20.Диагностика и лечение в апу больных Ишемической болезнью сердца.

ИБС - это острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к сердечной мышце, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий. В основе ИБС лежит нарушение кровообращения в миокарде. Поражение коронарных артерий может быть: 1) органическим (в большинстве случаев стенозирующий атеросклероз коронарных артерий - 97-98% больных); 2) функциональным - коронарные артерии интактны или мало изменены (коронароспазм). Основные причины возникновения ишемии:1) снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда (снижение коронарного резерва);2) первичное уменьшение коронарного кровотока.Состояния и заболевания, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение:1. Внесердечные причины:- сопровождающиеся повышением потребления кислорода: гипертермия, гипертиреоз, прием симпатомиметиков, АГ, физическая нагрузка, эмоции, курение, артериовенозная фистула;- сопровождающиеся снижением поступления кислорода: анемия, гипоксемия, пневмония, БА, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, полицитемия, лейкоз, тромбоцитоз, гиперкоагуляция.2. Сердечные причины:- сопровождающиеся повышением потребления кислорода: гипертрофия миокарда, аортальный стеноз, тахиаритмии;- сопровождающиеся снижением поступления кислорода: гипертрофия миокарда, аортальный стеноз.Формы ИБС- Стенокардия напряжения-3-10 мин,провоцирует-Физическая и эмоциональная нагрузка,Проходит в покое и после приема нитроглицерина. Нестабильная стенокардия5-15 мин,Возникает независимо от нагрузки,Медленно проходит после приема нитроглицерина. ИМ-15-20 мин.Возникает независимо от нагрузки.Не проходит после приема нитроглицерина. Могут наблюдаться тошнота, рвота, артериальная гипотония, аритмии. Стабильная стенокардия напряжения - наиболее частая клиническая форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся характерным болевым синдромом (ангинозными болями). Стенокардия - это «крик сердца о помощи». В клинической практике наиболее часто используется классификация, предложенная Канадским кардиоваскулярным обществом (Canadian Cardiovascular Society, CCS) по функциональным классам (ФК):ФКI.-Обычная физическая активность (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Стенокардия возникает только при выраженной быстрой ходьбе или продолжительной физической активности во время работы или активного отдыха.ФК II.-Небольшое снижение физической активности. Стенокардия возникает при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, в холодную ветреную погоду, после эмоционального стресса, вскоре после пробуждения. Больной может пройти в обычном темпе более 500 м и может подняться более чем на 1 этаж обычной лестницы.ФК III.-Выраженное снижение физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе в обычном темпе менее чем через 500 м или при подъеме на 1 этаж.ФК IV.-Невозможность любой физической активности без возникновения боли или дискомфорта. Приступы стенокардии могут возникать в покое.Необходимо отметить, что понятие «функциональный класс» применительно к стабильной стенокардии довольно динамично. Может наблюдаться переход из одного функционального класса в другой. Причем этот переход может осуществляться как под влиянием рациональной терапии, так и спонтанно. Стенокардия проявляется дискомфортом или болью давящегося, сжимающего, жгучего характера, локализующейся за грудиной илив области сердца, иррадиирущей в левую руку, шею, нижнюю челюсть. Эта боль провоцируется любой нагрузкой, вызывающей изменение соотношения «приток-поступление» кислорода к сердечной мышце (например, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, еда, холодный воздух) и прекращается в покое (после прекращения воздействия провоцирующего фактора) или после приема нитропрепаратов.Во время приступа пациент, описывая боль, показывает локализацию, прижимая кулак или ладонь к грудине, что известно под названием симптома Левина. Для правильной интерпретации болей при стенокардии следует внимательно оценить 6 признаков, которые были сформулированы в опроснике Rose & Blackborn в конце 60-х гг. прошлого столетия, но с успехом применяются и по сей день.1. Локализация боли за грудиной или в левой половине грудной клетки.2. Иррадиация в левую руку, левый локоть, нижнюю челюсть, левую лопатку.3. Характер ощущений:- давящие (ощущение кирпича на груди);- сжимающие (сердце зажато как в тисках);- жгучие (ощущение, что на грудь вылили кипяток). Вместо болей могут беспокоить кашель, одышка, слабость.4. Продолжительность болей - не более 15-20 мин.5. Связь с провоцирующими боль факторами. Боль возникает и усиливается при:- физической нагрузке;- психоэмоциональном возбуждении;- после обильной еды;- выходе на холодный воздух.