ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФФЕСИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ Владимирский базовый медицинский колледж

История болезни инфекционного больного

Клинический диагноз: острый вирусный гепатит С

Выполнила студентка 46 гр: Шумкина А.Е. Проверила: Дьяконова Л.В.

2017

1. Паспортнаячасть

ФИО Иванов А.а

Возраст 35 (08.08.81)

Место работы грузчик Кем направлен: терапевт ГБ №6

Как доставлен самостоятельно

Дата госпитализации 13.06

Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит С

2. Субъективноеобследование

Дата курации 21.06

• Жалобы на день курации______________

Пациент предъявляет жалобы на общую слабость, тяжесть в животе, быструю утомляемость,снижение аппетита, потемнение цвета мочи .

• ANAMNESISMORBI (история заболевания)

С начала июня больной отметил ухудшение общего состояния, слабость, снижение аппетита, бессонницу. 14.06 появилась тяжесть в эпигастрии, которая сохранилась по настоящее время, потемнение цвета мочи. больной обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен в инфекционную больницу с предположительным диагнозом вирусный гепатит

ANAMNESISVITAE (историяжизни):

Родилась в 1981г. в г.Владимир материально-бытовые условия удовлетворительные образование среднее специальное

Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем

- Перенесённые заболевания ОРЗ, ангина, грипп

- Перенесённые травмы, операции: отрицает

- Наследственность не отягощена

- Аллергологический анамнез: отрицает

- Переливания крови отрицает

3.Объективноеобследование(statuspraesens)

• ОСМОТР

Общеесостояние: средней тяжести

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение (конституция): нормостеническое

Вес =92

Рост =188

ИМТ =22,7

Температура тела =36,7

Кожные покровы:

• Цвет физиологический

• Высыпания - чистая

• Эластичность понижена

• Влажность: сухая кожа

• Тургор снижен на тыльной стороне ладони

Слизистые (губ, рот, нос, глаза): субиктеричность склер.

Подкожная клетчатка:развита умеренно

Отёки: нет

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Костно – мышечная система:

• Мышцы: развиты, безболезненны.

Системаоргановдыхания

Осмотр:

- Дыхание через нос: свободное

- Голос: ясный

- ЧДД 20 в^'

- Движения обеих половин грудной клетки при дыхании: обе половины учавствуеь в акте дыхания

- Тип дыхания смешанный с преобладанием грудного

- Одышка отсутствует

Пальпация грудной клетки:

- Безболезненная

- Голосовое дрожание проводится одинаково

Перкуссия грудной клетки:

- Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный

- Топографическая перкуссия:

Вертикальные линии на грудной клетке	Правое легкое	Левое легкое
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро

Аускультациялёгких:

- дыхание везикулярное

- Хрипы отсутствуют

СИСТЕМА органов КРОВООБРАЩЕНИЯ

- Характеристика пульса (симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение)

Пульс 74 уд в мин, симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения

- АД = 130/70

Пальпация:

набухание шейных вен нет, верхушечный толчок локализован в V

межреберьена 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, S=2

Перкуссия области сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

правая — 1 см кнаружи от правого края грудины

левая —V м/р, на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии

верхняя —по левой окологрудинной линии III ребро.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет