса спленоперфузии 45 мин. Общий объём перфузируемой крови 700-900 мл. Курс лечения составляет 2-3 сеанса.
Репродуктивное здоровье, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), – это состояние физического, умственного и социального благополучия по всем пунктам, относящимся к репродуктивной системе на всех стадиях жизни.
Репродуктивное здоровье является важнейшей частью общего здоровья и касается личных аспектов жизни. Репродуктивное здоровье предполагает, что человек может вести удовлетворительную и безопасную половую жизнь, что он способен рожать детей и свободен выбирать, при каких условиях, где и как часто это делать. Под этим подразумевается право мужчин и женщин получать информацию и иметь доступ к безопасным, эффективным, доступным и приемлемым методам планирования семьи по своему выбору, а также право на соответствующие услуги здравоохранения, которые позволяют женщинам безопасно пережить период беременности и роды. Забота о репродуктивном здоровье определяется как совокупность методов, способов, технологий и услуг, которые способствуют репродуктивному здоровью и благополучию путем предотвращения и решения проблем репродуктивной сферы.
Этапы постэмбрионального развития человека 1. Основные стадии постэмбрионального развития 2. Ювенильный период в развитии человека 3. Зрелый период в развитии человека 4. Период старения человека Основные стадии постэмбрионального развития Постэмбриональный или, как его еще называют – постнатальный, период человеческого развития подразделяется на три основных периода: ювенильный, который длиться до момента полового созревания; зрелый, включающий период взрослости в половозрелом состоянии; период старости, который заканчивается смертью. Данные периоды постэмбрионального развития также можно назвать: дорепродуктивный, репродуктивный, пострепродуктивный периоды. При этом следует понимать условность данной схемы, т.к. реальное состояние людей одного и того же возраста может в значительной степени различаться. Для этого была введена классификация возрастов: хронологический или календарный, биологический. Биологический возраст человека определяется совокупностью структурных, обменных, функциональных особенностей человеческого организма, и его приспособительными возможностями. Этот возраст может не соответствовать возрасту, указанному в паспорте. Ювенильный период в развитии человека Замечание 1 Ювенильный период начинается сразу после рождения. Он длится у женщин примерно до 21 года, а у мужчин немного дольше - до 22 лет. Первый месяц жизни ребенка - это период новорожденности. Ребенок в это время находится в позе эмбриона, напоминающей положение плода в матке. Большая часть жизни ребенка в этот период проходит во сне. Период с первого месяца до года называется грудным. Первый год жизни ребенка насыщен изменениями в двигательной системе. Если в конце первого месяца он только делает попытки распрямить ноги, то в полтора месяца уже может поднимать и удерживать голову, к шести месяцам сидит, а первые шаги делает в конце первого года жизни. Активно развивается в данный период психика ребенка. На втором месяце своей жизни ребенок начинает улыбаться, к четвертому месяцу исследует предметы, беря их в рот, начинает различать людей. Во втором полугодии ребенок начинает понимать некоторые фразы. Активные движения ребенка в этом периоде способствуют ускорению обменных процессов в организме растущего ребенка и нормализуют работу нервной системы. В этот период для правильного развития ребенка необходимо выполнять три правила: постепенность, повторяемость и систематичность. Четкий режим жизни позволяет выработать условные рефлексы. Раннее детство включает возраст от года до трех лет. Это период, в котором наблюдается активный рост ребенка, приобщение к пище взрослых, проявление самостоятельности и стремление к самоуважению. В раннем детстве дети овладевают новыми движениями, в игре начинают подражать взрослым. Дошкольный период длится от трех до семи лет. Для этого периода характерен большой интерес к окружающей действительности и проявление любознательности. В этот период растет мозг и формируется внутренняя речь которая проявляется в разговорах ребенка с самим собой или с игрушками. Игра для развития ребенка в этот период имеет огромное значение. Период от семи до семнадцати лет называется школьным и подразделяется на ранний (период от 7 до 11 лет), средний (период от 11 до 15 лет у мальчиков, от 11 до 14 лет у девочек) и старший (период от 15 до 17 лет). Для раннего школьного периода главным является овладение письменной речью, воспитание коллективизма, познание нового об окружающем мире, усвоение определенного опыта. Подростки и школьники старшего возраста характеризуются быстрыми темпами физического и полового развития. Такой ускоренный процесс называется акселерацией. Зрелый