Задача 13

На операции по поводу паховой грыжи у женщины хирург по неосторожности рассек часть фиксирующего аппарат матки.

Вопрос №1: Назовите и продемонстрируйте фиксирующий аппарат матки. Какая связка была повреждена при проведении данной операции?

Ответ

Была повреждена круглая связка матки LIG. TERES UTERI, связка представляет собой округлый плотный фиброзный тяж толщиной 3-5 мм, содержащий мышечные пучки. Круглая связка матки располагается между листками широкой связки матки, направляется вниз и кпереди, к глубокому отверстию пахового канала, проходит через него и в виде отдельных фиброзных пучков вплетается в клетчатку лобка.

По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки, LIGG. LATA UTERI, которые по отношению к матке (ниже mesosalpinx) являются ее брыжейкой, mesometrium. Матка с ее широкими связками располагается поперечно в тазу и, как указывалось выше, делит полость его на два отдела - передний, excavatio vesicouterina, и задний - excavatio rectouterlna. Медиальный участок широкой связки меняет свое положение в связи с изменением положения матки, располагаясь при антеверсии (при пустом мочевом пузыре) почти горизонтально, причем передняя его поверхность обращена вниз, а задняя - вверх. Латеральный участок связки расположен более вертикально в сагиттальном направлении. В свободном крае широкой связки заложена маточная труба, на передней и задней поверхностях заметны валикообразные возвышения от LIG. TERES UTERI И LIG. OVARII PROPRIUM. К задней поверхности широкой связки прикреплен яичник посредством короткой брыжейки, MESOVARIUM. Треугольный участок широкой связки, заключенный между трубой сверху, mesovarium и яичником снизу, является брыжейкой трубы, MESOSALPINX, состоящей из двух листков широкой связки, тесно прилежащих друг к другу. По сторонам же шейки матки и верхнего участка влагалища листки широкой связки расходятся, и между ними располагается скопление рыхлой жировой клетчатки, в которой лежат кровеносные сосуды. Эта клетчатка носит название PARAMETRIUM. От верхних углов матки, тотчас кпереди от труб, отходят, по одной с каждой стороны, круглые связки LIG. TERES UTERI. Каждая lig. teres направляется вперед, латерально и вверх по направлению к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглая связка достигает symphysis pubica и теряется своими волокнами в соединительной ткани mons pubis и большой губы.

Задача 14

Больной доставлен бригадой скорой помощи с места получения травмы вследствие падения с 3 этажа. При осмотре отмечено травма области промежности с вероятным повреждением органов малого таза.

Вопрос №1: Назовите и продемонстрируйте ветви внутренней подвздошной артерии.

Ответ Внутренняя подвздошная (подчревная) артерия

A. ILIACA INTERNA, начавшись из нижнего конца общей подвздошной артерии на уровне крестцово-подвздошного сочленения, спускается в малый таз и простирается до верхнего края большого седалищного отверстия. Деление ее на ветви, пристеночные и висцеральные, подвержено значительным индивидуальным вариациям, но чаще всего она делится на уровне верхнего края большого седалищного отверстия сначала на два основных ствола - задний, дающий aa. iliolumbalis, sacralis lateralis, glutea superior, и передний, от которого отходят все остальные ветви a. iliacae internae. На своем пути a. iliaca interna прикрыта брюшиной, а спереди вдоль нее спускается мочеточник, что важно учитывать при операции, чтобы не перевязать его вместо артерии; сзади лежит v. iliaca interna.

Пристеночные ветви a. iliacae internae:

1. A. ILIOLUMBALIS, подвздошно-поясничная артерия, попадает в fossa iliaca, где анастомозирует с a. circumflexa ilii profunda от a. iliaca externa.

2. A. SACRALIS LATERALIS, боковая крестцовая артерия, снабжает кровью mm. levator ani и piriformis, нервные стволы крестцового сплетения.

3. A. GLUTEA SUPERIOR, верхняя ягодичная артерия, представляет продолжение заднего ствола внутренней подвздошной артерии, выходит из таза через foramen suprapiriforme к ягодичным мышцам, сопровождая n. gluteus superior.

4. A. OBTURATORIA, запирательная артерия, направляется к запирательному отверстию. По выходе из запирательного канала она питает m. obturatorius externus, аддукторы и дает ramus acetabularis. Эта последняя через incisura acetabuli проникает в тазобедренный сустав и питает lig. capitis femoris и головку бедра.

5. A. GLUTEA INFERIOR, нижняя ягодичная артерия, проходит через foramen infrapiriforme вместе с a. pudenda interna и n. ischiadicus, которому она дает длинную тонкую веточку - a. comitans n. ischiddici. Выйдя из полости таза, a. glutea inferior дает мышечные веточки к ягодичным и другим ближайшим мышцам.

Висцеральные ветви a. iliacae internae:

1. A. UMBILICALIS, пупочная артерия, сохраняет у взрослого просвет лишь на небольшом протяжении, от начала до места отхождения от нее верхней пузырной артерии, остальной участок ее ствола до пупка облитерируется и превращается в lig. umbilicale mediale.

2. Rami ureterici - к мочеточнику (могут отходить от a. umbilicalis).

3. АА. VESICATES SUPERIOR ET INFERIOR; верхняя пузырная артерия начинается от необлитерированной части a. umbilicalis и разветвляется в верхней части мочевого пузыря; нижняя пузырная артерия начинается от a. iliacae internae и снабжает мочеточник и дно мочевого пузыря, а также дает ветви к влагалищу (у женщин), предстательной железе и семенным пузырькам (у мужчин).

4. A. DUCTUS DEFERENTIS, артерия семявыносящего протока у мужчин, идет к ductus deferens и в сопровождении его простирается до testis, к которому также отдает ветви.

5. A. UTERINA, МАТОЧНАЯ АРТЕРИЯ (у женщин), отходит или от ствола a. iliacae internae, или от начальной части a. umbilicalis, направляется в медиальную сторону, пересекает мочеточник и, достигнув между двумя листками lig. latum uteri боковой стороны шейки матки, дает ветвь вниз - a. vaginalis (может отходить от a. iliaca interna непосредственно) к стенкам влагалища, сама же поворачивает кверху, вдоль линии прикрепления к матке широкой связки. Дает веточки к маточной трубе - ramus tubdrius и к яичнику - ramus ovdricus; a. uterina после родов становится резко извитой.

6. A. RECTALIS MEDIA, средняя артерия прямой кишки, отходит или от a. iliaca interna или от a. vesicalis inferior, разветвляется в стенках прямой кишки, анастомозируя с аа. rectales superior et inferior, дает также ветви мочеточнику и к мочевому пузырю, предстательной железе, семенным пузырькам, у женщин к влагалищу.

7. A. PUDENDA INTERNA, внутренняя срамная артерия, в тазу дает только небольшие веточки к ближайшим мышцам и корешкам plexus sacralis, главным же образом снабжает кровью органы, расположенные ниже diaphragma pelvis, и область промежности. Выходит из таза через foramen infrapiriforme и затем, обогнув заднюю сторону spina ischiadica, вновь входит в таз через малое седалищное отверстие и попадает таким образом в fossa ischiorectalis. Здесь она распадается на ветви, снабжающие нижний отдел rectum, в области заднего прохода (a. rectalis inferior), мочеиспускательный канал, мышцы промежности и влагалище (у женщин), куперовы железы (у мужчин), наружные половые органы (a. dorsdlis penis s. clitoridis, a. profunda penis s. clitoridis).