Inkontinence

Inkontinence stolice bývá projevem pokročilé demence a v této situaci je řešen aktivním ošetřovatelským přístupem ve smyslu pravidelného vysazování na stolici, ošetřovatelskými pomůckami a péčí o konečník v prevenci macerace okolí análního otvoru. V diferenciální diagnostice je třeba odlišit přechodnou inkontinenci při průjmech rozličné etiologie a inkontinenci stolice po chirurgických operacích na konečníku, análním otvoru, prostatě a oblasti malé pánve vůbec. Většinou jde o přechodnou záležitost a vhodnou rehabilitací se funkce sfinkterů obnoví. Poléková inkontinence může vzniknout při terapii myorelaxačními léky. Banální příčinou může být i chronická zácpa s plnou ampulou stolice, která samovolně odchází a po důkladném vyprázdnění obtíže ustanou. Při vyšetření většinou vystačíme s vyšetřením per rektum, v indikovaných případech lze provést anální manometrii.

Inkontinence moči je poměrně častou poruchou ve stáří. Výskyt se udává asi u 7 % mužů a 12% žen starších 65 let. Ztráta schopnosti volního močení má značný psychologický a sociální dopad a může vážně zhoršit kvalitu života nemocného. Diagnostice a terapii močové inkontinence je třeba věnovat zvýšenou pozornost.

I. Přechodnou inkontinenci

charakterizuje odstranitelná příčina, jestliže však není včas zahájena účinná léčba, může se inkontinence stát dlouhodobým problémem. Hlavní příčiny přechodné inkontinence jsou:

1. Delirium - zastřené vědomí zastírá pocit nucení na moč a při současné desorientaci nemocný není schopen nalézt toiletu. S odezněním deliria odezní i inkontinence. Zavedení močového katétru pečlivě zvažujeme vzhledem k možnosti zavlečení infekce, traumatizaci uretry a zhoršení neklidu nemocného.

2. Močová infekce - symptomatická s dysurickými obtížemi přispívá k močové inkontinenci.

3. Atrofická vaginitida a uretritida - vede ke vzniku teleangiektázií, slizničních erozí petechií a erytému sliznice. Dobře reaguje na krátkodobou terapii estrogeny, které jsou podávány celkově (0,3 - 0,6 mg konjugovaného estrogenu p.o.) nebo méně pohodlně lokálně v podobě masti nebo gelu.

4. Léky - jde nejčastěji o problém urgentní mikce po silných diureticích, retence moči po anticholinergních lécích (antihistaminika, antidepresiva, neuroleptika), močové retence a imobility po opiátech, sedativech, hypnoticích, močové retence po blokátorech kalciového kanálu.

5. Psychologické faktory, zejména deprese a psychózy

6. Polyurie - např. při léčbě městnavé srdeční slabosti, hyperglykémii, kdy nemocný často nestačí dojít na toiletu.

7. Omezená pohyblivost - aktivním přístupem ošetřujícího personálu s použitím pokojového WC křesla nebo urinalu u ležících pacientů se zlepší kontinence i bez podstatného zlepšení imobility.

8. Zácpa - vyprázdněním nahromaděné stolice v rektu se může zlepšit močová inkontinence.

II. Trvalou inkontinenci

charakterizuje hlubší příčina, po které pátráme po vyloučení faktorů přechodné inkontinance. Přesnou diagnostiku umožňuje odborné urologické vyšetření s provedením urodynamiky.

1. Hyperaktivní detruzor - neinhibované kontrakce močového měchýře způsobují únik moči s pocitem urgentní mikce. Jde o nejčastější příčinu trvalé inkontinence. Hyperreaktivitu detruzoru může dále vyvolávat přítomnost kamenů nebo tumoru v močovém měchýři.

V terapii se uplatňují režimová opatření - aktivní mikce po 1 - 2 hodinách, po dosažení kontinence interval prodlužovat. Medikamentózně se nejvíce používá oxybutinin, méně pak imipramin, doxepin a blokátory kalciového kanálu.

2. Stresová inkontinence je častá u žen. Charakterizuje ji okamžitý únik moči při provádění stresových manévrů. Inkontinence je hlavně během dne. Testování provádíme vstoje, kdy při naplněném měchýři a volním uvolnění svalového dna pánevního vyzveme nemocnou, aby zakašlala. V positivním případě ihned odchází moč. Současně je třeba vyloučit močovou retenci ultrazvukovým vyšetřením rezidua moči v močovém měchýři po aktivní mikci. V terapii má hlavní význam chirurgická léčba. Dále se může uplatnit svalová gymnastika pánevního dna, medikamentózně lze podávat alfa-adrenergní agonisty (fenylpropanolamin) u žen s kombinací estrogenů, případně zavedení pesaru nebo vaginálních tampónů u vaginální stenózy.

3. Obstrukce uretry je častá u mužů. Nejčastější příčinou je hyperplazie prostaty nebo striktura uretry. Projevuje se spíše jako odkapávání moči po vymočení, jako urgentní inkontinence z hyperaktivity detruzoru, nebo jako inkontinence z přeplnění močového měchýře. Terapie je opět především chirurgická. V případech, kdy chirurgické řešení nelze provést je ponecháván permanentní močový katétr, lze vyzkoušet i efekt alfa-adrenergních agonistů (prazosin).

4. Hypoaktivita detruzoru je nejméně častou příčinou inkontinence. Může jít o idiopatickou poruchu či sekundární poruchu při dysfunkci sakrálního plexu. Projevuje se jako častější močení, nykturie a časté unikání malých množství moči. Reziduum moči v močovém měchýři po mikci obvykle přesahuje 450 ml. V léčbě pomáhají režimová opatření - močit dvakrát za sebou, manuální zvýšení suprapubického tlaku při mikci. Dále zavedení permanentního močového katétru.