91A. Léčba a dispensarizace pacienta se systémovou hypertenzí

Nefarmakologická léčba :restrikce příjmu NaCl,nizkocholesterolová dieta,redukce hmotnosti (obézní pacienti),aerobní cvičení,abstinence kouření,sniž nadměrné spotřeby alkoholu pod 30 g/den u mužu,15g/den-u žen.

Farmakologická léčba(Léčba je dlouhodobá – často celoživotní (tolerabilita!)Její cil-Zabránit orgánovému poškození a snížit morbiditu a mortalitu.Preference léčiv s pomalým nástupem a delším trváním účinku):

Diuretika-Thiazidy (hydrochlorthiazid,chlortalidon,amilorid,spironolacton(NU-gynekomastie),indapamid,kličkový-furosemid(městnavé srdeční selhání či renální selhání).Preferovány u:starších pacientů,izolované systolické hypertenze.Kontraindikace:Dna, gravidita, DM a metabolický syndrom)

β-blokátory(kardioselektivní bez ISA-Atenolol,betaxolol,bisoprolol,metoprolol.S ISA-carvedilol(A,B),bisopralol.Kardioprotekční učínek.Negativně inotropní(kontraktilita) a chronotropní(frekvence)účinek -↓MSV,Snížená sekrece reninu – inhibice RAAS,Centrální účinky – snížený tonus sympatiku.Preferovány u komorbidit:Angina pectoris, IM, chronické SS, glaukom.Kontraindikace:AV-blokáda vyššího stupně, astma/CHOPN(bronchokonstrikce),ICHDK(periferní vazokonstrikce),insulin dependentní DM, metabolický sy. )

ACE-i(blokují tvorbu presoricky působícího angiotensinu II a zpomalují odbourávání bradykininu(suchy kašel) – sniž.PCR,kardioprotektivní,renoprotektivní,remodelujicí účinek.Captopril(u hypert.kryze ambulantně),enalapril,ramipril(kratko-dlouhodobý)… Nejlépe kombinace s diuretiky a BKK, méně s B-blokátory, ale ta je vhodná po AIM. Přednostně u chronického srdečního selhání, po AIM, u diabetické nefropatie snižuje proteinurii, u hypertrofie LK, u DM a hyperlipoproteinémie. NÚ: hypotenze, suchý kašel. KI: těhotenství, angioedém, bilaterální stenóza renálních tepen)

Blokátory angiotensinových(AT1)-receptorů-sartany-losartan, valsartan(pokud nejsou ACEi tolerovaný).Neni kašel.

BKK:pokles PCR-systémová vazodilatace. KI: AV blok 2. a 3.,SS

I.generace: verapamil(bradikardie,zacpy),diltiezem,nifedipin–u hyperlipoporteinémie a DM,astma,CHOPN,hypertrofie LK,ICHDK

II. generace: amlodipin,nimodipin,isradipin – dyhydropiridiny; cévní selektivita, dlouhodobý účinek, pokles CMP

6. A- blokátory: -centrální: methyldopa, clonidin, guanfacin:sedatviní účinek, po přerušení clonidinem riziko hypertenzní krize. Vhodné u psychické tenze, DM, hyperlipidémie.(snižují LDL,zvyš.HDL)-periferní: prazosin,doxazosin-syndrom první dávky s ortostatickou hypotenzí, proto první dávka na noc a v kombinaci, mají tachykardizující účinek (po kombinaci s B-blokátory)

Nevhodné kombinace:-blokátor + BKK bradykardizující (verapamil, diltiazem),A a B-blokátory(tachykardizujicí)

Hypertenzní krize: akutní život ohrožující stav, JIP. Urgentní (bez orgánových změn),Emergentní (se symptomy závažného orgánového poškození).Antihypertenziva podáváme parenterálně, rychle snížíme DTK na 110 a pak pomalu normalizujeme a pokračujeme perorálními antihypertenzivy.Hlavně nitroprusid, u tachykadie přidáme B-blokátory, nitroglycerin u ICHS,captopril (po), furosemid .

Těhotenství:NE! Diuretika.Vhodné methyldopa,atenolol,metoprolol,BKK,dihydralazin,labetalol.Eklampsie-hospitalizace,i.v.dihydralazin,labetalol,magnezium sulfat

Terapie: léčíme všechny hypertoniky. Snaha docílit pod 140/90, u mladších a diabetiků pod 130/90 přeedevším jako prevence komplikací.

