85A. Akutní tepenné uzávěry končetinových tepen

Akutní ischémie končetiny

Náhlý uzávěr při trombóze (při pokročilé ats, přispívá hypovolémie, hyperviskozita, hyperkoagulační stav), embolizaci (FiS, chlopenní vady, po infarktu, ats pláty, aneurysma) či poranění (fraktury, iatrogenně). Při náhlém stavu těžká ischémie, nejsou kolaterály.

Klinický obraz: prudká bolest, svěšení nepřináší úlevu, ztráta citlivosti, bledá až cyanotická, studená, svalová slabost až paralýza, vymizení pulzací. Potvrdí Doppler, kotníkové tlaky téměř 0.

Terapie: analgetika, heparin (zabrání rozšiřování trombu), revaskularizace – embolektomie pomocí Fogatryho katetru, perkutánní aspirační trombektomie, trombolýza.

Akutní tepenné uzávěry patří mezi náhlé příhody a na rychlosti jejich ošetření závisí nejen zachování končetiny,ale často i života(šokové stavy,sekundární sepse).Akutní tepenný uzávěr periferní tepny je závažné onemocnění,způsobené nejčastěji embolem nebo tepennou trombozou a vedoucí k nápadné subjektivní a objektivní symptomatologii z ischemie postižené části dolní končetiny.

Embolie do periferní tepny vznikají z uvolněného trombu v 80é-90%akutních uzávěrů tepen, a to ze srdce.

Jejich pramenem je trombus v levé síni při mitrální vadě(70-75%),nástěnný trombus v levé komoře při srdečním infarktu(l0-l2%),

tromboulcerozní endokarditidy(2-4%),nástěnný trombus v chronickém srdečním aneuryzmatu,aneuryzmatu aorty(l-2%),nebo tromby vznikající na umělých chlopních.

Příčinou jejich uvolnění je mohutnější kontrakce nebo změna srdečního rytmu. Pramenem vmetku může být i aterosklerotický plát v aortě.Méně často jde o paradoxní embolii,kde trombus přejde ze žilního do tepenného řečiště skrze foramen ovale díky zvýšenému tlaku v pravém srdci při současné embolii do plic.V řadě případů původ embolie nezjistíme.

Uvolněná část trombu nebo ateromových mas uvázne v tepenném řečišti v místě větvení nebo ohnutí tepny nebo v místě patologické stenozy.

Akutní tepenná tromboza. Její vznik předpokládá prakticky vždy patologickou změnu tepenné stěny.

Nejčastěji je to aterosklerotický stenozující proces a k akutní tromboze dochází na jeho podkladě při zpomalení krevního proud.

Jen asi l% akutních uzávěrů tepen představuje disekující aneuryzma a traumatické postižení tepny.V okamžiku embolizace dochází k reflexní vasokonstrikci,která postihuje celou tepennou oblast periferního řečiště.Embolus je brzy přichycen ke stěně tepny reaktivním zánětem,nad ním a pod ním narůstá stagnační tromboza.Ischemická zona končetiny voskově zbledne,žíly se vyprázdní a kožní teplota na periferii rychle klesá.Zanedlouho se vytvoří puchýře a otlaky kůže v místech,kde končetina spočívá na podložce.Z těchto kožních defektů vzniká gangrena.

1.Klinický obraz onemocnění.

Pacienti s embolií pociťují náhle krutou bolest,končetina je studená,zpočátku bledá,později mramorovaná.

Dostavuje se pareza až plegie,anestezie(z důvodu ischemie nervových kmenů).

Žíly na postižené končetině jsou kolabované. Rekapilarizační čas je značně prodloužen

Při vyšetřování periferní cirkulace na postižené končetině zjistíme,že tep distálně od místa tepenného uzávěru chybí.

Pulz hmatáme na a. femoralis comm.v třísle,a. poplitea v podkolenní jamce,a.tibialis posterior za vnitřním kotníkem a a. dorsalis pedis na dorzu chodidla.Končetinu postiženou embolií nebo akutní trombozou je třeba porovnat s druhostrannou končetinou.

Klinický obraz je určen především místem embolického uzávěru a rozsahem reflektorické vasokonstrikce.

Velké vmetky se zachytí v bifurkaci aorty(sedlový embolus).

Známky tepenného uzávěru jsou pak na obou končetinách.Projevují se prudkou bolestí,lokalizovanou do obou končetin a často i podbřišku.Porucha čití,hybnosti a bledost končetin zasahuje až do horních třetin stehen.Tyto změny mohou dosahovat k tříselným vazům a ojediněle až k pupku.Někdy přistoupí peritoneální dráždění,zvracení,jindy anurie(při vzestupné tromboze aorty).Celkový stav pacienta je výrazně alterován vzhledem k rozsahu ischemie a metabolickým změnám.

Embolie pánevních tepen postihuje větvení společné pánevní tepny a projevuje se krutou bolestí postižené končetiny.

Porucha čití i barevné změny začínají od dolní poloviny stehna distálně. Zůstává zachována hybnost kyčelního kloubu a zpočátku také alespoň částečně i kolenního kloubu. Později se ochrnutí rozšíří i na kolenní kloub a souhlasí s rozsahem barevných změn. Celkový stav nebývá zpočátku příliš alterován.

Embolie společné stehenní tepny se projeví prudkou bolestí postižené končetiny od dolní části stehna distálně. Porucha čití a barevné změny zasahují od horní třetiny bérce distálně. Porucha hybnosti postihuje hlezenný kloub a akrální část končetiny. Vzhledem k dobrým možnostem kolaterálního oběhu příznaky ischemie pomalu ustoupí,jakmile pomine reflexní vasokostrikce a otevřou se cesty kolaterální cirkulace. Je nutno však počítat s individuálními rozdíly(arteriosklerotické změny,periferní propagace trombu). Celkový stav nebývá výrazněji alterován.

Embolie podkolenní tepny vyřadí z oběhu celý bérec a nohu. Projevuje se náhlou bolestí od dolní poloviny bérce distálně, je stálá a neustupuje. Poruchy čití a hybnosti jsou od úrovně hlezenného kloubu distálně a rovněž tak barevné změny. Má obvykle malé vyhlídky na úpravu bočnými cestami,protože jeho nejčastější lokalizace je větvení tepny ve vlastní bércové řečiště. Jsou uzavřeny všechny tři bércové tepny. Proto představuje embolie podkolenní tepny závaznější ohrožení končetiny než embolie stehenní tepny. Bez včasné léčby je sněť nohy neodvratná. Celkový stav není ovlivněn.

Klinické projevy akutní trombozy tepny se prakticky neliší od projevů tepenné embolie(mají subakutní průběh, jeví se jako akutní zhoršení již existujících obtíží klaudikačních,bolest je mírná až střední, vzhled končetiny nemusí jevit známky akutní ischemie), takže trombozu musíme odlišit spíše podle základní choroby,než podle příznaků tepenného uzávěru. Tyto vznikají nejčastěji na půdě těžké aterosklerozy, daleko řidčeji při chorobě Winiwarterově-Buergerově,mykotických arteriitídách nebo nodozní periarteriitidě.Tepenné trombozy nejsou příliš vzácné ani po zevních traumatech.