69A.Neuroendokrinní nádory git (vč. Pankreatu)

Inzulinom

Nejčastější hormonálně aktivní nádor pankreatu (B-buňky) a GIT. V pankreatu z 90% a z 90% benigní. Incidence 1:100 000. I součástí MEN I.

Funkce: hypoglykemizujcí hormon, regulace metabolismu

Příznaky: neuroglykemické příznaky z hypoglykémiezmatenost, nesoustředěnost, poruchy chování a myšlení (jako opilý), somnolence až kóma, rozmazané vidění, pocení, třes, tachykardie (autonomní sympatická hyperreaktivita), nauzea, hlad (vagus), tloustnutí (hyperinzulinémie)

Laboratoř: hypoglykémie, hyperinzulinémie

Diagnostika: laboratoř, CT a UZ většinou nestačí, endosnografie, angiografie (DSA); hladový test – nepřiměřeně zvýšená hladina inzulinu, C-peptidu a proinzulinu při hladovění

Terapie: chirurgická, diabetická dieta, u 1/3 zabere diazoxid (k odstranění hypogylkémie)

Gastrinom

Zollinger-Elisonův nádor. Druhý nejčastější, z G- buněk pankreatu. 10% extrapankreaticky v duodenu. 60% maligní. I součástí MENI.

Funkce: stimulace žaludeční sekrece, inzulinu, glukagonu a kalcitoninu.

Příznaky: peptické vředy, refrakterní na léčbu s komplikcemi, průjmy a steatoreou. Vředy mnohočetné, i v duodenu a ektopicky.

Laboratoř: hypersekrece HCl (nad 15 mmol/hod. – bazální výdej), hypergastrinémie.

Diagnostika: laboratoř, nález, kalciový test, sekretinový test

Terapie: chirurgická, inhibitory protonové pumpy (omeprazol).

VIPom

WDHA syndrom – watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria, tzv. pankreatická cholera či Wernerův-Morisonův syndrom. Typicky v pankreatu.

Funkce: stimulace sekrece vody a iontů střevem, tlumení sekrece HCl

Příznaky: vodnaté průjmy; rizika z hypokalémie, selhání ledviny avznik šoku

Laboratoř: hypokalémie, metabolická acidóza, hyperkalcémie, hyperglykémie, zvýšený VIP

Diagnostika: dle příznaků, CT či octreotidová scintigrafie (vazba značeného analogu somatostatinu na receptroy endokrinně aktivních nádorů GIT)

Terapie: chirurgická, k stabilizaci analog somatostatinu octreotid.

Glukagonom

Velmi vzácný, často maligní a metastazující. Často součást MENI. V pankreatu (A-buňky)

Funkce: hyperglykemizující hormon, tlumení motility horní části GIT

Příznaky: kožní změny (nekrolytický migrující erytém), hubnutí, anémie

Laboratoř: hyperglykémie nalačno, hypocholesterolémie, ketonémie, hyperglukagonémie,  hodnoty AMK v krvi, hypoinzulinémie

Diagnostika: dle laboratoře

Terapie: chirurgická, analoga somatostatinu

Somatostatinom

Z D-buněk pankreatu. Většinou maligní a metastazuje.

Funkce: inhibice sekrece hormonů GIT a sekrece exokrinního pankreatu

Příznaky: průjmy, dyspepsie, hubnutí, cholelithiáza, anémie, bolesti břicha

Laboratoř: hypergylkémie, hypochlorhydrie, steatorea, hypersomatostatinémie

Diagnostika: laboratoř

Terapie: chirurgická

Karcinoid

Nádor z enterochromafinních buněk GIT (nejčastěji ilum, ale i appendix, žaludku, tlusté střevo), i extraintestinálně – ovarium, štítná žláza, bronchy, pankreas. Metastazuje do jater, pak se projeví jeho serotoninová sekrece – nemetabolizuje se v játrech, jde rovnou do žilního oběhu těla.

Příznaky: flush (zarudnutí), průjmy, tachykardie, hypotenze, bronchospasmy, dlouhodobě fibróza endokardu a nedomykavost trikuspidální chlopně; v GIT – bolesti břicha, obstrukce (zácpa), bronchy – kašel, hemoptýza; karcinoidová krize (po stresové události) – vystupňované příznaky, těžká hypotenze, bronchospasmus, dušnost, pak vystřídaná hypertenzní krizí.

Laboratoř: v moči  vylučování kyseliny 5-hydroxyindoloctové a 5-hydroxytryptofanu.

Diagnostika: příznaky, laboratoř

Terapie: chirurgická, paliativní resekce metastáz, symtpomatická – antidiaroika, antihistaminika, glukokortikoidy; analoga somatostatinu

1. Karcinoid

Nádor z enterochromafinních buněk GIT (nejčastěji ilum, ale i appendix, žaludku, tlusté střevo), i extraintestinálně – ovarium, štítná žláza, bronchy, pankreas. Metastazuje do jater, pak se projeví jeho serotoninová sekrece – nemetabolizuje se v játrech, jde rovnou do žilního oběhu těla.