период в развитии человека Замечание 2 Зрелый период постэмбрионального развития наступает у мужчин примерно в 22 года, а у женщин уже в 21 год. Период зрелого возраста условно можно разделить на два этапа: до 35 лет, от 36 до 60 лет у мужчин и от 36 до 55 лет у женщин. В период 30−35 лет обнаруживаются определенные изменения физиологических реакций, изменения уровня обмена веществ. Эти симптомы предшественники инволюции. После 45 лет у человека наблюдаются значительные изменения эндокринных функций. А после пятидесяти лет происходят изменения, означающие начало процесса старения. Период старения человека Замечание 3 Старение у мужчин начинается примерно после 60 лет, а у женщин уже после 55. Согласно современной классификации людей в период старения можно разделить на следующие группы: 60 - 76 лет - пожилые, 75 – 89 лет - старые, свыше 90 лет - долгожители. Определение 1 Старение - это закономерная стадия индивидуального развития, свойственная не только человеку, но и всем живым организмам. Старость изучает наука – геронтология, которая определяет закономерности старения и формулирует рекомендации о продлении жизни. Существуют определенные признаки старения: поседение волос, которое, надо отметить в популяции начинается после 30 лет и постоянно прогрессирует; изменение текстуры кожи и ее внешнего вида кожи; изменение осанки; потеря мышечной силы; выпадение зубов; уменьшаются размеры внутренних органов; кровеносные сосуды теряют свою эластичность и изменяется кровяное давление; снижается иммунитет, способность к регенерации, теплообразованию; ухудшается слух и снижается острота зрения; сокращается время реакции, слабеет память и снижается работоспособность. Информация взята с сайта биржи Автор24: https://author24.ru/spravochniki/pedagogika/teoriya_vospitaniya/etapy_postembrionalnogo_razvitiya_cheloveka/ .
Влияние алкоголя и никотина на развитие плода
Беременная женщина никогда, ни при каких обстоятельствах не должна употреблять психоактивные вещества. Среди наиболее распространенных психоактивных веществ – табак, алкоголь, наркотики и некоторые лекарственные препараты. Эмбрион, находящийся в утробе матери, особенно восприимчив к воздействию психоактивных веществ. Эти вещества могут оказать негативное влияние на психику ребенка и на здоровье в целом.
Влияние никотина на развитие плода
К сожалению, курение стало практически нормой жизни в нашей стране. Если в Европе и Америке уже давно пропогандируется здоровый образ жизни и сигареты прочно заняли место среди «немодных» вещей, то в России пока еще силен стереотип, согласно которому мужчина или женщина с сигаретой выглядят более раскованными, общительными. Но если курит беременная женщина, то надо бить тревогу: она разрушает не только себя, но в первую очередь беззащитное создание, которое готовится появиться на свет. Это же относится и к беременным, находящимся рядом с курильщиками «за компанию» – пассивное курение опасно ничуть не меньше, чем активное.
Влияние никотина на развитие плода поистине разрушительно. Повышается риск спонтанного аборта, замедленного протекания родов или преждевременных родов, которые становятся причиной рождения недоношенных детей. Велика вероятность отслоения плаценты, в результате чего на свет появляются мертворожденные дети. Большинство женщин знают, что влияние курения на развитие плода очень серьезно: может родиться ребенок с ослабленным здоровьем, с предрасположенностью к респираторным заболеваниям, очень велика опасность задержки умственного и психического развития у таких детей.
Влияние алкоголя на развитие плода
Не менее опасно влияние алкоголя на развитие эмбриона. По традиции, беременную женщину уговаривают выпить бокал вина или шампанского за праздничным столом: мол, от одного бокала ничего не будет. Однако даже самая незначительная доза алкоголя может нанести непоправимый вред здоровью будущего малыша.
Доказано, что у женщин, употребляющих алкоголь даже изредка, в 3 раза выше опасность выкидыша и различных осложнений во время родов. Употребление спиртных напитков беременными приводит к тому, что треть детей таких мам будут гарантированно иметь фетальный алкогольный синдром. Это значит, что у ребенка будет наблюдаться умственная отсталость и задержка роста. Вторая треть детей, рожденных выпивающими мамами, будут страдать от различных токсических эффектов, то есть в их поведении будет наблюдаться повышенная агрессивность, гиперактивность и упрямство. И лишь одна треть детей появится на свет нормальными, без отклонений.
Влияние алкоголя на развитие плода очень опасно, не менее серьезны последствия употребления спиртных напитков кормящей матерью. В этом случае алкоголь поступает напрямую в грудное молоко. Даже стакан пива, выпитый кормящей мамой, может сделать ребенка сонным и вялым, что помешает ему нормально сосать.
