3. po otravě těžkými kovy: ATN – olovo, kadmium, rtuť, uran, arsen

4. při metabolických poruchách: hyperurikémie (tvorba krystalů v tubulech, interstitu, vývodech, krystaly vyvolávají zánět, allopurinol); hyperoxalurie (primární, Corhn, celiakie, ethylengylkol), hyperkalcémie (nefrokalcinóza, nefrolithiáza, je dehydratace, pokles koncentrační schopnosti ledvin, snížená resorpce Na, K, Mg, někdy RTA či metabolická alkalóza), kaliopenická nefropatie (

5. hypertenzní nefroskleróza: postižení arteriol, vede k ischémii, poškození glomerulů, tubulární atrofii a interstitiální skleróze

6. Postradiační

7. myelomová ledviny: toxicky působí Bence-Jonesova bílkovina, tvoří se tubulární válce, zánět s tubulární atrofií a interstitální fibrózou

8. postižení interstita u autoimunitních chorob: vedle postižení glomerulů i interstitium

88A. Nádory podjaterní krajiny

Patří sem nádory žlučníku, slinivky, duodena, žlučovodů – vždy adenokarcinomy. Nejčastějším příznakem je obstrukční icterus (acholie, cholurie, pruritus), dále dyspepsie, zvracení, porucha pasáže.

Karcinom žlučových cest: nejčastěji adenokarcinomy, intra či extrahepatických žlučovodů.

Predispozice: infekce motolicemi, primární sklerotizující cholangoitida, kongenitální dilatace žlučoých cest (Caroliho sy).

3 druhy růstu – infiltrativní, polypoidní, sklerotizující. Klatskinův tumor je v oblasti bifurkace hepatiku, prorůstá do jater.

Klinický obraz: bezbolestný (zpočátku) obstrukční ikterus, nechutenství, hubnutí, komplikací obstrukce – hnisavá cholangoitida, průjmy a steatorea, deficit vitamínů ADEK. Fyzikální nález – zvětšená játra, zvětšený nebolestivý žlučník (Courvoisierův příznak)

Diagnostika: ERCP či PTC, cytologie, endosonografie, laboratorně  ALP, GMT, přímý bilirubin, cholesterol

Terapie: nejlépe resekce, odpověď na chemoterapii je malá, paliativně stenty, biliodigestivní anastomózy, extrahepatální drenáž, 5 leté přežití 10%.

Karcinom Vaterovy papily: ampulom, ze sliznice choledochu, pankreatického vývodu či ampuly. Zpočátku intermitentní icterus, cholestáza, ataky pankreatitidy, cholangoitidy možné, příznaky duodenální obstrukce, může dojít k trombóze porty, při exulceraci a krvácení anemizace. Diagnostika – ERCP s biopsií, endosonografie, CT. Terapií je Whippleova operace – duodenopankreatotomie s rekonstrukcí žlučových cest, odstranění uzlin, vysoká resekabilita.

Karcinom žlučníku:

Epidemiologie: častěji ženy nad 70 let

Predispozice: choledocholithiáza (nad 3 cm) a porcelánový žlučník jsou prekanceróza

Tendence k rychlé progresi, prorůstání a metastázám do jater. Nejčastěji adenokarcinom, roste nejčatěji infiltrativně (jako difúzní ztluštění stěny), vzácně stopkatý či nodulární.

Klinický obraz: bolestivost v pravém podžebří, obstrukční ikterus při progresi do žlučovodů. Nechutenství, zvracení, hubnutí, kachexie. Pokročilé – hmatná rezistence, hepatomegalie.

Diagnostika: laboratorně – cholestáza až obstrukční icterus. UZ, CT, ERCP, endosonografie žlučových cest

Terapie: přichází se na něj pozdě  málokdy rozšířená cholecystektomie (s lůžkem, uzlinami) s následnou chemoterapií arteriální portem, někdy i resekce jater. Paliativně endoskopická biliární drenáž. 5 leté přežití 3%.

Karcinom slinivky

90% tvoří adenokarcinom (duktální, z vývodů), 10% cystadenokarcinom (mucinózní), hormonálně aktivní nádory, sarkomy a lymfomy

2/3 v hlavě, ¼ v těle

Incidence 10-12/100 000

Rizikové faktory: muž, kuřák, chronická pankreatitida, Lynchův syndrom II, diabetes

Etiologie

K-ras v 83%, dále c-erb-B2, p53 a p16

Klinické projevy

Časná stádia asymptomatická

Bolest, krutá a nepříjemná, i noční buzení, způsobená prorůstáním do retroperitonea, úlevová poloha je na kolenou, skrčmo; u hlavy dříve, u kaudy později; většinou před vznikem ikteru

Ikterus díky obstrukci choledochu častý u tumorů hlavy časný

Hubnutí díky malabsorbci

Další: porucha glukózové tolerance (díky IAPP), deprese, emoční labilita, zácpa, zvracení, slabost, tromboflebitidy

Trombóza lienální žíly může vyvolat levostrannou portální hypertenzi, splenomegalii

Diagnostika

Příznaky – bolest, ikterus, palpace mas

UZ, CT (odhalí invazi po kontrastu, metastázy)

ERCP (cytologie z ductu, řešení obstrukce žlučových cest)

Histologie – aspirace pod kontrolou UZ či CT nebo endosonografie

Endosonografie – největší citlivost pro zjištění ložisek, invaze a lymfadenopatie; cílená aspirace ložisek a uzlin, staging

Laboratorní markery – CA 19-9, CA 50, DUPAN-2, senzitivita 50-70%

Terapie

Resekce a chemoterapie – jen 10% je resekabilních s 5letým přežíváním 10%!!!

Obecně prognóza infaustní, 5leté přežití pod 1%

Paliativní zákroky: řešení obstrukce žlučových cest a duodena, snížení bolesti (anodyna, opiáty, lýza plexus celiacus, paliativní chemoterapie (gemcitabin s oxaliplatinou), substituční léčba pankreatickými enzymy

Courvoisierův příznak – nebolestivý hmatný žlučník při ikteru u karcinomu slinivky

Karcinom duodena: adenokarcinomy blízko papily, velmi vzácné. Nauzea, zvracení, icterus, poruchy průchodnosti duodena, hubnutí, krvácení. Endoskope, histologie. Whippleova operace či paliativně gastroenteroanastomóza.