Боль проходит в покое (после прекращения воздействия провоцирующего фактора), быстро исчезает при приеме нитроглицерина.Типичная стенокардия: характерная загрудинная боль или дискомфорт определенной продолжительности, возникает при воздействии провоцирующих боль факторов, проходит в покое или после приема нитроглицерина.Атипичная стенокардия: 2 и больше из вышеперечисленных признаков.Кардиалгия: 1 или ни одного из вышеперечисленных признаков. Лабораторные методы исследования при ИБСОбщий анализ крови позволяет выявить провоцирующие заболевания факторы, например анемию, полицитемию и т.д.Прогностической ценностью при стабильной стенокардии обладают в первую очередь показатели липидного спектра (табл. 27). Дислипопротеинемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме - ведущий фактор риска атеросклероза.При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у очень молодых людей в отсутствие других факторов риска.Повышенный уровень триглицеридов - менее значимый фактор риска атеросклероза, но, по некоторым данным, связан с высоким рискомИМ.Липидный обмен оценивается по 3 основным показателям:- уровень общего холестерина;- уровень ТГ;- уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). ЭКГ при ИБС весьма многообразна. При стенокардии напряжения изменения могут не регистрироваться или проявляться признаками ишемии миокарда.Основными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда являются изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т.Высокий зубец Т в грудных отведениях свидетельствует либо о субэндокардиальной ишемии передней стенки либо о субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии задней стенки левого желудочка (хотя даже в норме, особенно у молодых людей, часто регистрируется высокий положительный зубец Т в грудных отведениях).Отрицательный коронарный зубец Т в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки левого желудочка.Двухфазные («+-» или «-+») зубцы Т обычно вставляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.Однако то, что ЭКГ снимается в покое, является одним из ключевых недостатков метода. Ведь у пациента в момент снятия ЭКГ может и не быть признаков заболевания, они были на час раньше или появятся на полчаса позже. Поэтому регистрация ЭКГ в покое показана всем больным с подозрением или наличием ИБС, но для более точной диагностики существуют другие методы исследования. Используются следующие нагрузочные методы:1. ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия). Если нагрузка на тредмиле или велоэргометрии невозможна (например, при парезах ног и артритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрию2. Сцинтиграфия миокарда с 201Tl (тредмил, велоэргометрия). Накопление 201Tl в миокарде в раннюю фазу прямо пропорционально регионарному кровотоку и выявляет дефекты накопления. Метод хорош для диагностики однососудистого поражения.Самыми частыми причинами ложноположительного результата являются ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы (артефакты наложения).3. Стресс-ЭхоКГ (тредмил, велоэргометрия). Ей отдают предпочтение при исходно измененной ЭКГ (гипертрофия ЛЖ, действие лекарственных средств, электролитные нарушения). Специфичность пробы снижается у лиц, перенесших ИМ.4. Добутаминовая стресс-ЭхоКГ. Пробу назначают больным, которые не могут выполнить нагрузочную ЭКГ-пробу.5. Используют также нагрузочные пробы: изотопную вентрикулографию (тредмил, велоэргометрия) и сцинтиграфию миокарда с 201Tl в сочетании с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозим). Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) - неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных с ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушения ритма сердца.Изучение коронарного резерва затруднено при блокадах ножек пучка Гиса, в случаях деформации желудочкового комплекса у пациентов синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта . При ИБС на начальном этапе заболевания ЭхоКГ, как правило, не изменена.