1.2. Артериальное давление

Артериальное давление является одним из ведущих параметров гемодинамики.

В числе факторов, обуславливающих уровень артериального давления Р.С. Орлов (1987) и Ю.В. Мойкин (1991) указывают следующие: количество крови поступающей за единицу времени в сосудистую систему; интенсивность оттока крови на периферию; емкость артериального русла; скорость поступления крови в период систолы; вязкость крови; соотношение времени систолы и диастолы; частота сердечных сокращений.

Детально проанализировал показатели артериального давления немецкий физиолог К.Людвиг. Он вводил канюлю в сонную артерию собаки и регистрировал артериальное давление с помощью ртутного манометра, с которым была соединена канюля. В манометр погружался поплавок, который был соединен с миографом. Благодаря этому, на кимографе производилась запись кровяного давления. Она представляет собой колебания различной амплитуды, среди которых К.Людвиг выделил три типа волн: Волны первого порядка – это колебания артериального давления, обусловленного систолой и диастолой, считают В.И. Маколкин, С.А. Абакумов, Н.Н. Бажанов (1987). В период диастолы артериальное давление падало до 80 мм рт. ст. (или до 60, 70), а в момент систолы возрастало до 120 мм рт. ст. (или 110, 130). По классификации К.Людвига – это волны первого порядка. Если запись проводится достаточно длительно, то на кимографе можно зарегистрировать волны 2-го и 3-тьего порядка.

Волны второго порядка – это колебания артериального давления, связанные, с актом вдоха и выдоха. Например, на фазе вдоха минимальное давление в артерии, связанные с актом вдоха и выдоха. Например, на фазе вдоха минимальное давление в артерии – 60, 62, 65, 66 мм рт. ст. (в каждый момент сердечного цикла), а на фазе выдоха – соответственно 72, 75, 77, 78, 80 мм рт. ст.

Волны третьего порядка обусловлены изменением артериального давления на протяжении примерно 10-30 минут – это медленные колебания. Природа этих колебаний до сих пор остается недостаточно ясной. Например, одни авторы полагают, что волны третьего порядка отражают колебания тонуса сосудов, которые возникают в результате изменения тонуса сосудодвигательного центра. Однако, по мнению других исследователей, волны третьего порядка отражают изменение в состоянии кровяных депо, в частности печени, где периодически меняется тонус гладких мышц сфинктеров, в связи, с чем объем выбрасываемой крови из депо постоянно колеблется.

Существуют прямые и косвенные методы определения величины кровяного давления:

Прямые методы сопряжены с нарушением целости сосудистой стенки.

Их применяют в экспериментах на животных и в функциональных диагностических исследованиях у людей, когда по определенным показателям пациенту требуется ввести в сосудистое русло специальный зонд.

С помощью таких зондов диагностируют аневризмы (расширение) сосудов, их патологическое сужение, врожденные и приобретенные пороки и др., вводят рентгеноконтрастные вещества. В целом, опыты физиологов с прямой регистрацией кровяного давления свидетельствуют о том, что артериальное давление – величина не строго константная. Прямой метод регистрации артериального давления в настоящее время применяется ограниченно. Консервативные методы – от самого простого до высокоинформативных эхо –, допплеро – и рентгенографии дают самую важную информацию о состоянии системы кровообращения.

В клинической практике используется классический способ определения артериального давления с помощью аускультативного метода Короткова.

При аускультативном методе производят выслушивание звуков (или тонов) Короткова в локтевой ямке на лучевой артерии с помощью фонендоскопа. Звуки появляются при давлении в манжетке, равном систолическому, и исчезают при давлении в манжетке, равном диастолическому. Показатели артериального давления, полученные, аускультативным методом, отличаются от полученных при прямом измерении на ±10 мм рт. ст.

В целом, аускультативный метод определения артериального давления позволяет определить следующие показатели.

Максимальное, или систолическое давление – это величина, отражающая весь запас потенциальной и кинетической энергии, которым обладает движущая масса крови на данном участке сосудистого русла.