• nefarmakologické ovlivnění: redukce hmotnosti, redukce přívodu soli, snížení konzumace alkoholu, omezit kouření a stres, tělesná aktivita, strava. Takto léčíme nemocné s 1. stupněm hypertenze, léky nasadíme, pokud se tlak nenormalizuje do 2 měsíců, je orgánové poškození nebo mají vysoké KVS riziko dle SCORE.

• farmakologikcá: neprodleně u všech nad 180/110 a u těch, co nedosáhli nefarmakologicky snížení pod 140/90 u nižších tlaků. Podle celkové výše tlaku, reakce na léčbu, celkového rizika a přidružených onemocnění volíme léky a monoterapie, dvojkombinace, či trojkombinace. Ihned také u manifestace orgánového poškození, DM a SCORE nad 5%.

• diuretika: základní lék, zejména pro starší, u retence Na a vody, městnání; nejlépe thiazidy (hydrochlorthiazid), dobře snášená. Depleci kalia řešíme dietou či kombinaci s diuretika kalium šetřící – amilorid, spironolacton. Furosemid jen u renální insuficience, hypertenzní krize, akutní LK selhání. Nová diuretika metipamid, indapamid i u DM či hyperlipidémie (diuretika mohou urychlit diabetes).

KI: thiazidy u dny, sprinolacton u hyperkalémie a ledvinného selhání

• -blokátory: nejužívanější, mají kardioprotektivní vliv. První volba u ICHS, AP, po AIM, maldé osoby a hyperkinetický oběh. U starších do kombinace s diuretiky, pokud nejsou diuretika dostatečně účinná. KI: astma, AV blok 2. a 3. stupně, sick sinus syndrom, labilní DM 1. typu. NÚ: bronchokonstrikce, zhoršení AV vedení, potence, snížení HDL, zastření známek hypogylkémie

  • neselektivní: metipranolol

  • kardioselektivní: betaxolol – menší dopad na metabolismus, vhodné u DM a hyperlipidémie

  • neselektivní s ISA: pindolol – ISA – částečná agonistická aktivita, vhodné u starších osob s bradykardií, při levostranném selhávání

  • kardioselektivní s ISA: acebutol – pro bradykardie a selhávání u DM a hyperlipidémie

  • kombinované  a : carvediol – mají i vazodilatační účinek

• BKK: snižují tlak systémovou vazodilatací, nevyvolávají ortostázu, neovlivňují negativně metabolismus, není bronchokonstrikce. NÚ: zpomalení SA a AV vedení, negativně inotropní účinek, bradykardie, KI: AV blok 2. a 3.

  • I. generace: verapamil, diltiezem – u hyperlipoporteinémie a DM, astma

  • II. generace: isradipin – dyhydropiridiny; cévní selektivita, dlouhodobý účinek, používá se u hze s cerebrovaskulárními komplikacemi

• ACEi: blokují tvorbu presoricky působícího angiotensinu II a zpomalují odbourávání bradykininu -  PVR, kardioprotektivní účinek na remodelaci. Captopril, enalapril… Njelépe kobinace s diuretiky a BKK, méně s -blokátory, ale ta je vhodná po AIM. Přednostně u chronického srdečního selhání, po AIM, u diabetické nefropati e  proteinurii, u hypertrofie LK, u DM a hyperlipoproteinémie. NÚ: hypotenze, suchý kašel. KI: těhotenství, angioedém, bilaterální stenóza renálních tepen

• blokátory AT1: podávají se, pokud nejsou ACEi tolerovány. Dobré por DM, hypertrofie LK. Losartan, valsartan.

•  - blokátory: neovlivňují glukózu, zvyšují HDL; jen do kombinace; KI: ortostáza, těhotenství (kromě methyldopy)

  • centrální: methyldopa, clonidin, guanfacin; sedatviní účinek, po přerušení klonidinem riziko hypertenzní krize. Vhodené u psychické tenze, DM, hyperlipidémie.

  • periferní: prazosin; syndrom první dávky s ortostatickou hypotenzí, proto první dávka na noc a v kombinaci, mají tachykardizující účinek (do kombinace s -blokátory)