Příznaky: flush (zarudnutí), průjmy, tachykardie, hypotenze, bronchospasmy, dlouhodobě fibróza endokardu a nedomykavost trikuspidální chlopně; v GIT – bolesti břicha, obstrukce (zácpa), bronchy – kašel, hemoptýza; karcinoidová krize (po stresové události) – vystupňované příznaky, těžká hypotenze, bronchospasmus, dušnost, pak vystřídaná hypertenzní krizí.

Laboratoř: v moči zvyš. vylučování kyseliny 5-hydroxyindoloctové a 5-hydroxytryptofanu.(metabolity serotoninu,bradikininu)

Terapie: chirurgická, paliativní resekce metastáz, symtpomatická – antidiaroika, antihistaminika, glukokortikoidy; analoga somatostatinu

2. Gastrinom (Zollinger-Elisonův nádor)

Vychází z G buněk, secernuje gastrin, vyvolávající recidivující vředovou chorobu žaludku a duodena se sklonem k penetraci vředů do okolí. Často jsou přítomny průjmy. K průkazu slouží vyšetření gastrinu (technicky náročné, vyžaduje specializovanou laboratoř). V lokalizaci se kromě běžných rtg vyšetření uplatňuje scintigrafie pomocí derivátů somatostatinu značeného indiem 111 In (octreoscan).Léčba je chirurgická. K přípravě k výkonu se používá derivátů somatostatinu a blokátorů protonové pumpy.

3.Vipom (nádor produkující VIP –vazoaktivní intestinální peptid) -pankreatická cholera či Wernerův-Morisonův syndrom.

Vychází z písmenem neoznačených buněk neuroendokrinního systému, je lokalizován převážně v zažívacím systému. Projevuje se těžkými průjmy s následnou dehydratací, hypokalemií a hyperkalcemií. Postupně se rozvíjí sekundární hyperaldosteronizmus.Často bývá achlorhydrie a poruchy glukózové tolerance. Může se vyskytovat flush. V lokalizaci se osvědčuje octreoscan(octreotidová scintigrafie (vazba značeného analogu somatostatinu na receptroy endokrinně aktivních nádorů GIT).Léčba je chirurgická,v přípravě k výkonu se používá obvykle nedepotní octreotid v infuzi. Nověji se zkouší podávání protilátek proti VIP.

3. Inzulinom

Na rozdíl od ostatních NET bývá obvykle benigní.Je lokalizovaný v pankreatu, secernuje inzulin, proinzulin a C peptid. Projevuje se hypoglykemií nalačno(glykemie nižší než 2,5 mmol/l) při normální nebo zvýšené hladině inzulinu.V lokalizační diagnóze je méně spolehlivý octreoscan, kromě běžných lokalizačních metod se cení peroperační sonografické vyšetření pankreatu speciální sondou. Léčba je chirurgická, lokalizace v pankreatu je někdy obtížná, takže je občas nutno provést totální pankreatektomii. Jako příprava k operaci nebo u neoperabilních metastatických forem se zkouší kromě pravidelného zvýšeného přívodu glukózy podávání derivátů somatostatinu, streptozotocinu,někdy jsou účinné i glukokortikoidy.

4.Glukagonom

Vychází z A buněk Langerhansových ostrůvků.Má nízký biologický stupeň malignity, metastazuje do jater. Klinicky vyvolává diabetes (obvykle noninzulin-dependentní), pokles hmotnosti (glukagon je stresový katabolický hormon) a charakteristické kožní změny – migrující nekrolytický exantém (erytém).

K průkazu slouží stanovení glukagonu, k lokalizaci lze kromě běžných metod použít ostreoscanu.Kauzální léčba je chirurgická, paliativně se osvědčují analoga somatostatinu.

5.Somatostatinom

Vychází z D buněk, které jsou v organizmu ubikviterní,takže může být lokalizován kdekoli, obvykle ale v zažívacím traktu. Vyvolává diabetes 2. typu,steatoreu a choroby žlučových cest (zejména tvorbu konkrementů). Léčba je chirurgická.

6.Ostatní hormonálně aktivní NET .

Buňky neuroendokrinního systému jsou častou příčinou tzv. paraneoplastické sekrece. Vyvolávají paraneoplastický hyperkortikalizmus – Cushingův syndrom, syndrom otravy vodou (z nepřiměřené sekrece adiuretinu), paraneoplastickou hyperkalcemii (ze zvýšené sekrece látek příbuzných parathormonu) a vzácně celou řadu dalších endokrinních syndromů. K průkazu slouží stanovení příslušných hormonů, k lokalizaci lze použít také octreoscan.