Влияние наркотиков на развитие плода
Героин, морфий, кодеин, маковая соломка, кокаин и другие наркотики смертельно опасны для будущего младенца. Очень часто мамы, злоупотребляющие наркотиками, производят на свет недоношенных и ослабленных детей. Половина родов в таких случаях проходят в замедленном темпе, и очень часты случаи появления мертворожденных детей или выкидышей.
Влияние наркотиков на развитие плода максимально разрушительно. Возрастает риск неправильного положения плода в утробе матери, нарушений роста плода. В период младенчества часто проявляются такие отклонения, как микроцефалия, крайне высокий уровень заболеваемости и смертности, повышена вероятность внезапной смерти.
В более старшем возрасте наблюдается замедленное умственное и психическое развитие, расстройство сна, плохие речевые навыки, сниженный уровень слухового, зрительного и осязательного восприятия.
Велика опасность появления синдрома абстиненции у новорожденного: трое из четырех младенцев страдают от учащенного дыхания и сердцебиения, повышения температуры, бессонницы.
Не менее опасно, если наркотики принимает кормящая мать: опиаты передаются прямо в молоко.
Действие нейролептика на развитие плода
Нейролептиками называются лекарственные средства, главным образом влияющие на различные отделы центральной или вегетативной нервной системы. К ним относятся средства для наркоза, применяющиеся, например, для обезболивания родов.
Такие средства могут спровоцировать повышенную кровопотерю во время родов, недостаток кислорода для плода, всевозможные осложнения, которые сказываются на здоровье как матери, так и ребенка.
Достаточно опасны для плода и барбитураты, то есть снотворное. Наибольшую опасность представляет прием таких средств в первый триместр беременности – повышается риск рождения ребенка с физическими отклонениями. Если у вас сложности со сном – необходимо обратиться к врачу, который порекомендует легкие безвредные средства, в частности, отвары трав, теплое молоко, мед – то есть то, что гарантированно не повредит младенцу.
Полезные советы
Вот основные рекомендации, выполнение которых поможет вам произвести на свет здорового ребенка.
1. Прекратите пить спиртные напитки за месяц до зачатия. Именно такой период необходим для того, чтобы вывести из организма накопившийся алкоголь. 2. Без сожаления бросьте курить и не появляйтесь в прокуренных помещениях. Не стойте рядом с курящими людьми. 3. Посоветуйтесь с врачом по поводу принимаемых вами лекарственных препаратов. Если вы принимаете какие-то успокоительные или снотворные средства – скорее всего, врач порекомендует вам прекратить их прием или максимально снизить дозу. 4. Еще до зачатия ребенка необходимо пройти врачебный осмотр, чтобы выявить и своевременно вылечить возможные заболевания. Особого разговора заслуживает лечение зубов – некоторые лекарственные средства, применяемые в стоматологии, могут повредить будущему ребенку, поэтому нужно завершить лечение до зачатия.
Систематическое употребление наркотических веществ, к которым относится алкоголь, и даже никотин, вызывает повреждение зародышевых клеток – сперматозоидов и яйцеклеток. Может родиться ребенок с отставанием в длине и массе тела, плохо развивающийся физически, предрасположенный к развитию каких-либо заболеваний. Чем сильнее наркотическое вещество, употребляемое родителями, тем серьезнее могут быть изменения в организме детей. Особенно опасно употребление этих веществ женщинами. Выяснено, например, что действие алкоголя на 1 этапе внутриутробного развития приводит к недоразвитию плода или отдельных его органов (уродства), повышенной смертности новорожденных. Так по данным обследования 1529 матерей (США) и их детей, отклонения от нормы (лишние пальцы на руках, неправильный разрез глаз, врожденные пороки сердца) наблюдались у 74 % детей, рожденных от матерей алкоголичек. Среди людей, систематически употребляющих алкоголь, около 15.6% бездетных. При алкоголизме матери у детей могут быть такие уродства, как деформация костей головы, суставов, заячья губа, волчья пасть, паралич, умственная отсталость, судорожные припадки, может быть утомляемость, страхи, головные боли.