С появлением в миокарде стойких очагов ишемии, при развитии некротических и рубцовых очагов начинают регистрироваться зоны измененной сократительной способности сердца, наблюдается расширение камер сердца.Коронароангиография на сегодня является самым информативным методом диагностики коронарного атеросклероза - «золотой стандарт», хотя появившаяся современная эхокардиографическая аппаратура вступает в конкуренцию с этим инвазивным методом.Показания к коронароангиографии:- высокий риск осложнений по данным обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС;- неэффективность медикаментозного лечения стенокардии;- нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению. Примеры формулировки диагноза:1. ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. НК 0-1. Артериальная гипертония 2 ст. Риск ССО 4. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит вне обострения.Лечние: Выявление и устранение провоцирующих факторов. К ним относят желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, тиреотоксикоз, гипоксемию, анемию и т.д.Воздействие на факторы риска ИБС1. Лечение АГ. Препаратами выбора являются препараты с антиангинальным эффектом, влияющие на прогноз ИБС. Это β-адреноблокаторы, блокаторы Са2+, ингибиторы АПФ.2. Снижение веса.3. Прекращение курения. Настоятельно рекомендуется полностью отказаться от курения, самого важного из модифицируемых факторов риска ИБС. Прекращение курения значительно улучшает прогноз ИБС, частота неблагоприятных исходов у бросивших курить снижается на 7-47%.4. Диета и алкоголь. Поэтапная схема лечения больных со стабильной стенокардией:1. Ацетилсалициловая кислота: 160 мг/сут или 325 мг через день. Достоверно снижается летальность и риск ИМ.2. Нитраты: при болях и в ситуациях, когда возможно их возникновение, дают нитроглицерин под язык или применяют его в виде ингаляции. Если приступы возникают более 3-4 раз в неделю, показаны нитраты пролонгированного действия (внутрь или в виде мази). Со временем возникает привыкание к нитратам, связанное со снижением уровня сульфгидрильных групп, необходимых для превращения нитратов в активную форму (оксид азота). Во избежание привыкания делают перерывы в лечении на 10-12 ч.3. Антагонисты Са2+ и β-адреноблокаторы: назначают, ориентируясь на сопутствующие заболевания, с учетом ЧСС и характера болевого синдрома. В целом β-адреноблокаторы показаны при наличии аритмий, тахикардии или АГ; антагонисты кальция - при нормальной ЧСС или подозрении на вазоспастический механизм возникновения стенокардии. Монотерапия нифедипином может вызвать рефлекторную тахикардию, которая снижает эффект препарата, сочетание же с β -адреноблокаторами усиливает антиангинальный эффект.4. Цитопротекторы: кардиопротективные свойства триметазидина связаны с изменением энергетического метаболизма, оказывающего защитные действия на кардиомиоциты, независимо от влияния на коронарную и системную гемодинамику. Организация менее энергоемких путей метаболизма в миокарде - один из способов снижения потребностей сердца в кислороде.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Основные показания к назначению ингибиторов АПФ при ИБС: перенесенный ИМ, дисфункция ЛЖ, сочетание ИБС и АГ, сопутствующий сахарный диабет. Терапия престариумом обеспечивает защиту от сердечно-сосудистых осложнений и смерти у пациентов со стенокардией.6. Статины. Снижение уровня холестерина плазмы сопровождается значительным снижением уровня смертности и риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных. Среди всех методов лекарственной монотерапии ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглута- рил-коэнзим А-редуктазы (статины) наиболее эффективны. Критерием эффективности терапии статинами считают не только изменение липидограммы, снижение ХСЛНП менее 2,6 мм/л, но и предотвращение сердечно-сосудистых осложнений при длительном лечении. Их эффективность связывают с плейотропными эффектами:- улучшение функций сосудистого эндотелия;- противовоспалительное действие;- торможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки; Моно- и комбинированная антиангинальная терапия1. Нитраты совместно с β-адреноблокаторами.2. Нитраты совместно с антагонистами Са2+.3. Нитраты совместно с β-адреноблокаторами и антагонистами Са2+.