Максимальное (систолическое) давление складывается из двух величин: из бокового систолического давления и ударного (гемодинамического удара) давления. Боковое систолическое давление – это давление, фактически действующее на боковую стенку артерии в период систолы желудочков. Гемодинамический удар создается при внезапном появлении препятствия перед движущимся в сосуде потоком крови (например, манжетка), при этом кинетическая энергия на короткий момент превращается в давление (ударное давление). Гемодинамический удар является результатом действия инерционных сил, определяемых как прирост давления при каждой пульсации, когда сосуд сжат. В норме у здоровых людей величина гемодинамического удара равна 10-20 мм рт. ст.

Итак, максимальное систолическое давление в норме равно 110-130 мм рт. ст., а истинное боковое давление равно 100-110 мм рт. ст. Истинное боковое давление и гемодинамический удар можно определить с помощью специальной методики – тахоосциллографии.

Минимальное, или диастолическое давление – это та наименьшая величина, которую достигает давление в плечевой артерии к концу диастолы. Минимальное давление зависит от степени проходимости или величины оттока крови через систему прекапилляров, частоты сердечных сокращений и упруговязких свойств артериальных сосудов. Опыты на моделях демонстрируют прямую зависимость этих показателей. Абсолютная величина минимального давления в норме: 60-90 мм рт. ст.

Пульсовое давление – это разница между минимальным и максимальным (между диастолическим и систолическим) давлением. Например, давление в артерии – 120/80 мм рт. ст., следовательно, пульсовое давление равно 120 – 80 = 40 мм рт. ст. Истинное пульсовое давление – это разница между минимальным и истинным боковым максимальным давлением.

Многими авторами пульсовое давление рассматривается как косвенный показатель систолического выброса сердца.

При измерении артериального давления у гипертоников расценивали увеличение пульсового давления как неблагоприятный фактор. В одних случаях повышение пульсового давления может зависеть от прироста конечного систолического давления (за счет гемодинамического удара), в других – от снижения минимального. Оба случая в клинике рассматриваются как неблагоприятное явление, обусловленное увеличением ригидности (снижение эластичности) артериальных стенок. Увеличение пульсового давления за счет снижения минимального при повышающемся или неизменном уровне систолического давления мы рассматриваем как признак снижения тонуса артерий исследуемой конечности. Повышение пульсового давления за счет систолического при увеличенном или неизменном диастолическом давлении обычно сопряжено с повышением тонуса артерий. Среднее динамическое давление – это результирующая всех переменных значений давления в течение одного сердечного цикла. Математически - это среднее из бесконечно малых изменений давления отминимального до максимального. Среднее давление по величине может стоять ближе к систолическому (в случае высокой эластичности артерий) или диастолическому (при более ригидной артериальной системе).

Среднее давление – это величина, которая была бы способна при отсутствии пульсовых колебаний давления дать такой же гемодинамический эффект, какой наблюдается при естественном, колеблющемся давлении крови.

Итак, среднее давление выражает энергию прерывного движения крови. Значение среднего динамического давления необходимо для расчетов, в том числе при определении периферического сопротивления. Среднее давление должно быть выше, чем выше периферическое сопротивление, растяжимее стенки артерий и короче время диастолы. Среднее давление – это момент максимального снижения тонуса исследуемого сосуда. Среднее динамическое давление можно непосредственно измерить с помощью специальных методик – артериальной осциллографии и тахоосциллографии, а также его можно рассчитать, зная минимальное и максимальное давление. Существует несколько способов расчета:

1. СДД = ДД + 1/3 ПД, то есть диастолическое давление + 1/3 пульсового давления. Например, АД = 120/80, тогда СДД = 80 + 1/3 (40) = 80 + 13 = 93 мм рт. ст.

2. СДД = ДД + 0,42 ПД, то есть диастолическое давление + 0,42 пульсового давления.

Итак, для точного определения диастолического, среднего динамического, истинного бокового давления, гемодинамического удара и систолического давления необходимы более точные методы, чем аускультативный метод Короткова. С этой целью используют метод артериальной осциллографии и метод тахоосциллографии (Агаджанян Н.А. и др., 2001).