Медикус.ру: http://www.medicus.ru/narcology/consult/question65017.phtml
Критические периоды развития
В процессе онтогенеза существуют периоды повышенной чувствительности организма к повреждающему воздействию факторов внешней среды. Эти периоды получили название критических периодов развития. Впервые понятие критических периодов развития было сформулировано австралийским врачом Норманом Грегом в 1944 г. Значительный вклад в разработку положений теории критических периодов сделал российский эмбриолог П. Г. Светлов. Почвой для возникновения критических периодов является переход организма зародыша от одного морфофункционального этапа к следующему, качественно отличного от предыдущего. Качественная перестройка организма при этом сопровождается пролиферацией, детерминации и дифференциацией клеток, что является его составляющими. Такими периодами повышенной чувствительности прогенезе является мейоз (стадия созревания половых клеток), а также процесс оплодотворения. В пренатальном онтогенезе до критических периодов относят имплантацию (6-8 сутки), плацентации и развитие осевых зачатков органов (3-8-я неделя), период усиленного развития головного мозга (15-20-я неделя), период формирования основных функциональных систем организма (20-24-я неделя), а также процесс родов. В постнатальном онтогенезе в критических периодов развития принадлежит период новорожденности (первый год жизни ребенка), период полового созревания (11-16 лет). Повреждающее действие на организм, особенно в критические периоды его развития, могут осуществлять химические вещества (в том числе лекарственные средства), ионизирующее излучение (в том числе рентгеновское с диагностической целью), гипоксия, голодание, наркотические средства (в том числе никотин и алкоголь) , вирусы, бактерии. Химические вещества, которые могут проходить через гемоплацентарный барьер, особенно опасны в первые месяцы беременности, поскольку они обладают способностью накапливаться в тканях и органах зародыша. В таком случае значительно возрастает вероятность их повреждающего действия.
Онтогенез — постепенные, протекающие этапами от зачатия до смерти количественные и качественные морфологические и функциональные изменения организма индивида. Онтогенез по существу этого понятия должен включать не только прогрессивные, но и регрессивные, инволюционные изменения.
Критические периоды онтогенеза. В процессе индивидуального развития имеются критические периоды, когда повышена чувствительность развивающегося организма к воздействию повреждающих факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает повышенный риск возникновения любых заболеваний, в том числе психических, и способствуют утяжелению их течения. Критические периоды представляют собой короткие отрезки времени, характеризующиеся бурными изменениями функционирования организма, общей и психической реактивности. Наиболее опасными периодами являются:
1) время развития половых клеток — овогенез и сперматогенез;
2) момент слияния половых клеток — оплодотворение;
3) имплантация зародыша (4—8-е сутки эмбриогенеза);
4) формирование зачатков осевых органов (головного и спинного мозга, позвоночного столба, первичной кишки) и формирование плаценты (3—8-я неделя развития);
5) стадия усиленного роста головного мозга (15—20-я неделя);
6) формирование функциональных систем организма и дифференцирование мочеполового аппарата (20—24-я неделя пренатального периода);
7) момент рождения ребенка и период новорожденности — переход к внеутробной жизни; метаболическая и функциональная адаптация;
8) период раннего и первого детства (2 года — 7 лет), когда заканчивается формирование взаимосвязей между органами, системами и аппаратами органов;
9) подростковый возраст (период полового созревания — у мальчиков с 13 до 16 лет, у девочек — с 12 до 15 лет). Одновременно с быстрым ростом органов половой системы активизируется эмоциональная деятельность.
Психический онтогенез, развитие психики человека происходит также поэтапно, включая морфологические и функциональные изменения нервной системы: деление, рост, развитие, созревание (гетерохронное) через дифференциацию и интеграцию нервной деятельности. В организме происходит постепенная (эволюционная) дифференциация тех или иных (в том числе психических) процессов с одновременной интеграцией их в новое целое. Каждый период развития человека составляет переход от одного качественного состояния организма к другому (скачкообразно), более высокому путем преобразования его функционирования без вытеснения качественного уровня предыдущего этапа. В психологическом аспекте — это нарастание психического содержания личности.
Темпы формирования отдельных систем головного мозга различны и это определяет физиологическую гетерохронию его роста и развития, отражающуюся в различной скорости созревания отдельных психофизиологических функций. В число этих различий входят и индивидуальные колебания.
Этапы психофизического развития
У «детей» (от рождения до 14лет) выделены 4 основных этапа психофизического развития:
первый этап — ранний детский (от 0 до 3,5 лет),
В психогенезе раннего возраста были дополнительно выделены следующие этапы:
новорожденность (возраст 1—1,5 мес);
младенчество (infancy) — до 1 года;
период (toddlery) — 2-й и 3-й годы жизни.
второй — дошкольный (от 4 до 6 лет),
третий — школьный (от 7 до 10 лет),
четвертый — пубертатный (pubertus – ребёнок, дитя), точнее школьно-пубертатный (от 12 до 14 лет).
