4. Модуль: «Мочеполовая система»

1. Для изучения функциональной способности почек пользуются количественным методом определения «очищения» крови от различных веществ (clearance). Величина очищения определяется тем объемом плазмы крови, который полностью освободился от данного вещества за одну минуту при условии однократного прохождения через почку. Использование формул и расчетов, основанных на принципе очищения, позволяют в повседневной лабораторной практике количественно оценивать парциальные почечные функции, такие, как объем клубочковой фильтрации, почечный плазмоток, почечный кровоток и другие. Для количественной оценки основных процессов, лежащих в основе мочеобразования, необходимо измерение тест-веществ в одновременно полученных пробах крови и мочи. Концентрацию вещества в моче обозначают Uв-ва, в крови – Рв-ва. Объем собранной за этот период мочи обозначается V.Универсальная формула, по которой можно рассчитать коэффициент очищения (С) для любого вещества имеет следующий вид:

Uв-ва×V

С в-ва = -------------

Рв-ва

Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

Для измерения СКФ может быть использовано физиологически инертное вещество, которое свободно проходит через гломерулярную мембрану и не подвергается ни реабсорбции, ни секреции в почечных канальцах.. Его концентрация в ультрафильтрате будет та же, что и в плазме крови. Поскольку это вещество не реабсорбируется и не секретируется почечными канальцами, оно будет выделяться с мочой в том же количестве, в каком прошло через почечный фильтр. В качестве такого вещества используется инулин. Поскольку количество инулина, профильтровавшегося в клубочках, равно произведению объема ультрафильтрата F на концентрацию в нем инулина Рин, а количество инулина, выделившегося с мочой, представляет произведение его концентрации в моче Uин на объем выделившейся мочи V, то эти произведения равны между собой, то есть:

F × Рин=Uин×V. Отсюда объем профильтровавшейся плазмы за 1 минуту

Uин× V

F= ------------- = Син

Pин

Инулин является чужеродным веществом, и для создания постоянной концентрации в плазме его надо вводить внутривенно. Поэтому для измерения СКФ широкое применение получило использование определения коэффициента очищения креатинина – эндогенного продукта азотистого обмена. Он также полностью фильтруется в клубочках и не подвергается ни реабсорбции, ни секреции. Его концентрация в плазме крови остается постоянной практически в течение всего времени исследования и поэтому достаточно однократного взятия крови для ее определения.

Нормальная величина клубочковой фильтрации составляет примерно 125мл/мин у мужчин и 110мл/мин у женщин.

2. Определение реабсорбционной способности почек

Реабсорбционную способность почек исследуют по глюкозе. Известно, что глюкоза в норме полностью реабсорбируется клетками проксимальных канальцев и в окончательной моче отсутствует. Если же ее концентрация в плазме крови возрастает столь значительно, что количество профильтровавшейся глюкозы превышает реабсорбционную способность канальцев, то она появляется в окончательной моче. Тогда, используя приведенные выше формулы, можно определить ее количество в ультрафильтрате (F × Pгл) и в окончательной моче (Uгл × V). (F для этого и всех последующих расчетов—величина клубочковой фильтрации, полученная по инулину). Сравнив первое произведение со вторым, можно определить, насколько больше профильтровалось глюкозы, чем выделилось. Эта разница и будет составлять величину реабсорбции (R).

Rгл = F×Pгл - Uгл×V

Определение секреторной способности почек

Секреторная способность почечных канальцев оценивается по органическим чужеродным веществам, таким как краситель фенол-рот, диодраст, парааминогиппуровая кислота, пенициллин, холин и другие. Эти вещества фильтруются в почечных канальцах, попадая в первичную мочу, а затем еще и фильтруются клетками почечных канальцев. Следовательно, в окончательной моче их должно быть больше, чем в фильтрате. Поэтому, сравнив содержание фенол-рота в моче (Uф-р×V) и в фильтрате (F×Рф-р), можно по разности этих произведений определить количество профильтровавшегося фенол-рота (S).