В медицинской литературе часто используется понятие «дети» и «подростки». К подростковому возрасту относят период жизни от пубертатного периода до возмужания (юности) — наиболее часто имеется в виду возраст 12—16 лет, но иногда его расширяют — 11—17 лет.
Критические периоды психического онтогенеза
В пренатальном, периоде новорожденности, в грудном возрасте и раннем детстве (ранний онтогенез) (до 3,5 лет) определены следующие критические периоды психического развития:
1. 15—25 нед внутриутробного развития плода соответствует закладке подкорковых структур мозга, 28 нед — закладке структур коры головного мозга.
2. III триместр беременности (30—40 нед) психологически характеризуют как появление элементов слуховой памяти и корреляций поведения плода с психическим состоянием матери.
3. Предродовой период (3—5 дней перед родами) роды соединяют в себе гибернацию, или подготовку к акту родов в виде предродового анабиоза плода, а сами роды приравниваются в отношении плода к стрессу, который вызывает у него состояние глубокого нервного и психофизического напряжения, сопряженное с возможностью трансформации в реакцию дистресса с риском развития той или иной патологии.
4. Период новорожденности (1—1,5 мес), соотносится с началом недифференцированного восприятия своего Я.
Особое значение имеют первые дни жизни ребенка, которые характеризуются феноменом импринтинга Конрада Лоренца, или феноменом «запечатления». Речь идет о первом контакте новорожденного, зрительном контакте (eye-contact) с человеческим лицом, в первую очередь с матерью. Считается, что этот контакт является фактором, во многом определяющим все дальнейшее психическое развитие ребенка.
Следующий сенситивный этап периода новорожденности — возраст 3—4 нед. Он называется также периодом первичного социального поведения в виде зрительного контакта с окружающим миром (early-eye-contact baby). Этот период характеризуется выработкой первичных положительных и отрицательных ощущений и представлений об окружающем мире.
5. 6—8 мес, определяется началом дифференциации чувства Я, индивидуализации Я, а также началом формирования первичной привязанности, избирательной «улыбки» и элементарных социальных предпочтений.
6. 15—17 мес, определяется появлением первичной мотивации поведения, обусловленным преимущественно витальными потребностями организма, а затем и вторичной мотивации, характеризующейся ориентировкой на оценку поведения окружающими и постепенной идентификацией положительного поведенческого опыта с одобрением его близкими ребенку людьми. В рассматриваемый критический период появляются описанные особенности, но их формирование в его пределах, естественно, не заканчивается и их развитие продолжается и в более старшем возрасте. Необходимо также отметить, что в 15—17 мес происходит интенсивное созревание клеток коры головного мозга (оно начинается с 28 нед беременности и продолжается до юношеского возраста— 18—20 лет). Этому соответствуют и существенные перестройки биологических мозговых ритмов, что отражается на электроэнцефалографических характеристиках.
7. 2,5—3,5 лет, определяется как период формирования самосознания, полного обособления Я и индивидуальности. На этом этапе ребенок уже имеет не только положительный, но и отрицательный опыт взаимоотношений с окружающим миром, с переживанием чувства угрозы, тревоги, вины и пониженного настроения. Но наиболее знаменательным для этого периода являются изменения, связанные с переходом от полной и частичной симбиотической связи с матерью до ощущения самостоятельности. Не случайно этот период иногда называют «революционным» и «первым пубертатным кризом».
В детском возрасте (поздний онтогенез) принято выделять 3 критических периода психического развития:
I — от 2 до 4 лет,
II — с 7 до 8 лет и
III — пубертатный — 12—14 лет.
Процесс образования гамет у животных называется гаметогенезом. В результате сперматогенеза образуются мужские гаметы (сперматозоиды) , а в результате оогенеза – женские гаметы (яйцеклетки) . Начало гаметам дают диплоидные (2n) первичные зародышевые клетки, или клетки зачаткового эпителия половых желез организма. (У человека первичные зародышевые клетки обособляются очень рано, уже на втором месяце развития зародыша. ) Первичные зародышевые клетки многократно делятся, образуя сотни миллионов гониальных клеток. Гониальные клетки (сперматогонии и оогонии) вступают в гаметогенез. У Покрытосеменных растений спорогенез, гаметогенез и оплодотворение представляют собой непрерывную последовательность репродуктивных процессов, происходящих в цветках. В типичных цветках репродуктивные органы представлены гинецеем (совокупностью плодолистиков, образующих женскую репродуктивную сферу) и андроцеем (совокупностью тычинок, образующих мужскую репродуктивную сферу).