Sф-р=Uф-р×V- F×Pф-р

3..а) В клинике широко используется проба Зимницкого — она включает в себя сбор 8 трехчасовых порций мочи при произвольном мочеиспускании, с последующим определением относительной плотности в каждой порции. Снижение относительной максимальной плот­ности мочи в пробе Зимницкого до 1,012 и менее (гипостенурия) или ограничение колеба­ний относительной плотности в пределах 1,008—1,010 (изостенурия) свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной способности почек. Одновременно в пробе Зим­ницкого определяется соотношение дневного и ночного диуреза. В норме дневной диурез составляет 2/3—3/4 суточного диуреза.

Для более точного определения функции почек можно определять осмолярность плаз­мы (в норме 275—295 мосмоль) и мочи (в норме — 600—800 мосмоль) и рассчитывать концентрационный коэффициент, т. е. во сколько раз осмолярность мочи выше осмолярности плазмы (норма — 1,8—2,8).

Для оценки резервных возможностей почки применяют функциональные пробы, в том числе для оценки концентрационной функции почек используют пробу на сухоедение и пробу с питрессином.

Б) В классической пробе с сухоедением по методике Фольгардта накануне исследования суточное потребление жидкости значительно ограничивают и с 18 час. дня, предшествующего исследованию, а затем в течение суток, т. е. всего 36 часов запрещается употребление жидкости. В порциях мочи, выделяемой в последние 12 час. исследования, относительная плотность (и осмолярность) у здорового человека увеличивается до 1,022—1,040 (т. е. до 1100 мосмоль). Однако этот метод плохо переносят больные и его упростили: прием жидкости прекращают в 12 час. дня, предшествующего исследованию. В день исследования собирают порцию мочи с 6 до 9 час. утра. Относительная плотность в ней должна быть выше 1,026, осмолярность выше 900 мосмоль. Если применить 12-часовую водную депривацию, то осмолярность мочи должна превышать 660 мосмоль, а удельная плотность в ней — 1,024.

В) Проба с питрессином (вазопрессин-таннат в масле) проводится следующим образом: вечером накануне дня исследования подкожно или внутримышечно вводят 5 единиц питрессина, затем в течение дня определяют относительную плотность и осмолярность мочи. У здорового человека она возрастает до 800—1200 мосмоль, а плотность — до 1,024 и более. Проба может проводиться упрощенно: при введении питрессина вечером для исследования берется утренняя порция мочи, а если его вводят утром (например, в 8.30 час.), то забор мочи проводят днем—с 14.30 до 16.30.

Г) Оценка на разведение: проводят водную нагрузку, однократно или длительно. В класси­ческой пробе Фольгардта на разведение больному натощак в течение 30 минут предлагает­ся выпить не менее 1,5 л воды (или крепкого чая, фруктового сока) из расчета 20—22 г воды на кг массы. Затем в течение 4 часов каждые 30 минут определяют объем выделенной мочи, ее осмолярность и относительную плотность. У здорового человека в течение 4 часов выде­ляется не менее 75% выпитой жидкости, максимальное выделение жидкости наблюдается во 2-й и 3-й получасовые периоды. Относительная плотность снижается до 1,002—1,001, осмолярность падает ниже 100 мосмоль.

4. Влияние водной нагрузки на диурез и антидиуретическое действие питуитрина. Работа проводится в виде демонстрации. Опыт проводят на 4 белых мышах. Внутрибрюшинно всем мышам вводят 1,5 мл 0,3% р-ра NaCI в качестве водной нагрузки. Одним из этих мышей вводят питуитрин ( по 0,02 МЕ на г веса). Если в 1 мл р-ра содержится 5 МЕ питуитрина мышке с массой 20 г надо ввести 0,08 мл, мышей сажают под отдельные воронки с ватой и через час измеряют диурез по изменению массы подстилки ( подробно см.4-84-115). Результаты занесите в таблицу и сделайте выводы..